李鵬飛 鄭丹 寧余力

聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳的清除

李鵬飛 鄭丹 寧余力

目的聚丙烯酰胺凝膠注射隆乳后廣泛采用抽吸游離凝膠的方法，仍有相當(dāng)一部分注射物殘留。本文闡述并探討聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后清除的方法。方法2005年2月至2013年12月，共170位曾注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳的患者要求去除注射物。我們使用乳暈下邊緣切口，盡可能清除游離注射物，然后沿注射物外部的包囊進(jìn)行分離，盡可能地去除浸潤變性的包囊和筋膜組織。結(jié)果除5位患者對(duì)術(shù)后乳房較為平坦的外觀不滿以外，其余絕大部分患者對(duì)術(shù)后效果表示滿意。乳房包塊、疼痛、上肢活動(dòng)不適感及乳房手感變硬等并發(fā)癥都減輕或消失。結(jié)論為解決注射隆乳術(shù)后乳房包塊、疼痛及乳房偏硬造成的上肢活動(dòng)不適等并發(fā)癥，盡可能地去除游離凝膠及浸潤有凝膠的周圍組織，才能獲得較為理想的效果，我們推薦采用將游離的凝膠及浸潤周圍包囊和/或筋膜一起去除的方法。

隆乳術(shù)聚丙烯酰胺水凝膠浸潤包囊

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.009

1997年至2006年，聚丙烯酰胺水凝膠大量應(yīng)用于軟組織輪廓的修復(fù)及乳房增大手術(shù)[1-2]。因切口小、手術(shù)操作容易，使得該方法開展極為廣泛。盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中低劑量的聚丙烯酰胺水凝膠注射并沒有引起系統(tǒng)的或局部的并發(fā)癥[3]。但后期有報(bào)道指出，聚丙烯酰胺水凝膠應(yīng)用于人體后，產(chǎn)生的并發(fā)癥包括局部包塊、不對(duì)稱、彌漫性硬化、感染、血腫、肌痛、上肢活動(dòng)不適及膠體移位等[4-6]，導(dǎo)致大量曾接受注射隆乳的患者希望將其取出，盡管有些患者并無不適癥狀。鑒于這種情況，常用的方法是簡單地將游離的凝膠抽吸出來，但仍會(huì)有相當(dāng)一部分注射物殘留于體內(nèi)。我們采用將游離的凝膠及浸潤周圍包囊和/或筋膜一起去除的方法，獲得了較好的效果。

1 臨床資料

2005年2月至2013年12月，共有170名曾在院外接受過聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳的女性來我院治療。年齡20~65歲（平均35.41歲）。其中101位（已婚女性占59.3%）在注射隆乳術(shù)前有生育史。本組中，注射聚丙烯酰胺水凝膠到就診時(shí)間從2年到18年不等。患者大致可分為3組：無并發(fā)癥組；單一并發(fā)癥組及合并多種并發(fā)癥組。無并發(fā)癥的病例要求取出的原因，多是擔(dān)憂這種凝膠對(duì)身體的可能損害；多并發(fā)癥組患者最常見的主訴是乳房包塊伴疼痛；而單一并發(fā)癥組則多為疼痛，通常在手臂上舉時(shí)加重。其他并發(fā)癥包括乳房變硬、感染、乳房結(jié)節(jié)和乳房移位。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者常規(guī)在術(shù)前行核磁共振成像掃描，以探查注射物所在的層次及分布情況（圖1-3）。MRI檢查可以初步了解注射物是聚集成團(tuán)，還是分散在乳房組織的各個(gè)層次上，有利于術(shù)前評(píng)估手術(shù)效果，以及術(shù)中評(píng)估取出的范圍和層次。

圖1 凝膠的注射層次與范圍涉及乳腺后、胸肌間、胸大肌后以及胸膜外Fig.1 A patientw ith polyacrylam ide gel in retroglandular, intrapectoral,retropectoral,and extrap leu ral regions

