■張大慶

生活醫(yī)學(xué)化和醫(yī)學(xué)社會(huì)化導(dǎo)致過度醫(yī)療

■張大慶

過度醫(yī)療與醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展存在某種關(guān)聯(lián)。如何看待與分析這種關(guān)聯(lián)，美國(guó)學(xué)者康納德（Peter Conrad）認(rèn)為可用“醫(yī)學(xué)化”的概念，即生活和社會(huì)問題的醫(yī)學(xué)化來解釋。“醫(yī)學(xué)化”概念是20世紀(jì)60年代末至70年代初形成的?？导{德指出“醫(yī)學(xué)化”指“把某些行為定義為醫(yī)學(xué)問題或疾病，并授權(quán)或許可醫(yī)療行業(yè)為之提供某種治療”。1992年康納德對(duì)這一概念進(jìn)行修改，他認(rèn)為把非醫(yī)學(xué)問題界定為醫(yī)學(xué)問題或者障礙并且加以治療，都屬于“醫(yī)學(xué)化”范疇。

“醫(yī)學(xué)化”特征主要包括：第一，把生命歷程自然變化和正常行為轉(zhuǎn)化為病態(tài)，例如生、老、性、死、不快樂，本來是自然生命過程，但將其變成一個(gè)疾病過程。生孩子不是病，但現(xiàn)在要住院、要開展一系列孕產(chǎn)檢查；衰老是生命自然過程，但抗衰老治療與保健已成為醫(yī)療領(lǐng)域一大產(chǎn)業(yè)。有人開發(fā)了自測(cè)評(píng)估項(xiàng)目，你可以在網(wǎng)上自測(cè)，發(fā)現(xiàn)哪幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，評(píng)估會(huì)建議你去詢問醫(yī)生，實(shí)際上這是商業(yè)廣告。有研究指出，現(xiàn)在80%“醫(yī)學(xué)科普”實(shí)際是軟廣告，這些所謂“科普”基本上是商業(yè)性的。第二，把個(gè)性問題和社交問題轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)問題，比如社交恐懼癥。第三，把疾病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為疾病，例如膽固醇、血壓等指標(biāo)隨著年齡增長(zhǎng)而變化，但是增長(zhǎng)的數(shù)值對(duì)于健康影響有多大，是否成為疾病并沒有確切界限，但很多人把它轉(zhuǎn)化成需要治療。第四，把個(gè)人能力拓展轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)技術(shù)的增強(qiáng)，通過藥物、外科、其他醫(yī)學(xué)干預(yù)增強(qiáng)心智、記憶力、軀體能力。奧運(yùn)會(huì)等體育賽事揭露出的服用興奮劑丑聞，便是被這種觀念誤導(dǎo)的結(jié)果，其后果是體育運(yùn)動(dòng)非但沒有增進(jìn)健康，反而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員許多傷病，甚至早夭。

導(dǎo)致生活醫(yī)學(xué)化或社會(huì)醫(yī)學(xué)化的原因，一是觀念變化。首先是保健觀念的變化，由原來的生產(chǎn)主義、社群主義變成消費(fèi)主義；其次是健康認(rèn)知，現(xiàn)在病人對(duì)軀體不適的容忍降低了。人類對(duì)疼痛的耐受力隨著社會(huì)發(fā)展和環(huán)境變化而下降。再次是保健管理，即什么內(nèi)容能夠納入醫(yī)療保險(xiǎn)影響著醫(yī)學(xué)化進(jìn)程。例如美國(guó)有保險(xiǎn)公司把減肥手術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為肥胖導(dǎo)致的疾病比實(shí)施減肥手術(shù)將花費(fèi)更多。最后是行動(dòng)受到觀念影響，而觀念主要通過話語(yǔ)灌輸，話語(yǔ)權(quán)的強(qiáng)大力量足以影響人們的觀念，人們?cè)诓恢挥X中就跟著走了，像某些電視臺(tái)的養(yǎng)生類節(jié)目，就是不斷誘導(dǎo)消費(fèi)者應(yīng)該如何，而其背后則是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體利益的強(qiáng)大推動(dòng)力。

