林成棟，林福謀，楊進華

（1.高州市根子衛(wèi)生院，廣東高州 525247；2.高州市中醫(yī)院普通外科）

不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石84例療效分析

林成棟1，林福謀1，楊進華2

（1.高州市根子衛(wèi)生院，廣東高州 525247；2.高州市中醫(yī)院普通外科）

目的：分析不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。方法：回顧分析2010年1月-2014年1月不規(guī)則肝段切除術(shù)治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：本組84例患者中，完全治愈71例，治愈率為84.52%。隨訪0.5年，術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例，仍有結(jié)石殘留者13例。結(jié)論：不規(guī)則肝段切除術(shù)必須根據(jù)臨床適應證合理選擇病例，以提高臨床療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生和結(jié)石殘留。

不規(guī)則肝段切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見疾病，易并發(fā)膽管梗阻，引起局部感染、繼發(fā)膽管狹窄，導致結(jié)石很難自行排出，病情纏綿不易治愈［1］。如果缺乏針對性的治療，還可能導致肝實質(zhì)損傷，嚴重者可因繼發(fā)敗血癥死亡。與肝外膽管相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床預后較差。在手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時，為降低術(shù)后膽管炎、膽管結(jié)石的復發(fā)率，通常把肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄全部切除。不規(guī)則肝切除術(shù)能夠有效清除結(jié)石、改善肝內(nèi)膽管狹窄，是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法。本研究選擇2010年1月-2014年1月在我院接受不規(guī)則肝段切除治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，進一步探析不規(guī)則肝段切除術(shù)的適應證和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年1月在我院接受不規(guī)則肝段切除治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，包括50例女性患者、34例男性患者，年齡27-74歲，平均年齡（59.42±3.03）歲。病程1-5年者24例、6-20年者42例、大于20年者18例。初次手術(shù)者30例、2次手術(shù)者50例、3次或以上手術(shù)者4例。其中6例有膽囊切除術(shù)史。手術(shù)治療前，患者均通過影像學檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中38例伴有肝外膽管結(jié)石。84例中經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查50例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查34例，以確切了解膽管狹窄的部位、結(jié)石的分布等具體情況。

1.2 臨床適應證 左肝、肝左外葉結(jié)石很難徹底取除；肝區(qū)域性結(jié)石伴有2級以上膽管狹窄；肝區(qū)域性結(jié)石伴有肝葉萎縮、肝葉纖維化；結(jié)石梗阻，并且梗阻以上部位出現(xiàn)慢性肝膿腫，或是多發(fā)性肝膿腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石演變?yōu)槟懝馨?。對伴有重度膽汁性肝硬化患者，必須謹慎選擇不規(guī)則肝段切除術(shù)［2］。

1.3 方法 參考Couinaud肝臟分段法，84例行不規(guī)則肝段切除術(shù)的患者，Ⅱ期肝段切除患者16例，Ⅱ、Ⅲ期肝段切除患者14例，左半肝切除患者24例，左半肝及Ⅶ期肝段切除14例，Ⅴ、Ⅵ期肝段切除患者10例，Ⅵ、Ⅶ期肝段切除患者6例。詳見附表：

附表 本組患者肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、肝葉以及肝段切除術(shù)選擇表

1.4 療效判定標準 治愈：患者的臨床癥狀、體征均消失，通過B超檢查及實驗室檢查，機體各項指標均恢復正常，且沒有結(jié)石存在，且沒有復發(fā)；無效：患者的臨床癥狀、體征均沒有明顯的變化，通過B超檢查及實驗室檢查，機體各項指標均沒有恢復，且仍然有結(jié)石存在，甚至惡化。

