陳 淼，譚惠儀，葉雪梅，李海燕

應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論提高護(hù)理人員高危壓瘡防范能力的效果

陳 淼，譚惠儀，葉雪梅，李海燕

［目的］探討應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論對(duì)提高護(hù)理人員高危壓瘡防范能力的效果。［方法］應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論對(duì)參與本研究的663名護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，采取自身前后對(duì)照的方法，比較負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論應(yīng)用前后護(hù)士高危壓瘡防范措施準(zhǔn)確率、聯(lián)絡(luò)護(hù)士出勤率與考核達(dá)標(biāo)率情況。［結(jié)果］應(yīng)用后護(hù)理人員高危壓瘡防范措施的準(zhǔn)確率提高，聯(lián)絡(luò)護(hù)士的出勤率和考核達(dá)標(biāo)率提高，與應(yīng)用前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。［結(jié)論］負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論有助于提高護(hù)理人員高危壓瘡防范能力。

負(fù)反饋閉環(huán)控制管理；高危壓瘡；防范

壓瘡是皮膚或深部組織由于壓力或者壓力混合剪切力和／或摩擦力作用引起的局部損傷［1］。壓瘡的發(fā)生會(huì)加重病人病情、延緩康復(fù)、增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)生率與2015年前相比并沒有明顯下降，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題［1］。2012年國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)壓瘡的預(yù)防作出明確規(guī)定：落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，護(hù)理人員掌握操作規(guī)范，職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋和改進(jìn)措施者評(píng)為“優(yōu)秀”。自2013年1月起，我院傷口?？菩〗M應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)管理理論提高護(hù)理人員壓瘡防范能力，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院663名護(hù)士參與本研究，排除研究期間病假超過1個(gè)月者。護(hù)士學(xué)歷：中專20%，?？?7%，本科42%，碩士研究生1%；職稱：護(hù)士26%，護(hù)師34%，主管護(hù)師35%，副主任護(hù)師4%，主任護(hù)師1%。對(duì)2012年9月─2014年4月所有入院時(shí)由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行了壓瘡高危因素評(píng)估且確定為高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人（排除以壓瘡為診斷收治的病人）進(jìn)行防護(hù)處理。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀分析 我院傷口?？菩〗M由8名成員組成，其中包括國際造口治療師2名、接受過省級(jí)造口傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)的護(hù)士長或護(hù)理骨干6名。針對(duì)護(hù)理人員高危壓瘡防范能力不足的問題，進(jìn)行討論分析，得出存在的問題，主要有：護(hù)理人員壓瘡預(yù)防知識(shí)不足、聯(lián)絡(luò)護(hù)士?？婆嘤?xùn)的積極性不高、對(duì)壓瘡防范的監(jiān)管力度不夠、缺乏監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制。

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定 負(fù)反饋控制的實(shí)質(zhì)是通過人為地設(shè)置一個(gè)目標(biāo)，該目標(biāo)與目前的現(xiàn)狀要有一個(gè)差距，但這個(gè)差距應(yīng)恰當(dāng)，既不過高，也不過低［3］。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，經(jīng)護(hù)理部和傷口?？菩〗M討論決定，從護(hù)理人員高危壓瘡防范措施的準(zhǔn)確率直接評(píng)價(jià)其高危壓瘡防范能力的大小，目標(biāo)值設(shè)定為100%。

1.2.3 形成負(fù)反饋閉環(huán)管理系統(tǒng) 抓住控制關(guān)鍵點(diǎn)和信息反饋點(diǎn)在負(fù)反饋閉環(huán)管理中非常重要［4］。以護(hù)理人員為控制關(guān)鍵點(diǎn)和信息反饋點(diǎn)，嚴(yán)格把握關(guān)鍵點(diǎn)的控制，增加反饋途徑；設(shè)置監(jiān)督點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)士長和傷口小組的監(jiān)督作用，形成一個(gè)有效管理系統(tǒng)。該防護(hù)系統(tǒng)由多個(gè)閉環(huán)管理子系統(tǒng)組成。負(fù)反饋閉環(huán)管理子系統(tǒng)工作模式包括：①壓瘡上報(bào)。護(hù)理人員按照要求上報(bào)，專科護(hù)士處理、記錄，再將報(bào)告單發(fā)回上報(bào)科室的聯(lián)絡(luò)護(hù)士和護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)情況把握病人壓瘡情況和護(hù)士壓瘡上報(bào)、評(píng)估和處理能力，進(jìn)行改進(jìn)，下一次上報(bào)時(shí)改進(jìn)成果即會(huì)體現(xiàn)，如此形成一個(gè)閉環(huán)管理子系統(tǒng)。②傷口知識(shí)培訓(xùn)。主要針對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士，每月1次，培訓(xùn)內(nèi)容包括壓瘡的分期、處理、評(píng)估、預(yù)防、上報(bào)等。培訓(xùn)后當(dāng)場測(cè)試，傷口?？菩〗M將出勤和考核情況在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)；聯(lián)絡(luò)護(hù)士將課件和試卷帶回科室，進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)和考核并記錄。?？蒲膊闀r(shí)檢查科內(nèi)課件和培訓(xùn)記錄，隨機(jī)抽查護(hù)理人員壓瘡掌握情況。③?？蒲膊?。傷口?？菩〗M隨機(jī)將所有科室隨機(jī)分為4組，每月巡查1個(gè)組，4個(gè)月完成全院的巡查，對(duì)護(hù)理人員為壓瘡高危病人采取防范措施的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)?？紤]到在政策和制度上缺乏激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)致積極性不高的問題，護(hù)理部決定將培訓(xùn)出勤、考核和?？蒲膊榻Y(jié)果在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)、評(píng)比，表揚(yáng)工作到位的科室，并將評(píng)比結(jié)果與科室的績效掛鉤，在績效上體現(xiàn)對(duì)工作到位科室的傾斜。

