胡學(xué)慶 包祺 姜方震 邵哲人 王建偉

吲哚菁綠血管造影在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用

胡學(xué)慶 包祺 姜方震 邵哲人 王建偉

目的探討乳房重建術(shù)中判斷組織血供的可視化方法。方法2014年7月至2015年1月，在4例乳腺癌患者的乳房重建手術(shù)中，應(yīng)用吲哚菁綠（ICG）熒光血管造影技術(shù)，在血液灌注可視化的情況下對(duì)皮瓣進(jìn)行修整。結(jié)果ICG造影結(jié)果與組織血供的臨床判斷一致，3例患者未出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，1例患者出現(xiàn)皮瓣部分血運(yùn)障礙。結(jié)論ICG血管造影可應(yīng)用于各種類型的乳房切除術(shù)后乳房重建，有助于降低皮瓣壞死的發(fā)生率和嚴(yán)重性。

吲哚菁綠血管造影乳房重建

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.010

乳腺癌患者行乳房切除手術(shù)后即刻行乳房重建，能夠減輕患者因失去乳房導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷，顯著提高患者的生存質(zhì)量。即刻乳房重建，尤其是保留皮膚及乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除、自體組織移植的乳房再造，其組織的血液供應(yīng)至關(guān)重要。因?yàn)榻M織血供不良將導(dǎo)致乳房皮膚壞死、皮瓣脂肪液化等并發(fā)癥，是影響手術(shù)質(zhì)量的重要因素，嚴(yán)重的可導(dǎo)致重建手術(shù)失敗。術(shù)中血管造影將組織的血液灌注可視化，是實(shí)時(shí)判斷乳房切除術(shù)后乳房皮膚組織灌注和乳房再造帶蒂皮瓣或游離皮瓣存活率的有效手段。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光造影是一種可以進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察的血管造影方法。當(dāng)ICG經(jīng)靜脈被注射入血液循環(huán)后，能夠跟血漿蛋白結(jié)合，在805 nm激發(fā)光的激發(fā)下，產(chǎn)生熒光并被近紅外相機(jī)捕捉到，形成黑白的動(dòng)態(tài)熒光圖像。激發(fā)光與熒光的吸收光譜，能夠避開血紅蛋白和水的吸收光譜，具有很好的特異性。當(dāng)乳房切除術(shù)完成后，或者皮瓣切取、血管吻合完成以后，經(jīng)靜脈注射ICG，在近紅外相機(jī)下可觀察到保留下來(lái)的乳房皮膚血液灌注情況，以及皮瓣的血供情況，以此來(lái)判斷哪些組織應(yīng)保留，哪些組織因?yàn)檠┎患讯枰谐?，從而減少術(shù)后因?yàn)榻M織壞死而出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

近年來(lái)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了ICG術(shù)中血管造影，在修復(fù)重建、顯微外科以及乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用，尤其對(duì)于乳房切除術(shù)后保留皮膚的血供評(píng)估可達(dá)到很高的特異性[1-3]。然而，由于設(shè)備等原因，國(guó)內(nèi)在乳房重建手術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)還很少。我們?cè)诩纯倘榉恐亟ㄊ中g(shù)中，應(yīng)用紅外熒光定位觀察相機(jī)，進(jìn)行ICG術(shù)中血管造影，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

從2014年7月至2015年1月，共有4例乳房重建患者應(yīng)用ICG術(shù)中血管造影?；颊吣挲g37～49歲，術(shù)前診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌3例。乳腺癌切除術(shù)的方式為保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)2例，保留皮膚的乳房切除術(shù)2例；乳房重建方法為即刻單純假體+自體真皮重建1例，即刻橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建1例，二期TRAM皮瓣乳房重建1例，即刻背闊肌肌皮瓣+假體重建1例。

注射用ICG每支25 mg，術(shù)前需做碘過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陽(yáng)性或既往有碘過敏史者禁用。紅外熒光定位觀察相機(jī)為Photodynamic Eye（PDE，濱松光子學(xué)株式會(huì)社，日本），帶錄像功能。

1.2 手術(shù)方法

患者根據(jù)腫瘤學(xué)要求行乳腺癌切除術(shù)，保留必要的皮膚軟組織和/或乳頭乳暈復(fù)合體。同時(shí)，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，乳腺癌標(biāo)本、淋巴結(jié)及組織切緣送快速病理檢查。本組4例患者前哨淋巴結(jié)均陰性，未行腋窩淋巴結(jié)清掃。其中1例行對(duì)側(cè)乳腺預(yù)防性皮下切除后雙側(cè)乳房即刻重建；另有1例因快速病理診斷存疑放棄即刻再造，后改為二期乳房再造。

