孟惠 宋麗萍 白雪姣 李素萍

抑郁自我控制結局的修訂及信效度檢驗*

孟惠①宋麗萍②白雪姣①李素萍②

目的：修訂抑郁自我控制結局，檢驗其在抑郁障礙患者評定中的信、效度。方法：將《護理結局分類（第3版）》中直譯的抑郁自我控制結局進行兩輪專家咨詢和預調查，對39名專家將結局的度量尺度、各個指標進行咨詢，對20例患者進行預調查，最終確立結局內容。對100例抑郁障礙住院患者進行調查后，評定該結局的信、效度。結果：修訂后的抑郁自我控制結局有19個指標，其Cronbach’s α系數(shù)為0.839，分半信度為0.765；具有較好的內容效度，探索因子分析得出5個公因子，累計方差貢獻率為64.690%。結論：修訂后的抑郁自我控制結局具有良好的信、效度，適合國內精神科護士對抑郁障礙患者抑郁自控能力的測量。

護理結局分類； 抑郁障礙； 修訂； 信度； 效度

護理結局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）是全球第一個綜合性的、用來測量與護理有關的患者結局的標準化語言，目前已有7個領域、32個類別、490項結局，多個國家已驗證與應用，成為近年來護理標準化術語研究的國際熱點［1-3］。在我國，2006年《護理結局分類（第3版）》在國內的首次出版發(fā)行是護理結局引入的標志［4］，其應用研究雖在逐年增多，但其中關于結局的修訂研究都是將多個結局進行合并重新設計為一個問卷，而對某一結局或某一?？祁I域的系列結局的修訂及應用未見報道。

抑郁障礙是最常見的精神障礙之一，被WHO預測至2020年將成為全球第2大疾病負擔，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率和高自殺率［5］。為防止疾病復發(fā)與自殺，抑郁障礙患者在除治療和心理社會干預的外在支持外，其自我控制也很重要［6］。而在抑郁障礙的多個護理結局中，抑郁自我控制結局可評估患者抑郁自控能力，有助于護士積極引導患者和采取高效的護理措施。NOC因各國文化差異不能直接通用［7］。因此，本研究對抑郁自我控制結局進行修訂和信效度檢驗，為精神科護士提供一個評估抑郁障礙患者抑郁自我控制水平的工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 結局的來源與結構 結局來源于由吳袁劍云與吳瑛主譯的《護理結局分類（第3版）》，共包涵330項結局［8］，課題組從中選出對抑郁障礙患者重要的結局——抑郁自我控制。該結局屬于心理社會健康領域、自我控制類別，共有19個指標，采用“從不到始終”Likert5級計分法的度量尺度，總分越高，抑郁自我控制能力越好。

1.1.2 專家咨詢對象 共選取專家39名，分布于山西省13家綜合醫(yī)院及精神?？漆t(yī)院。選取標準：（1）在護理、心理或臨床專業(yè)工作5年以上；（2）學歷本科及以上；（3）職稱中級及以上；（4）積極性高。

1.1.3 調查對象 預調查，選取20例抑郁障礙患者。正式調查，量表信效度檢驗的樣本量應達條目數(shù)的5～10倍［9］，結合考慮實際情況，采取方便取樣方法，共選取1所三甲綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科100例住院患者，納入標準：（1）符合國際疾病分類ICD 10中抑郁發(fā)作和復發(fā)性抑郁障礙診斷標準；（2）無其他嚴重軀體疾??；（3）知情并愿意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢法 共進行兩輪專家咨詢，專家咨詢表的收集采取當場發(fā)放和函詢兩種形式。專家咨詢表的內容，首先是研究背景介紹、詳細的填寫指南；其次是修訂部分，包括對指標的權重賦值、修改、增加、度量尺度建議等；最后是一般資料、判斷依據(jù)、影響程度、熟悉程度，其中判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內外文獻、直覺，影響程度分為大、中、小，分別賦值：理論分析（0.3，0.2，0.1），實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3），參考國內外資料（0.1，0.1，0.1），直覺（0.1，0.1，0.1）；熟悉程度分為非常熟悉（1.0）、較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不了解（0）［10］。依據(jù)專家咨詢法要求［11］，在第2輪咨詢將上次咨詢結果反饋給專家。