2 結(jié)果

本組84例患者均接受0.5年隨訪調(diào)查，治愈71例，治愈率84.52%。其中，35例患者治療后原有癥狀完全消失；36例患者右上腹偶有脹感，但無需特殊治療。術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例；仍有結(jié)石殘留者13例，但結(jié)石遠端膽管未出現(xiàn)擴張現(xiàn)象。84例中，4例患者術(shù)后發(fā)生膽漏；2例患者肝臟創(chuàng)面出血，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈；4例患者發(fā)生傷口感染，2例患者傷口不愈合，通過換藥等保守治療痊愈。84例中共12例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是清除病灶，排除結(jié)石，解除梗阻，確保引流暢通［3-4］。但手術(shù)治療的效果并不十分理想，通常治療后殘留結(jié)石率較高，再次手術(shù)的可能性大，臨床嚴重并發(fā)癥較多。手術(shù)治療前肝內(nèi)膽管結(jié)石的定位診斷、手術(shù)方法的正確選擇以及圍術(shù)期處理干預等均是獲得良好治療效果的重要環(huán)節(jié)。在充分了解不規(guī)則肝段切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的合理性，以及熟練掌握手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，不規(guī)則肝段切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療獲得了廣泛認可和推廣。但在臨床工作實踐中，必須特別注意的是，不規(guī)則肝段切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石造成的創(chuàng)傷較大，臨床并發(fā)癥較多，因此，必須把握好該手術(shù)的適應證和應用范圍。

現(xiàn)階段，不規(guī)則肝段切除術(shù)的適用范圍還沒有統(tǒng)一的定論，也有研究人員認為應使用規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療［3］。但在臨床工作實踐中發(fā)現(xiàn)，由結(jié)石引起的肝葉纖維化、萎縮范圍一般不規(guī)則，同時由于肝葉代償性肥大，導致肝臟形態(tài)發(fā)生改變，最終造成做規(guī)則性肝葉切除、肝段切除時很難辨別。

本組研究中，通過給予患者肝門間歇阻斷，不規(guī)則切除1個或幾個肝段、肝葉治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，能有效徹底的清除結(jié)石以及功能不全的肝葉，其中擴大切除其他肝內(nèi)膽管是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效途徑，從而提高了結(jié)石的清除率。本組84例患者行不規(guī)則肝段切除治療后，無死亡病例出現(xiàn)，也無急性肝功能衰竭、腹腔膿腫等臨床嚴重并發(fā)癥發(fā)生。84例中完全治愈71例，治愈率84.52%。術(shù)后12例患者發(fā)生臨床并發(fā)癥，發(fā)生率約為14.29%。隨訪0.5年時間中，術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例，仍有結(jié)石殘留者13例。本研究提示，采用不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)前正確掌握患者的臨床適應證，術(shù)中正確的手術(shù)操作，盡可能多的保留正常肝組織，以及有效的術(shù)后處理，可最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得良好的臨床治療效果。

由此可見，不規(guī)則肝段切除術(shù)必須根據(jù)臨床適應證合理選擇病例，以提高臨床療效、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)石殘留率，保證患者得到有效的治療。

［1］楊傳宏，蔣傳成，唐斌.肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石58例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，13（4）：73-74.

［2］許斌，王建偉，洪德飛，等.規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2006，86（24）：1721-1723.

［3

］沈軍，劉穎斌，全志偉.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)適應證與評價［J］.中國實用外科雜志，2009，29（7）：545-547.

［4］張成武，趙大建，胡智明，等.解剖性肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)中的應用［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（9）：655-658.

CURATIVE EFFECTS OF IRREGULAR HEPATIC SEGMENT RESECTION ON TREATING 84 CASES
CALCULUS OF INTRAHEPATIC DUCT

LIN Cheng-dong， LIN Fu-mou， YANG Jin-hua
(Gaozhou Genzi Health Center, Guangdong Gaozhou 525247, China)

Objective:To analyze the effects of irregular hepatic segment resection on treating calculus of intrahepatic duct. Methods:The clinical data of 84 cases calculus of intrahepatic duct patients that were treated with irregular hepatic segment resection from 2010.1 to 2014.1 were retrospectively analyzed. Results:Among 84 cases of patients， 71 patients were completely cured， and the curative ratio was 84.52%. After half a year follow-up， B ultrasound found no stones in 71 cases of patients， but still found residual stones in 13 cases.Conclusions:Doctors should choose patients reasonably according to clinical indications when treating calculus of intrahepatic duct with irregular hepatic segment resection， in order to improve the clinical curative effects and reduce occurrence of complications and residual stones.

Irregular hepatic segment resection； Calculus of intrahepatic duct； Curative effects

R657.4

A

1004-6879（2015）03-0200-02

2014-09-18）