韓日成，張家明，冼觀秀，李艷，黃妙兒

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬湛江中心醫(yī)院，廣東 湛江 524037)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的以小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝灾禄约膊。砂l(fā)生于任何年齡，以女性多發(fā)?；颊咴诎l(fā)病2 年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的骨關(guān)節(jié)破壞，隨著病情演變，可逐漸侵犯全身關(guān)節(jié)，造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形，最后將導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能喪失。類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor，RF) 主要為IgM-RF，其是現(xiàn)行RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)中僅有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其敏感性較高，但特異性較低。近年來，IgG-RF、IgA-RF 對(duì)RA 的診斷價(jià)值普遍被受關(guān)注，國內(nèi)外許多學(xué)者都致力于RA 血清特異性標(biāo)志物的研究，相繼發(fā)現(xiàn)了抗CCP抗體、抗角蛋白抗體 (AKA)、抗核周因子(APF)、抗Sa 抗體等。本研究旨在探討抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 聯(lián)合檢測(cè)在RA 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年1 月至2014 年12 月于廣東醫(yī)學(xué)院附屬湛江中心醫(yī)院血液風(fēng)濕科住院確診的患者:RA 組60 例，男性13 例，女性47 例，年齡19～75 歲，平均 (51.36 ± 17.59) 歲;非RA 組55例，男性17 例，女性38 例，年齡17～77 歲，平均(49.02 ±15.40) 歲，其中干燥綜合征12 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡8 例，骨關(guān)節(jié)炎6 例，強(qiáng)直性脊柱炎6 例，風(fēng)濕性多肌痛5 例，系統(tǒng)性血管炎3 例，多發(fā)性肌炎2 例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2 例，銀屑病關(guān)節(jié)炎1 例，其他結(jié)締組織病10 例。記錄患者臨床資料和相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)，包括年齡、性別、血小板(PLT)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血沉(ESR)、C 反應(yīng)蛋白 (CRP)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、補(bǔ)體 (C3、C4)、IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF、抗CCP 抗體。以上非RA 患者均符合國內(nèi)及國際相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有RA 患者的臨床診斷均符合1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修定的RA 診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象空腹抽取靜脈血，其中1.6 mL于枸櫞酸鈉抗凝管混勻，用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR) ;2 mL 于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管混勻，用LHX750 全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)PLT、WBC 及HGB;5 mL 于促凝管，用IMM 800特種蛋白分析儀檢測(cè)RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3 及C4，用ELISA 法檢測(cè)血清抗CCP 抗體和IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF，試劑盒分別由上海富莼科芯生物技術(shù)有限公司和歐盟醫(yī)學(xué)診斷股份公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)分別以 抗CCP ≥25 IU/mL、IgG-RF ≥20 IU/mL、IgM-RF≥20 IU/mL、IgA-RF≥20 IU/mL 為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson 分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單項(xiàng)檢測(cè)在RA 組及非RA 組間評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF在RA 組陽性率(即敏感度) 均明顯高于非RA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可知，抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 在非RA 組的真陰性例數(shù)分別為52 (55-3)、42 (55-13)、45 (55-10) 和43 (55-12) 例，特異性分別為(94.5%，52/55)、(76.3%，42/55)、(81.8%，45/55) 和(78.2%，43/55) 。

表1 4 項(xiàng)指標(biāo)在RA 組及非RA 組中陽性率的比較例(%)

2.2 4 項(xiàng)指標(biāo)不同組合聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA 診斷的指標(biāo)評(píng)價(jià)

2 項(xiàng)、3 項(xiàng)、4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)診斷RA 的敏感度雖不及單項(xiàng)檢測(cè)高，但特異性卻比單項(xiàng)檢測(cè)明顯增高，尤其是4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，特異性高達(dá)100%，見表2。

2.3 抗CCP 抗體陽性和陰性RA 患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

抗CCP 抗體陽性和陰性RA 患者在RF 滴度、ESR 和晨僵方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而 在 C3、C4、IgG、IgM、IgA、WBC、HGB、PLT、性別、年齡、握拳方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表3。

表2 多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA 診斷的敏感性和特異性

表3 抗CCP 抗體陽性和陰性RA 患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

RA 是一種病因未明的慢性全身性炎癥反應(yīng)性疾病，以關(guān)節(jié)致殘為主要臨床表現(xiàn)，并可引發(fā)多種關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)損害。為了減少致殘的發(fā)生，目前傾向于在疾病的早期階段給予積極合理的抗風(fēng)濕治療。但是RA 的早期臨床表現(xiàn)常不典型，X 線片對(duì)早期軟骨與骨破壞的敏感性也較差，因此選擇合適的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)RA 盡早診斷顯得尤其重要。

