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        電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)的療效分析

        2014-01-22 08:32:31管宏俊陳云琦孫長鵬李同紀(jì)潔
        中國臨床醫(yī)學(xué) 2014年2期
        關(guān)鍵詞:管狀游離胸腔鏡

        管宏俊 陳云琦 孫長鵬 李同 紀(jì)潔

        (江蘇省建湖縣人民醫(yī)院胸外科,江蘇建湖 224700)

        食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。采用開放手術(shù)治療食管癌創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢、對肺功能影響較大。近年來,隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy,VATS)已經(jīng)成功應(yīng)用于食管癌切除術(shù)[1]。我院2012年1月—2013年10月完成20例俯臥位VATS食管癌切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2012年1月—2013年10月,我院對20例食管癌患者行VATS切除術(shù)。20例中,男性13例,女性7例;年齡46~72歲,平均年齡63.8歲。20例患者均經(jīng)纖維胃鏡檢查確診為食管鱗癌,其中食管上段癌3例、中段癌12例、下段癌5例。除常規(guī)檢查外,術(shù)前還行上消化道鋇餐、胸腹部增強(qiáng)CT、心臟超聲、肺功能、血氣分析等檢查以判斷腫瘤大小、淋巴結(jié)大小、心肺功能情況與周邊組織的關(guān)系等,據(jù)此判斷手術(shù)切除的可行性。

        1.2 方法 采用全身靜脈復(fù)合麻醉,雙腔管氣管插管?;颊呷「┡P位,雙上臂前抬并置于頭兩側(cè),右側(cè)抬高30°;取右腋中線第7肋間作10 mm小切口,置入30°胸腔鏡,建立人工氣胸(CO2壓力為8 mmHg);于肩胛線第5、8肋間分別作5 mm切口,并置入腔鏡電鉤以及抓鉗;必要時在肩胛后線再作5 mm切口協(xié)助暴露。探查確定食管腫瘤可在胸腔鏡下切除后,采用電凝鉤打開縱膈胸膜;游離奇靜脈弓,用Hemolock雙重鉗夾后,用超聲刀切斷;繼續(xù)用電凝鉤沿食管外科平面游離胸段食管,將食管旁淋巴結(jié)、周圍脂肪組織全部切除。如食管滋養(yǎng)血管稍粗,用超聲刀離斷止血,向上分離食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游離食管后,清掃上縱膈腫大的淋巴結(jié)及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離喉返神經(jīng)淋巴結(jié)時,首先分離喉返神經(jīng),再用剪刀剔除淋巴結(jié)(切勿用電凝鉤或超聲刀清掃淋巴結(jié)),最后清掃隆突下淋巴結(jié);胸腔內(nèi)置1根胸管引流,縱膈內(nèi)置1根皮管引流。

        腹腔鏡游離胃:患者體位改為平臥位,頸部、腹部消毒、鋪巾,臍下作長約10 mm切口,建立人工氣腹(CO2壓力為12 mmHg),置入30°腔鏡,劍突下方作10 mm縱形切口,用吸引器挑起肝左葉,右肋弓下鎖骨中線和腋前線水平分別作5 mm操作孔,左肋弓下作5 mm操作孔。首先探查腹腔有無粘連以及肝臟、胰腺、脾臟等器官有無腫塊;用超聲刀打開小網(wǎng)膜囊,顯露胃左血管,游離后以Hemolock夾閉后超聲刀離斷,近心端用Hemolock雙重夾閉,沿胃小彎向上游離至食管裂孔;用操作鉗挑起胃體,在胃后方用超聲刀離斷胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管,游離胃至食管裂孔;再在胃體前面游離胃大彎,延長劍突下切口至5 cm,在左胸鎖乳突肌前緣作斜切口,游離頸段食管,并固定牽引帶,將胃及食管經(jīng)腹部切口拉出,用9 mm直線切割縫合器使胃成為直徑4~6 cm的管狀胃,閉合緣用1號線間斷縫合加固,由牽引帶將管狀胃拉至頸部,在頸部用一次性吻合器將管狀胃與食管吻合;置入胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管,頸部切口留置皮片引流。