在皮瓣切取游離完畢后，開始ICG術(shù)中血管造影，以觀察乳房保留皮瓣的血供以及再造用自體組織的血供。ICG 25 mg用自帶的溶媒化成5 ml溶液，經(jīng)靜脈推注，PDE對(duì)準(zhǔn)需觀察的部位。目標(biāo)組織于ICG注射后出現(xiàn)熒光，可在PDE顯示屏上清晰地觀察到熒光由血供近端向遠(yuǎn)端彌散的動(dòng)態(tài)過程。對(duì)于血流灌注不均勻的部位，可以表現(xiàn)為“亮區(qū)”（陰性）和“暗區(qū)”（陽(yáng)性）?！傲羺^(qū)”的熒光強(qiáng)度強(qiáng)，提示良好的血液灌注，而“暗區(qū)”熒光強(qiáng)度若或無(wú)，往往表示血供不良，常見于TRAM皮瓣的Ⅳ區(qū)、乳腺癌切除后保留皮膚組織較薄又臨近切口的部位（圖1a，b）。

圖1 ICG血管造影（箭頭："暗區(qū)"，提示血供不良的區(qū)域）Fig.1 ICG angiography(The arrows indicated"dark area", show ing short blood supply)

在ICG血管造影熒光強(qiáng)度最強(qiáng)的5min持續(xù)時(shí)間里，用標(biāo)記筆把組織上的“暗區(qū)”范圍標(biāo)記出來(lái)（圖1c，d）。根據(jù)組織血供的臨床表現(xiàn)，如皮膚顏色、皮瓣邊緣出血、毛細(xì)血管反應(yīng)等，結(jié)合“暗區(qū)”的范圍以及乳房重建的個(gè)性化需求，決定皮瓣的修整方案，從而使再造乳房的塑形與減少術(shù)后組織缺血并發(fā)癥兩者間達(dá)到很好的平衡。在皮瓣修整結(jié)束后，應(yīng)再次對(duì)皮瓣血供的臨床表現(xiàn)予以確認(rèn)，以避免ICG血管造影假陰性的組織被保留下來(lái)。

2 結(jié)果

在靜脈注射ICG后90 sec左右,目標(biāo)組織出現(xiàn)熒光。TRAM皮瓣的熒光首先出現(xiàn)在腹直肌蒂，隨后熒光從穿支部位向四周彌散，最后到達(dá)血供的遠(yuǎn)端。Ⅰ、Ⅱ區(qū)的熒光強(qiáng)度較強(qiáng)，而Ⅲ、Ⅳ區(qū)的熒光強(qiáng)度較弱，尤其在Ⅳ區(qū)會(huì)形成熒光強(qiáng)弱分明的“界線”，提示“暗區(qū)”的血液灌注差，是皮瓣修整的重要參考。對(duì)于乳腺癌切除后保留的乳房皮膚，熒光逐漸加強(qiáng)呈現(xiàn)網(wǎng)格狀或者蜂窩樣結(jié)構(gòu)，這可能是因?yàn)闊晒庵荒艽┩复蠹s2mm的組織厚度，而我們觀察到的是真皮下血管網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。熒光強(qiáng)度在ICG注射后2～3min達(dá)到峰值，大約可持續(xù)5 min，隨后逐漸減弱，這段時(shí)間可用來(lái)標(biāo)記目標(biāo)組織的“暗區(qū)”。

本組患者中，ICG術(shù)中血管造影的結(jié)果與組織血供的臨床判斷基本相符。其中3例患者術(shù)后未出現(xiàn)任何皮瓣壞死、脂肪液化以及愈合延遲等并發(fā)癥，患者對(duì)乳房再造的效果滿意。1例TRAM皮瓣乳房再造患者，因?yàn)槿榉枯^大需要盡量多的皮瓣組織量，根據(jù)ICG血管造影“暗區(qū)”進(jìn)行皮瓣修整，但未將Ⅳ區(qū)組織全部切除。術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，但乳頭血運(yùn)障礙致壞死，傷口延遲愈合。