1.2.4 持續(xù)跟進(jìn) 整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作的有效性通過與目標(biāo)值的偏差反映出來。對(duì)于尚未達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行重點(diǎn)整改，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，適時(shí)評(píng)價(jià)，加強(qiáng)反饋信息通路的監(jiān)控力度，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)改進(jìn)方法；對(duì)于已達(dá)標(biāo)的科室，則繼續(xù)運(yùn)用該控制系統(tǒng)，保持信息反饋通路通暢。由此形成一個(gè)不斷改進(jìn)、穩(wěn)步發(fā)展的負(fù)反饋閉環(huán)控制系統(tǒng)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 采取自身前后對(duì)照的方法，比較負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論應(yīng)用前后護(hù)士高危壓瘡防范措施準(zhǔn)確率、聯(lián)絡(luò)護(hù)士出勤率與考核達(dá)標(biāo)率情況。由傷口?？菩〗M成員評(píng)價(jià)臨床護(hù)士防范措施正確與否。傷口?？菩〗M參照壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Risk Assessment Scale，RAS）Braden量表［5］對(duì)科室病人逐一進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≤12分判定為壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)病人，然后傷口?？菩〗M以美國壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）壓瘡防護(hù)與治療指南［1］為指導(dǎo)，制訂包括皮膚管理、病人的體位與活動(dòng)、減壓物品的選擇與方法、敷料的應(yīng)用、病人及家屬健康教育5方面標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施［6］，對(duì)臨床護(hù)理人員對(duì)壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)病人采取的防范措施是否與標(biāo)準(zhǔn)化措施一致進(jìn)行判斷，得出護(hù)理人員壓瘡防范措施的準(zhǔn)確率。

1.4 質(zhì)量控制 在科室護(hù)士長或護(hù)理組長的帶領(lǐng)下護(hù)理部人員和傷口專科小組對(duì)每例病人進(jìn)行床邊檢查，以保證公正、公平。聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)考核和?？蒲膊榭己擞?名造口治療師同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以減少人為偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員高危壓瘡防范措施準(zhǔn)確率情況 與應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)管理控制理論前（2012年9月－12月）比較，護(hù)理人員壓瘡防護(hù)措施的準(zhǔn)確率提高，見表1。

2.2 聯(lián)絡(luò)護(hù)士出勤率與考核達(dá)標(biāo)率情況 干預(yù)前，聯(lián)絡(luò)護(hù)士學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的積極性不高，出勤率與考核達(dá)標(biāo)率均不高，干預(yù)后其出勤率和考核達(dá)標(biāo)率呈上升趨勢(shì)，出勤率由34.61%提高至100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝112.22，P＝0.000）；考核達(dá)標(biāo)率由33.33%提高至1 0 0.0 0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5 0.6 5，P＝0.000）。