圖2 凝膠注射于乳腺后，無浸潤、移位Fig.2 A patientwith retroglandular polyacrylamide gel at a retroglandular location w ith no displacement into subcutaneous fat,glandular tissue or pectoralm uscle

圖3 凝膠位于乳腺后及胸肌間層次Fig.3 A patient with polyacrylam ide gel in retroglandular and in trapectoral regions

2.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻。手術(shù)切口通常選取乳暈邊緣半弧形切口。沿皮下、乳腺組織分離至注射物浸潤包囊的外表面（圖4），注意不要刺破包囊。用組織剪沿乳腺組織與包囊外表面之間的腔隙進(jìn)行分離。通常乳腺組織與包囊黏連較緊，且分界不清。使用電刀更容易地分離，且出血少，但是我們并不建議常規(guī)使用。因?yàn)樵诟邷叵拢郾０房山到鉃楸０穯误w，而后者既是神經(jīng)毒素又是潛在的致癌物。當(dāng)分離到達(dá)浸潤包囊穹隆邊緣時(shí)，切開注射物的包囊，盡可能將注射物擠出（圖5），然后反復(fù)用刮匙刮除殘留注射物，再用大量生理鹽水沖洗囊腔，沖洗液用負(fù)壓吸去。

圖4 沿皮下、乳腺組織分離至包裹注射凝膠的浸潤包囊表面Fig.4 Dissection through the subcutaneous tissue and the gland to the outer surface of the infiltrated capsule of injected PAAG

圖5 取出的聚丙烯酰胺水凝膠Fig.5 Remove the polyacrylam ide hydrogel

將包囊從胸大肌表面剝除。通常，浸潤包囊和胸大肌的肌膜黏連很緊，以至于有時(shí)分離后可以看到露出的肌纖維。浸潤的包囊組織的分離應(yīng)盡可能完整。如果注射物打進(jìn)了肌肉組織內(nèi)，應(yīng)該切開胸大肌以取出凝膠。通常肌肉內(nèi)的凝膠與肌肉界限清晰，較易吸出。凝膠如果在不同區(qū)域和層次與肌肉混合，則很難通過擠壓將肌肉內(nèi)的凝膠取出。我們常用血管鉗撐開或是用不同大小的刮匙刮除的方法來盡可能多地取出分散在胸大肌內(nèi)條索狀或結(jié)節(jié)狀的凝膠注射物。

包囊去除完畢后，大量生理鹽水沖洗腔隙，放置負(fù)壓引流管。24 h內(nèi)引流量低于20 m L時(shí)予以拔除。所有切除的浸潤包囊組織送病理檢查。1周后拆線，穿彈力胸衣2周，1個(gè)月后開始門診隨診。

3 結(jié)果

所有手術(shù)取出物均包括游離凝膠和浸潤包囊（圖6、7）?；颊邼M意度調(diào)查由與治療無關(guān)的人員在術(shù)后3個(gè)月時(shí)通過電話進(jìn)行。調(diào)查結(jié)果分為3級(jí)：滿意（8～10分）、基本滿意（5～7分）和不滿意（5分以下）。調(diào)查結(jié)果示：166位患者對(duì)術(shù)后結(jié)果表示滿意，4位患者基本滿意，滿意率100%。但同時(shí)有5位患者對(duì)平坦的乳房外觀難以接受，其中4位于術(shù)后6個(gè)月行硅膠假體隆乳術(shù)。

75例有并發(fā)癥的患者中，乳房包塊、疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)不適及乳房變硬等，在清除術(shù)后得到明顯改善或治愈。僅有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)晚期血腫和血清腫（圖6、7）。

圖6 典型病例，32歲女性，聚丙烯酰胺水凝膠隆胸術(shù)后9年Fig.6 Typical case.A 32-year-old patient underwent breast PAAG injection 9 years ear lier

圖7 典型病例，28歲女性，聚丙烯酰胺水凝膠隆胸術(shù)后7年Fig.7 Typical case.A 28-year-old patient underwent breast PAAG injection 7 years ear lier