3 討論

Duggal等[4]研究在乳房重建中應(yīng)用激光輔助ICG熒光血管造影（SPY Imaging，LifeCell Corp，New Jersey），是否能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率及其效價(jià)比。他們對(duì)184名乳房重建術(shù)中應(yīng)用ICG血管造影的患者進(jìn)行回顧性分析，時(shí)間從2009年4月至2011年12月，將2007年10月至2009年4月的184名未應(yīng)用ICG血管造影的患者作為對(duì)照，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（包括乳房切除術(shù)后皮膚壞死、皮瓣壞死、脂肪液化、非計(jì)劃的再次手術(shù)、感染和切口裂開等）?；颊咝畔⑹占挲g、體重指數(shù)、吸煙史、術(shù)前放療史、乳房重建的時(shí)間和種類、并發(fā)癥等。因灌注相關(guān)并發(fā)癥所產(chǎn)生的非計(jì)劃再次手術(shù)的費(fèi)用，及住院時(shí)間也被計(jì)算在內(nèi)。184名應(yīng)用ICG血管造影的患者乳房切除術(shù)后，皮膚壞死的發(fā)生率低于對(duì)照組（13%vs 23.4%；P=0.010）；灌注相關(guān)并發(fā)癥所產(chǎn)生的非計(jì)劃再次手術(shù)率也低于對(duì)照組（5.9%vs 14.1%；P=0.009）。而皮瓣壞死的程度及乳頭壞死、脂肪壞死、切口裂開、感染、植入物暴露、皮瓣壞死、血清腫、血腫等并發(fā)癥總數(shù)，兩組之間無(wú)顯著差異。ICG血管造影為患者平均節(jié)省610美元。

Yamaguchi等[5]研究了ICG血管造影在單蒂橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建中應(yīng)用的價(jià)值，認(rèn)為臨床上進(jìn)行術(shù)中皮瓣灌注的評(píng)估十分困難。ICG血管造影是評(píng)估血供的新技術(shù)，他們?cè)?0例單蒂橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建病例中應(yīng)用了ICG血管造影，認(rèn)為該技術(shù)可安全、快速、精確地評(píng)估皮瓣灌注，提出“灌注圖”（Perfusion map）的概念來(lái)個(gè)性化描述皮瓣灌注，認(rèn)為Ⅱ區(qū)比Ⅲ區(qū)的灌注差。

但仍有其他因素會(huì)影響ICG血管造影對(duì)皮瓣灌注的評(píng)估。Munabi等[6]通過ICG血管造影的特定灌注值，來(lái)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳房切除術(shù)后皮瓣壞死的程度。將皮瓣ICG血管造影應(yīng)用于42例自體或植入物乳房再造病例中，并將術(shù)中灌注值與術(shù)后皮瓣存活率進(jìn)行比較，記錄并分析引起灌注不正常的危險(xiǎn)因子。共測(cè)量了62只重建乳房，包括48只組織擴(kuò)張器重建，6只TRAM皮瓣，6只DIEP皮瓣和2只假體置入重建。8例（13%）術(shù)后全厚皮膚壞死。SPY Elite值≤7能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)皮瓣壞死，有88%敏感性和83%特異性。假陽(yáng)性的病例（SPY Elite值≤7，但不發(fā)生皮瓣壞死）多有吸煙史和/或術(shù)中應(yīng)用含有腎上腺素的腫脹麻醉液。除外有吸煙史或腎上腺素應(yīng)用史的患者，SPY Elite值≤7預(yù)測(cè)皮瓣壞死的敏感性為83%，特異性為97%。這些數(shù)據(jù)表明，激光輔助ICG血管造影預(yù)測(cè)術(shù)后皮瓣存活的準(zhǔn)確性很高。在該組患者中，SPY Elite值≤7與乳房切除術(shù)后皮瓣壞死的相關(guān)性很高。此外，吸煙與術(shù)中應(yīng)用含腎上腺素的注射液應(yīng)該納入評(píng)估低灌注水平的范疇，因其會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生。

當(dāng)然，ICG血管造影在評(píng)估皮瓣灌注的應(yīng)用中也存在局限性。Wu等[7]回顧性分析了37名應(yīng)用ICG血管造影行重建手術(shù)的患者，研究其臨床結(jié)果與ICG血管造影之間的關(guān)系。ICG血管造影灌注被低估的情況是指示蹤劑攝取率≤25%，但皮瓣存活，不需要清創(chuàng)；ICG血管造影灌注被高估的情況是指示蹤劑攝取率大于25%，仍發(fā)生皮瓣壞死。在14例隨意皮瓣中，ICG血管造影灌注低估的占14%，ICG血管造影灌注高估的占14%；16例穿支皮瓣乳房再造中，85%的患者應(yīng)用ICG血管造影聯(lián)合CT血管造影（CTA），其中7%的患者ICG血管造影灌注低估，7%的患者ICG血管造影灌注高估；而在3例帶蒂皮瓣中，66%的病例皮瓣灌注被低估，33%被高估。