1.2.2 調查過程 預調查，對20例患者發(fā)放經(jīng)初步修訂的結局，聽取意見，發(fā)現(xiàn)并調整難以理解或有歧義的條目，最終形成適于本土文化使用的抑郁自我控制結局。正式調查時間為2015年4-9月，由1名已取得護士資格證的調查者對100例患者進行調查，患者均在調查者的指導下填寫抑郁自我控制結局，當場收回。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，結局修訂的專家咨詢，以專家積極系數(shù)和權威系數(shù)來評定專家的可靠性，專家的權威系數(shù)（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和專家的判斷依據(jù)（Ca）決定，Cr=（Cs+Ca）/2［10］。結局的信效度，以內部一致性信度和分半信度來評價結局信度，以內容效度與探索性因子分析來評價結局效度。

2 結果

2.1 修訂結果

2.1.1 專家的可靠性 專家共39名。兩輪專家咨詢表的回收率分別為100%、94.87%，一般認為回收率超過70%代表專家的積極性較高，說明專家的積極系數(shù)好，積極性高。兩輪專家權威系數(shù)分別為0.76、0.84，一般認為權威系數(shù)≥0.70為可接受程度［10］，說明專家的權威性高。

2.1.2 專家咨詢結果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，修改情況總結如下：合并了指標“遵循治療計劃”與“堅持治療安排”為“遵循治療計劃”；增加了指標“了解抑郁障礙的預后”；調整了13個指標的表述方式，如指標“檢測注意力集中的能力”修改為“能夠正確判斷自身注意力是否集中”，指標“向衛(wèi)生保健提供者述說癥狀有所改變”修改為“向醫(yī)護人員述說癥狀有所改變”，指標“避免濫用酒精”修改為“避免酗酒”，以及其他10個指標的表述方式進行了調整，以期滿足國人習慣與理解；將度量尺度“從未顯示到始終顯示”修改為“從不到總是”。對于專家的其他建議，如建議增加指標“述說自我與家庭關系改善”、“述說自我與同事關系改善”、“培養(yǎng)興趣愛好”，考慮到此3項均可歸于指標“有計劃減少抑郁原因的策略”和“遵循治療計劃”中，經(jīng)課題組討論而未予采納。

2.1.3 形成適于本土文化的抑郁自我控制結局 該結局（圖1）由19個指標構成，采用Likert5級計分法，每個指標均按1～5分計分，結局總分為19個指標的累計得分。得分越高，抑郁障礙患者越有較好的抑郁自我控制能力。預調查顯示，因抑郁障礙患者存有不同程度的認知損害，結局自評難度較大，更適合于他評。

圖1 抑郁自我控制圖表

2.2 結局的信度評估

2.2.1 內部一致性信度 Cronbach’sα系數(shù)為0.839，一般認為a≥0.8為極好，0.6≤a＜0.8為較好，a＜0.6為較差，內部一致性既是一個信度指標，也是一個結構效度的指標［12］，說明該結局的內部一致性好。

2.2.2 分半信度 分半信度值為0.765，說明該結局的分半信度好。

2.3 結局的效度評估

2.3.1 內容效度 所咨詢的專家來自護理、心理和臨床專業(yè)不同的領域，集中了多個的角度的修訂意見，且經(jīng)過預調查，結局的內容可被調查對象接受，結局的內容效度得以保證。

2.3.2 結構效度

2.3.2.1 KMO和Bartlett球形檢驗 KMO值愈大時，表示變量間的共同因素愈多，愈適合進行因素分析，KMO＞0.7時，尚可進行因素分析［13］。表1為該結局的KMO和Bartlett的檢驗結果，說明適合進行因素分析。

表1 KMO和Bartlett的檢驗結果

2.3.2.2 探索性因子分析 提取出5個因子，累計方差貢獻為64.690%，見表2，且19個指標在其中一個公共因子的負荷值為0.494～0.842。當公共因子與所假設的量表結構一致，公共因子的累計方差貢獻率＞40%，且每個條目都應在其公共因子的負荷值＞0.4。則認為該問卷有較好的結構效度［13］，說明該結局的結構效度較好。

表2 各因子的特征值及累計貢獻率

3 討論

3.1 結局的修訂 因所選的抑郁自我控制結局是直譯而來，某些內容的表述不符合國人習慣，通過修訂可使結局符合本土文化、適于臨床使用。

專家咨詢法的關鍵是專家的選擇［11］，專家選擇除了專家應自愿、有價值、有可信的咨詢過程、有專業(yè)知識，還應有不同背景，基于此，本研究在專家的積極性、學歷、職稱、工作年限條件的基礎上，選取了多個專業(yè)的專家，使精神衛(wèi)生科組成人員醫(yī)生、護士、心理治療師都能參與，且專家來自于不同的綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科和精神病?？漆t(yī)院，廣泛的知識得以集中，其合成的判斷可靠性高。