4 討論

聚丙烯酰胺凝膠是由2.5%～5%聚丙烯酰胺的合成高分子懸浮分散在95%～97.5%的水中而制成的分散劑[7-9]。鼠、魚、狗口服這種凝膠之后，無論是短期還是長期觀察均未發(fā)現(xiàn)有毒性反應(yīng)[8]。該凝膠在前蘇聯(lián)和東歐地區(qū)用于軟組織充填曾有超過10年的歷史。其應(yīng)用于臨床以來，與注射這種凝膠相關(guān)的并發(fā)癥包括疼痛、炎癥、感染、硬化、包塊、肌痛、外形欠佳、上肢運(yùn)動(dòng)不適以及注射物移位等，有過大量報(bào)道[4-6]，引起了對(duì)于該凝膠的質(zhì)疑。一般而言，該凝膠的生產(chǎn)過程不可避免地會(huì)有單體的產(chǎn)生[8]。單體在聚丙烯酰胺分散劑中的含量并不恒定，通常低于0.1%[10]；同時(shí)，還存在著聚丙烯酰胺在人體內(nèi)降解成為單體的可能。該單體既是神經(jīng)毒素也是潛在的致癌物，實(shí)驗(yàn)證實(shí)會(huì)增加乳腺腫瘤的發(fā)生率[7，11]。

2006年4月，聚丙烯酰胺水凝膠被禁止使用。在我們的臨床調(diào)查中，約有26%的患者希望清除凝膠，系出于對(duì)該凝膠留在體內(nèi)的擔(dān)憂。

清除注射凝膠的手術(shù)入路主要是乳房下皺襞或者乳暈緣。從下皺襞入路有兩種手術(shù)方法，切開取出法以及簡單的微創(chuàng)抽吸法。切開法的切口位于下皺襞，在乳房的最低位。盡管通過乳房下皺襞入路可較易清除，特別是乳暈較小的患者，但我們還是更傾向于使用乳暈緣入路切口。因?yàn)樵谠S多就診的患者中，注射的凝膠并不全在乳房范圍內(nèi)，有些已經(jīng)移位到鎖骨下區(qū)域。下皺襞切口遠(yuǎn)離鎖骨下區(qū)域，因而不能完全地切除浸潤的包囊和筋膜，而乳暈緣切口位于乳房中心區(qū)，相比下皺襞切口，離鎖骨下區(qū)域較近，操作相對(duì)容易。另外，使用下皺襞切口的兩種方法（切開取出法或是微創(chuàng)抽吸法）很難或者根本無法去除浸潤的包囊和筋膜，特別是使用微創(chuàng)抽吸法，都會(huì)導(dǎo)致部分注射物殘留，甚至需要再次手術(shù)。相比較而言，乳暈緣入路是在隆起乳房的最高處，即便是比較小的乳暈，也可以更直接地分層去除廣泛分布的凝膠。我們認(rèn)為這是最容易到達(dá)術(shù)區(qū)的途徑。還有一點(diǎn)是患者通常不愿接受下皺襞切口留下的瘢痕。

有報(bào)道建議用套管抽吸方法來清除乳房內(nèi)注射物[12-13]。但是，我們觀察到幾乎所有注射聚丙烯酰胺凝膠的患者，不管注射方法是單腔還是多層次多方向的，在乳腺下筋膜和胸大肌肌膜都會(huì)有廣泛的凝膠浸潤。再者，套管抽吸是一種盲視操作的方法，效果難以保證。此外，無論有無凝膠的浸潤，筋膜很難通過盲視抽吸的方法完整去除。手術(shù)直視下徹底切除是唯一的選擇。尤為重要的是，我們認(rèn)為在來回抽吸的過程中可能會(huì)使凝膠分散到抽吸的各個(gè)隧道內(nèi)，使凝膠的分布更加混亂，進(jìn)一步損傷術(shù)區(qū)組織。術(shù)后抽吸區(qū)域的瘢痕和纖維組織會(huì)和殘留凝膠混合在一起，使得再次手術(shù)取出殘留的水凝膠變得更為困難。