RA 的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，RF 在其疾病發(fā)生及發(fā)展過程中起到重要的作用。普遍認(rèn)為RF 有自然產(chǎn)生的RF 和病理性的RF。自然產(chǎn)生的RF 由種系基因決定，僅分泌血清型IgM-RF，其參與機(jī)體的免疫應(yīng)答、激活補(bǔ)體反應(yīng)及清除免疫復(fù)合物等的生理作用;病理性RF 的致病作用較強(qiáng)，可造成患者的滑膜損傷及進(jìn)一步的骨質(zhì)破壞。病理性RF 則由RA 患者的特殊細(xì)胞分泌，可分泌IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF3 種血清型，其中IgM-RF 的敏感性較高，在以往RA 的診斷、預(yù)后判斷中占據(jù)重要地位。由于RF 不僅可在RA 以外的其他結(jié)締組織病患者中出現(xiàn)，甚至在健康體檢者中也可呈陽性［2］，可見RF 雖然敏感性高但缺乏特異性，并且在RA 患者的早期，RF 滴度變化較大，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，難為臨床提供早期診斷依據(jù)。

抗CCP 抗體是人工合成針對(duì)AKA、AFA、APF等的共同抗原決定簇-瓜氨酸肽的特異性抗體，其敏感性好，特異性高，可用ELISA 方法檢測(cè)。Berglin 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，抗CCP 抗體是由RA 患者B 淋巴細(xì)胞分泌的特異性較高的抗體，而非RA 患者及正常人群的B 淋巴細(xì)胞不分泌抗CCP 抗體，可見人工合成的抗CCP 能特異性地診斷RA。王玉俊等［4］對(duì)抗CCP 抗體陽性而RF 陰性的RA 患者追蹤檢測(cè)6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，42.9%的患者RF 轉(zhuǎn)為陽性，提示抗CCP 抗體比RF 先于出現(xiàn)，對(duì)RA 的早期診斷更有意義。本研究用ELISA 法測(cè)定抗CCP 抗體在RA 中的敏感度和特異性分別為78.3%、94.5%，與國內(nèi)學(xué)者楊吉娟等［5］(76.3%、92.6)和國外Yousefghahari B 等［6］(85%、96%) 的研究結(jié)果相當(dāng)，故我們認(rèn)為抗CCP 抗體對(duì)RA 的具有較高臨床診斷價(jià)值。

本資料檢測(cè)了60 例RA 患者和55 例非RA 患者血清中抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF，結(jié)果顯示抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF 的敏感度分別為78.3%、83.3%、70% 和65%;特異性分別為94.5%、76.3%、81.8%和78.2%。可見任何一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)均難以兼顧高敏感性和強(qiáng)特異性，容易導(dǎo)致漏診或誤診。本研究還發(fā)現(xiàn)，4 項(xiàng)指標(biāo)不同組合聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)診斷RA 的敏感度雖不及單項(xiàng)檢測(cè)高，但特異性卻比單項(xiàng)檢測(cè)明顯增高，尤其是聯(lián)合檢測(cè)抗CCP抗體、IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF，特異性高達(dá)100%?？梢? 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)檢能彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)RA 診斷的不足，明顯提高對(duì)RA 的檢出率。Sun J等［7］研究結(jié)果顯示，抗CCP-抗體對(duì)RA 有較高的診斷特異性，且發(fā)現(xiàn)抗CCP-抗體是骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變的高危因素?？笴CP 抗體在RA 早期即可出現(xiàn)，是RA 骨侵蝕顯著的危險(xiǎn)因子，在抗CCP 抗體陽性的RA 患者中，骨破壞較嚴(yán)重［8］，說明抗CCP-抗體水平與骨侵蝕的嚴(yán)重程度相關(guān)。我們?cè)谘芯靠笴CP-抗體與RA 患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，抗CCP-抗體陽性、陰性RA 患者在RF 滴度、ESR 和晨僵方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在C3、C4、IgG、IgM、IgA、WBC、HGB、PLT、性別、年齡、握拳方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，提示抗CCP-抗體對(duì)RA 病情的判斷和活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)可能有一定的作用。本結(jié)果與Da Mota LM 等［9］研究觀點(diǎn)一致。有研究表明高滴度的RF 和抗CCP-抗體 與RA 的骨破壞、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以及預(yù)后不良相關(guān)［10-11］，我們的研究結(jié)果顯示抗CCP-抗體的表達(dá)與RF 呈正相關(guān)，故我們認(rèn)為在RA 患者的骨侵蝕機(jī)制中，抗CCP-抗體與RF 可能起著協(xié)同作用。

綜上所述，抗CCP 抗體對(duì)于RA 的診斷具有較高的敏感性和很高的特異性，有利于疾病的診斷，且對(duì)病程監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷可能有重要臨床價(jià)值。同時(shí)，抗CCP 抗體、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能提高對(duì)RA 的診斷準(zhǔn)確性，尤其是針對(duì)臨床表現(xiàn)不典型且RF 陰性或抗CCP-抗體陰性的RA 患者，能有效降低漏診率和誤診率，提高臨床診斷效能。

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