二是信仰轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代社會(huì)人們更加認(rèn)同科學(xué)，甚至把科學(xué)變成一種信仰。美國(guó)著名精神病學(xué)家薩斯（Thomas Szasz）有本書叫《次罪》（The Second Sin），其中的觀點(diǎn)是當(dāng)宗教強(qiáng)醫(yī)學(xué)弱的時(shí)候，人們都把宗教當(dāng)成醫(yī)學(xué)，現(xiàn)在科學(xué)強(qiáng)宗教弱，人們就把科學(xué)當(dāng)成宗教。

三是人道主義的倡導(dǎo)和社會(huì)福利的拓展。也有人認(rèn)為生活醫(yī)學(xué)化是有好處的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們享有的醫(yī)療保健權(quán)利在擴(kuò)大。

四是技術(shù)解決方案的有限性。有一句俗話叫錢能解決的事就不是事，在醫(yī)學(xué)里面也是，大家還是相信技術(shù)，相信技術(shù)能解決的人們都能解決。但是，遺憾的是有些醫(yī)療問題恰好是技術(shù)不能解決的，例如死亡，而這恰好是醫(yī)學(xué)要處置的終極問題。

隨著社會(huì)發(fā)展、科學(xué)知識(shí)普及以及健康意識(shí)提升，與生活醫(yī)學(xué)化或社會(huì)醫(yī)學(xué)化相對(duì)應(yīng)，當(dāng)代社會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)社會(huì)化和醫(yī)學(xué)民主化趨勢(shì)。一方面是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新社會(huì)化。醫(yī)學(xué)創(chuàng)新不僅是醫(yī)學(xué)界內(nèi)部的事，其他人也可以加入進(jìn)來，普通人也可成為參與者，主動(dòng)參與作為醫(yī)療產(chǎn)品的用戶體驗(yàn)，比如遠(yuǎn)程體驗(yàn)不再限定于醫(yī)院診所實(shí)驗(yàn)室，而是存在于社會(huì)空間、網(wǎng)絡(luò)空間，這樣的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新變成社會(huì)化。另一方面是醫(yī)學(xué)臨床決策社會(huì)化。就是醫(yī)患之間共享決策，臨床決策不再是醫(yī)生壟斷，病人與病人家屬可共同參與，當(dāng)然這個(gè)需要醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及與其他社會(huì)資源的支持。第三方面是臨床治療的社會(huì)干預(yù)。病人作為消費(fèi)者參與醫(yī)療保險(xiǎn)，可以選擇保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)和篩查，現(xiàn)在已經(jīng)有生殖醫(yī)學(xué)臨床篩查是病人主動(dòng)來參與的；而醫(yī)療保險(xiǎn)公司或自我保健團(tuán)體也會(huì)更加積極地參與醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)計(jì)、提供與咨詢。

醫(yī)學(xué)民主化表現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，可以提供很多咨詢與建議。比如病人候診時(shí)就可通過網(wǎng)絡(luò)搜索自己病癥的各種信息，然后去詢問醫(yī)生?，F(xiàn)在病人不是咨詢太少而是咨詢太多而不知道怎么選擇，還有學(xué)習(xí)型病人、專家型病人的出現(xiàn)，由此讓醫(yī)生感受到非常大的挑戰(zhàn)，感受到自身權(quán)威性的下降。

由此可見，對(duì)生活醫(yī)學(xué)化與社會(huì)醫(yī)學(xué)化，以及醫(yī)學(xué)社會(huì)化與醫(yī)學(xué)民主化這兩組矛盾的分析，為我們認(rèn)識(shí)與理解醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用與過度醫(yī)療之間的相互作用，提供了一個(gè)思考理論框架。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院院長(zhǎng)）