盡管無法將注射物完全取出，但位于腺體和胸大肌之間的解剖層次內(nèi)的注射物，是基本可以完全清除的，這為二期進(jìn)行假體隆乳術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。

我們建議去除的浸潤包囊不同于包裹假體的纖維囊。假體纖維囊包含有淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞以及單核細(xì)胞。單核細(xì)胞可以分化為巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，同時(shí)纖維母細(xì)胞有增殖并產(chǎn)生膠原的能力。成熟的纖維囊是相對(duì)非細(xì)胞性的，在接觸假體的襯里面是由一層平的單細(xì)胞組成或是一層假上皮細(xì)胞組成；纖維囊和周圍組織融合，使得它是由各種細(xì)胞、高密度線性膠原以及血管化的結(jié)締組織組成。然而注射物浸潤的包囊和筋膜的病理檢查結(jié)果與之差別甚大。硅膠假體周圍所產(chǎn)生的厚纖維囊并沒有出現(xiàn)在注射凝膠的病例中。病理檢查既沒有發(fā)現(xiàn)單細(xì)胞組成的襯里，也沒有發(fā)現(xiàn)假上皮細(xì)胞層以及膠原的形成，只有大量的聚丙烯酰胺凝膠和異物巨細(xì)胞[12-13]。

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，浸潤包囊和筋膜內(nèi)有大量聚丙烯酰胺凝膠（染成紫色的異物），說明浸潤的包囊和筋膜是應(yīng)該去除的，而且也只有通過手術(shù)才能較好地去除。通常，凝膠注射不會(huì)產(chǎn)生較厚的非細(xì)胞性的纖維囊，但是會(huì)在腺體后被纖維組織包裹成不同厚度的囊塊。直接抽吸不僅會(huì)殘留較多凝膠在乳房內(nèi)，而且會(huì)造成鈍性的創(chuàng)傷。殘留的凝膠結(jié)合鈍性的創(chuàng)傷，可能會(huì)誘發(fā)血腫、血清腫及乳性鞘膜積液等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14]。游離的凝膠可以通過直接抽吸取出，但無法清除浸潤的包囊和筋膜。

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Treatment after Breast Augm entation w ith Polyacrylam ide Hydrogel Injection

LI Pengfei,ZHENG Danning,YU Li. Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai200011,China.Corresponding author:YU Li(E-mail:yuoli@163.com).

Objective Recently,increasing number of patients,who have received polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty,are seeking to have this gel removed regardless of whether they're suffering from symptoms or not.Bluntaspiration,which iswidely performed but removes only free hydrogel,leaves residual hydrogel in the breast.Here we're going to report and discuss our methods and ideas of the treatment for polyacrylamide hydrogel-injected breasts. Methods During the period of February 2005 to December 2013,170 women who had undergone injection of polyacrylamide hydrogel for augmentation mammoplasty presented to us for treatment.A peri-areolar incision was made on the lower border of the areola,followed by dissection to the outer surface of the infiltrated fascia of polyacrylamide hydrogel. The fascia was dissected away as comp letely as possible and the free polyacrylamide hydrogel was removed from the cavity. Resu lts Almost all the patientswere satisfied with the surgical results,except for 5 patientswho complained about the flat appearance of the breasts.Preoperative symptoms such as breast lumps,pain,uncom fortable upper-extrem ity movement and breast firmness were relieved and disappeared after removal of the free polyacrylamide hydrogel and infiltrated capsule. Conclusion The removal of the infiltrated capsule and free polyacrylamide hydrogel asmuch as possiblemay be successful in removing breast lumps,pain,and uncom fortable upper-extremity movement due to breast firmness.To remove polyacrylamide hydrogel as much as possible,the removal of the infiltrated fascia and capsule together with the free polyacrylamide hydrogel is recommended.

Augmentationmammoplasty;Polyacrylamide hydrogel;Infiltrated fascia and capsule

R622

A

1673－0364（2015）02－0083－04

2014年11月30日；

2015年1月12日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

余力（E-mail：yuoli@163.com）。