        2 結(jié) 果

        本組20例患者均順利完成手術(shù),無圍手術(shù)期病死發(fā)生,手術(shù)時間280~420 min,平均342 min。術(shù)中出血量150~350 mL,平均210 mL。術(shù)后第1天胸腔引流量300~650 mL,平均450 mL。胸管放置時間4~10 d,平均6 d。術(shù)后住院時間12~37 d,平均18 d。手術(shù)共清掃淋巴結(jié)232枚,平均10.6枚。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15%(3/20),其中吻合口瘺1例,經(jīng)保守治療治愈;聲音嘶啞1例;乳糜胸1例,經(jīng)奧曲肽保守治療痊愈。術(shù)后病理分期:T1N0M0期5例,T2N0M0期13例,T2N1M0期1例,T3N0M0期1例。

        3 討 論

        對于VATS食管癌切除術(shù)是否適用于食管癌根治,目前尚有爭議。此外,VATS食管癌切除術(shù)中,淋巴結(jié)清掃的安全性和徹底性尚不確切。文獻(xiàn)[2]報道 ,在胸腔鏡下行胸部淋巴結(jié)清掃,可達(dá)到開胸手術(shù)的效果。本研究認(rèn)為,VATS能夠提供良好的深部照明,且可使術(shù)野放大,使術(shù)者能夠清晰地分辨食管周圍組織結(jié)構(gòu),更有利于淋巴結(jié)清掃。本組患者均順利完成淋巴結(jié)清掃,每例平均摘除淋巴結(jié)10.6枚,與方文濤等[3]報告相似。在胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃時,應(yīng)避免誤傷喉返神經(jīng)和氣管膜部。

        目前,VATS食管癌切除術(shù)在基層醫(yī)院尚未普及。充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及適應(yīng)證的嚴(yán)格把握是手術(shù)成功的重要條件。在篩選病例時,應(yīng)考慮患者的年齡、病期、肥胖、合并癥、以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素,并正確評估每例患者的手術(shù)風(fēng)險。本組的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤沒有明顯外侵,淋巴結(jié)無明顯腫大,即以I~I(xiàn)I期為主的食管癌;且無腹部手術(shù)史。我們有以下體會:(1)VATS食管癌切除術(shù)操作的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺大皰切除術(shù)。VATS食管癌切除術(shù)要求既要有熟練的腔鏡操作基礎(chǔ),同時還應(yīng)具備豐富的食管癌“三切口”的手術(shù)經(jīng)驗;(2)游離食管時采取俯臥位,利用雙腔管、人工氣胸以及重力產(chǎn)生的作用,使手術(shù)的操作空間更大、術(shù)野更清晰;人工氣胸的建立還有利于將超聲刀和電凝鉤產(chǎn)生的煙霧排出;(3)術(shù)中一定要做到安全、徹底地清掃。清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時需先用分離鉗分離喉返神經(jīng)。本組術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶啞,可能與術(shù)中熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)相關(guān);(4)奇靜脈用hemolock雙重鉗夾后再用超聲刀切斷;(5)管狀胃的直徑應(yīng)為4~6 cm,閉合緣用1號線間斷縫合加固。間斷縫合的管狀胃要比閉合緣連續(xù)縫合的管狀胃長3~4 cm;(6)本研究中的術(shù)式不切斷胸壁肌層,無需剪斷肋骨和撐開肋間,與開胸手術(shù)相比,明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛,改善了患者的通氣功能,從而減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

        總之,VATS食管癌切除術(shù)可避免開胸手術(shù)對患者胸腹部產(chǎn)生的較大創(chuàng)傷,減輕患者的術(shù)后疼痛,具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。

        [1]譚黎杰,王群,馮明祥,等.一種新的食管切除法-俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)(附8例報告)[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):720-721.

        [2]李俊海,魯鳴,劉宏濤,等.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除(附32例報告)[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2010,18(6):1139-1140.

        [3]方文濤,陳文虎,陳勇,等.選擇性頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃治療胸段食管鱗癌[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):388-391.

        [4]Smitheis BM, Gotley DC, Martin I, et al.Comparison of outcome between open and minimally invasive esophagectomy[J].Ann Surg,2007,245:232-240.

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