通過我們的經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)回顧可以發(fā)現(xiàn)，ICG血管造影應(yīng)用于各種類型的乳房切除術(shù)后乳房重建，有助于降低皮瓣壞死的發(fā)生率和嚴(yán)重性，同時(shí)降低灌注相關(guān)并發(fā)癥所產(chǎn)生的非計(jì)劃再手術(shù)率。該項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)有效的。

然而全身及局部的因素，如吸煙與術(shù)中應(yīng)用含腎上腺素的注射液應(yīng)納入評(píng)估低灌注水平的范疇，因其會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生。

此外，雖然ICG血管造影能夠進(jìn)一步確定腹部穿支皮瓣和筋膜皮瓣的臨床或影像發(fā)現(xiàn)，但在帶蒂皮瓣和局部皮瓣中灌注容易被低估。而且，當(dāng)血液灌注情況的臨床表現(xiàn)明確時(shí)，ICG血管造影結(jié)果一般也很明確；而當(dāng)臨床表現(xiàn)模糊時(shí)，ICG血管造影結(jié)果也模棱兩可，無(wú)法提供每個(gè)患者、每個(gè)皮瓣明確的分界點(diǎn)。

總之，ICG血管造影是非常好的技術(shù)，但我們還缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)，本文所積累的病例資料也較少，因此急需積累臨床數(shù)據(jù)并制定標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。另外，ICG血管造影的臨床價(jià)值還需進(jìn)一步明確，以期更好地推廣應(yīng)用。

[1]Liu DZ,Mathes DW,Zenn MR,et al.The application of indocyanine green fluorescence angiography in plastic surgery[J].JReconstr Microsurg,2011,27(6)∶355-364.

[2]Phillips BT,Lanier ST,Conkling N,etal.Intraoperative perfusion techniques can accurately predictmastectomy skin flap necrosis in breast reconstruction∶results of a prospective trial[J].Plast Reconstr Surg,2012,129(5)∶778e-788e.

[3]Moyer HR,Losken A.Predicting mastectomy skin flap necrosis with indocyanine green angiography∶the gray area defined[J]. Plast Reconstr Surg,2012,129(5)∶1043-1048.

[4]DuggalCS,MadniT,Losken A.An outcome analysisof intraoperative angiography for postmastectomy breast reconstruction[J].Aesthet Surg J,2014,34(1)∶61-65.

[5]Yamaguchi S,De Lorenzi F,Petit JY,et al.The"perfusionmap" of the unipedicled TRAM flap to reduce postoperative partial necrosis[J].Ann Plast Surg,2004,53(3)∶205-209.

[6]Munabi NC,Olorunnipa OB,Goltsman D,et al.The ability of intra-operative perfusionmapping with laser-assisted indocyanine green angiography to predictmastectomy flap necrosis in breast reconstruction∶a prospective trial[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2014,67(4)∶449-455.

[7]Wu C,Kim S,Halvorson EG.Laser-assisted indocyanine green angiography∶a critical appraisal[J].Ann Plast Surg,2013,70(5)∶613-619.

The Application of ICG Angiography in Breast Reconstruction after Mastectom

HU Xueqing,BAO Qi,JIANG Fangzhen,SHAO Zheren,WANG Jianwei.The Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,310009 Hangzhou,China.

Ob jective To explore a visualization method to assess the tissue perfusion during breast reconstruction. Methods From July 2014 to January 2015,4 patientswith breast cancer received breast reconstruction aftermastectomy by using intraoperative ICG angiography in order to determine the width and height of flap for flap shaping.Results The results determined by ICG angiographywas correlated wellwith clinical findings.Among 4 cases,3 cases had good perfusion, 1 case developed partial blood circulation disorder.Conclusion The use of ICG angiography during postmastectomy breast reconstructionmay decrease the incidence and severity of flap necrosis,and is a reliable tool for breast reconstruction.

Indocyanine green;Angiography;Breast reconstruction

R622

A

1673－0364（2015）02－0087－03

2015年2月5日；

2015年3月10日）

310009浙江省杭州市浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。