德爾菲法的專家咨詢多數(shù)經(jīng)過2～3輪，專家意見已大致保持一致，本研究就選擇2輪咨詢，對條目的增減及表述方式進行了修訂，又通過預調查征詢患者的意見，發(fā)現(xiàn)該結局適于他評，保證臨床可行性，最終形成了19個條目單維度的Likert5級計分法的抑郁自我控制結局。

3.2 結局的信效度分析 信度是指根據(jù)測驗工具所得結果的穩(wěn)定性及一致性，信度越大，則其測量標準誤愈小，包括重測信度、內部一致性信度和分半信度［13］。本研究考慮到抑郁障礙患者一經(jīng)確診就會采取治療措施和健康教育，從而引起結局測量值的變化，故未采用重測信度。經(jīng)調查檢驗，統(tǒng)計結果顯示本結局的內部一致性信度與分半信度較好，結局可信。

效度是指能夠測到該測驗所欲測（使用者所設計的）心理和行為特質到何種程度，即正確測量的特質程度，分為內容效度、效標關聯(lián)效度、建構效度［13］。經(jīng)文獻回顧，目前國際尚無抑郁自我控制的“金標準”，因此本研究未選取效標關聯(lián)效度。本研究內容效度較好；探索性因素分析結果，說明結局有較好的結構效度。

以上顯示本研究的結局信效度好，適合對臨床上抑郁障礙患者的抑郁自我控制能力的評價。

3.3 抑郁自我控制結局的意義與應用 本研究的來源《護理結局分類（第3版）》有330項結局，目前國際上最新的第五版護理結局分類有490項結局，這些結局涵蓋了用于評價護理措施效果所需的所有結局，因此護士從中確定出自己?？茖嵺`領域所用的結局是有必要的［2，8］。有研究顯示，自我控制類別的護理結局是精神疾病患者最為常用的［14］，而對于抑郁障礙患者，較好的抑郁自我控制可促進治療依從行為、病情觀察、有效應對，從而預防復發(fā)與自殺，因此精神科護士選擇抑郁自我控制結局來評估患者有必要。

此結局用于評價抑郁障礙患者的抑郁自我控制情況，其總分的高低和各指標的得分顯示著患者抑郁自控能力的好壞與具體表現(xiàn)，有助于精神科護士確定重點護理對象，并制定個性化的護理措施，同時敏感地評估出該護理措施的有效性。這也體現(xiàn)出，研究中使用護理結局這個標準化語言，是確切評估在患者照護中護理專業(yè)所起作用大小的最有效的一個方法，對護理程序有積極的作用［15］。本研究是抑郁障礙系列結局研究的開端，為未來建立抑郁障礙標準化語言的數(shù)據(jù)庫提供可能。

關于抑郁障礙患者的抑郁自我控制水平及其影響因素，以及抑郁障礙其他重要結局的修訂、信效度檢驗和應用是本研究的后續(xù)研究方向，以期能結合護理診斷、護理措施和臨床路徑，形成適合于國內精神?？埔钟粽系K的系列護理結局，有效評估抑郁障礙患者狀態(tài)并引導促進其恢復，使護理工作系統(tǒng)、標準，推動我國健康服務系統(tǒng)與國際接軌。

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Reliability and Validity Test and Revision of Depression Self Control Outcom

e/MENG Hui，SONG Li-ping，BAI Xue-jiao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：112-115

Objective：To revise depression self-control outcome，and investigate the validity， reliability of the outcome on assessing the ability of depression self-control among Chinese patients with depression disorder. Method： Depression self-control outcome from 《Nursing Outcomes Classification（Third Edition）》 which was important to patients with depression disorder was selected. Utilizing Delphi method by consult 39 experts，and after a small sample pre-survey，the outcome were revised. The reliability and validity were test 100 patients with depression disorders using the outcome. Result：The revised depression self-control outcome had 19 indexes，the revised outcome internal consistency was 0.839，split-half reliability was 0.765. Content validity was good. The KMO and Bartlett’s test showed that suitable for factor analysis，exploratory factor analysis to extract five common factors， the cumulative variance contribution rate of 64.690%. Conclusion：The revised outcome has high reliability and validity， can be used to assess ability of depression self-control of patients with depression disorder by psychiatric nurses.

Nursing outcomes classification； Depressive disorder； Revision； Reliability； Validity

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.037

2015-08-09） （本文編輯：蔡元元）

山西省科技公關項目（20120313027-3）

①山西醫(yī)科大學護理學院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

宋麗萍

First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China