表1 護(hù)理人員高危壓瘡防范措施準(zhǔn)確率

3 討論

3.1 負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論有助于提高護(hù)理人員的壓瘡防范能力 負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論是一種從系統(tǒng)入手，分析實(shí)際情況，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，注重信息及時(shí)反饋、動(dòng)態(tài)調(diào)控的管理方法［4］。負(fù)反饋的本質(zhì)在于設(shè)計(jì)一個(gè)目標(biāo)差不斷減小的過程，在這種控制中，系統(tǒng)通過把控制后的輸出目標(biāo)與控制目標(biāo)比較，得到目標(biāo)差這一反饋信息［7］。雖然壓瘡的發(fā)生不可以完全避免，但積極的壓瘡防護(hù)措施是減少壓瘡發(fā)生的有效方法［8，9］。護(hù)理人員的高危壓瘡防范能力在預(yù)防高危壓瘡病人壓瘡的發(fā)生中起著關(guān)鍵性作用。有文獻(xiàn)指出，護(hù)理人員對(duì)待壓瘡高危因素的評(píng)估存在意識(shí)不強(qiáng)、缺乏判斷高危壓瘡的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)等問題［10］。所以提高護(hù)理人員高危壓瘡防護(hù)能力很有必要。而由于護(hù)理人員在評(píng)估意識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)等方面存在個(gè)體差異性，在達(dá)到其整體防護(hù)能力的目標(biāo)值的過程中可能有個(gè)體差異性，所以需要設(shè)計(jì)一個(gè)目標(biāo)差不斷減小的過程，通過應(yīng)用負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論，抓住護(hù)理人員這一控制關(guān)鍵點(diǎn)和信息反饋點(diǎn)，把握護(hù)士長和傷口小組的監(jiān)督作用，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)以達(dá)到護(hù)理人員對(duì)高危壓瘡防護(hù)措施準(zhǔn)確率100%這一目標(biāo)。閉環(huán)負(fù)反饋控制管理最突出的優(yōu)點(diǎn)是采用偏差、控制偏差、減小偏差的機(jī)制，它強(qiáng)調(diào)抓住關(guān)鍵點(diǎn)和進(jìn)行適時(shí)調(diào)控［4］。負(fù)反饋閉環(huán)管理理論在護(hù)理人員壓瘡防護(hù)能力提高的過程中起著支架作用，將壓瘡防護(hù)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，保證各環(huán)節(jié)的工作順利進(jìn)行，同時(shí)設(shè)置護(hù)理人員為控制關(guān)鍵點(diǎn)和信息反饋點(diǎn)，并抓好護(hù)士長和傷口?？菩〗M這一監(jiān)控點(diǎn)，保證整個(gè)系統(tǒng)有序進(jìn)行，促進(jìn)壓瘡防護(hù)能力的提高。如果經(jīng)過一次反饋控制不能達(dá)到理想的目標(biāo)，可以再次將目標(biāo)差的反饋信息重新通過反饋控制的方式返回到系統(tǒng)的輸入端，進(jìn)行再一次的循環(huán)處理，直到達(dá)到最佳的控制目的為止［3］。在調(diào)控的過程中，中間雖然不是呈現(xiàn)一直上升的趨勢(shì)，偶有波動(dòng)，但隨著該管理理論應(yīng)用時(shí)間的延長，防護(hù)措施的準(zhǔn)確率最終達(dá)到了目標(biāo)值，如表1所示，護(hù)理人員對(duì)壓瘡高危病人防范措施的準(zhǔn)確率逐漸提高，由74.00%逐漸提升至100.00%，在負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論的作用下，護(hù)理人員的壓瘡防護(hù)能力得到顯著提高。

3.2 負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論有助于激發(fā)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)熱情 巧妙地將激勵(lì)政策引入績效評(píng)價(jià)中，利用外部誘因調(diào)動(dòng)人的積極性和創(chuàng)造性，引發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力，朝向所期望的目標(biāo)前進(jìn)［11］。一個(gè)好的系統(tǒng)既能保障系統(tǒng)有序進(jìn)行，又能在運(yùn)行中不斷獲得無形的效果。通過將?？蒲膊榻Y(jié)果與科室績效掛鉤來激勵(lì)護(hù)理人員學(xué)習(xí)，研究結(jié)果顯示，聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)的熱情提高，出勤率由34.61%提高至100.00%，隨之學(xué)習(xí)態(tài)度端正，學(xué)習(xí)效果也提高，考核達(dá)標(biāo)率由33.33%提高至100.00%。同時(shí)，工作態(tài)度有了改變。從每月的?？蒲膊闀r(shí)護(hù)理人員對(duì)高危壓瘡病人防護(hù)措施準(zhǔn)確率不斷提高中可以看出聯(lián)絡(luò)護(hù)士在提高本科室護(hù)理人員壓瘡防護(hù)能力中的作用。聯(lián)絡(luò)護(hù)士在進(jìn)行傷口知識(shí)培訓(xùn)后，將學(xué)習(xí)課件和考核試卷帶回科室，組織科室人員一起學(xué)習(xí)和考核，并由護(hù)士長監(jiān)督。這樣，護(hù)理人員既有通過學(xué)習(xí)和考核來進(jìn)行自我反饋的路徑，同時(shí)也有?？蒲膊樽o(hù)理人員采取高危壓瘡防護(hù)措施的準(zhǔn)確性來進(jìn)行間接反饋的路徑，兩者構(gòu)成一個(gè)較好的反饋系統(tǒng)。恰當(dāng)?shù)募?lì)政策和合理的反饋路徑相結(jié)合，作為強(qiáng)大的推動(dòng)力，促進(jìn)護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

4 小結(jié)

負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論的應(yīng)用使壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)病人防護(hù)工作更加到位、?？菩〗M的監(jiān)督巡查作用有所發(fā)揮、護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和工作熱情有所提高，在提高護(hù)理人員壓瘡防范能力中發(fā)揮了巨大作用，負(fù)反饋閉環(huán)控制管理理論有助于提高護(hù)理人員高危壓瘡的防范能力。

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Effect of application of negative feedback closed－loop control management theory for improving prevention capabilities of nursing personnel for high risk of pressure sores

Chen Miao，Tan Huiyi，Ye Xuemei，et al
（The Fourth Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University，Guangdong 510220China）

R47

A

10.3969／j.issn.1009－6493.2015.18.028

1009－6493（2015）06C－2249－03

2014－07－30；

2015－05－08）

（本文編輯 崔曉芳）

2014年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院科研項(xiàng)目立項(xiàng)課題。

陳淼，碩士研究生在讀，單位：510220，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院；譚惠儀（通訊作者）、葉雪梅、李海燕單位：510220，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院。