謝 嫻,葉增杰,龐秀霏,袁冬兒,全小明

·科研論著·

耳穴壓豆聯(lián)合電針在腹部術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用研究

謝 嫻,葉增杰,龐秀霏,袁冬兒,全小明

[目的]評(píng)價(jià)耳穴壓豆聯(lián)合電針在腹部術(shù)后疼痛病人中的鎮(zhèn)痛效果。[方法]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例腹腔鏡下外科腹部術(shù)后疼痛的病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(耳穴壓豆聯(lián)合電針組)和對(duì)照組(曲馬朵組),每組60例。觀察術(shù)后麻醉清醒后首次疼痛(干預(yù)前)及實(shí)施干預(yù)措施后0.5 h、1.0 h、2.0 h、4.0 h、8.0 h、12.0 h疼痛情況,采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分。[結(jié)果]兩組病人干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均有明顯下降,與干預(yù)前疼痛VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較,在干預(yù)后0.5 h～4.0 h,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在干預(yù)后8 h～12 h,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),此時(shí)段試驗(yàn)組緩解疼痛優(yōu)于對(duì)照組。[結(jié)論]耳穴貼壓聯(lián)合電針在腹腔鏡下外科腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理中具有明顯的療效,能有效緩解疼痛。

耳穴壓豆;電針;腹部術(shù)后;疼痛護(hù)理

在外科手術(shù)當(dāng)中,腹部的手術(shù)量位居前茅,術(shù)后疼痛,不僅加重病人身體上的痛苦不適,同時(shí)也嚴(yán)重影響病人心理,如何緩解外科腹部手術(shù)后疼痛帶來(lái)的不適,更好地實(shí)施疼痛的管理、治療及護(hù)理,減輕病人疼痛成為了現(xiàn)代研究人員的重點(diǎn)[1]。止痛藥物的臨床應(yīng)用無(wú)疑給術(shù)后疼痛病人帶來(lái)福音,它能有效降低病人術(shù)后的疼痛不適,作用療效顯著。但隨著臨床觀察深入,顯示腹部術(shù)后應(yīng)用止痛藥,會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng),不利康復(fù)[2]。耳穴壓豆、電針?lè)ǖ戎嗅t(yī)特色鎮(zhèn)痛操作技術(shù)在臨床鎮(zhèn)痛療效方面得到廣泛的認(rèn)可,本研究將電針與耳穴壓豆結(jié)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2013年3月—2014年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科、三外科腹腔鏡下外科腹部術(shù)后疼痛的病人。樣本量估計(jì):按照成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)方法:n= 2[(μα+μβ)2б2]/δ2,公式中的б為兩樣本總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值,一般取兩者中大的一個(gè)。μα、μβ是所選擇的α、β水平下的μ值,通常α取0.05,β取0.1,此時(shí)對(duì)于雙側(cè)檢驗(yàn)μ0.05=1.96,μ0.1=1.28,δ為兩樣本均數(shù)之差。根據(jù)以往研究的經(jīng)驗(yàn)[3],耳穴壓豆聯(lián)合電針干預(yù)術(shù)后疼痛的起效時(shí)間(min)為=28.19 min,s1= 5.89 min;肌肉注射曲馬朵的起效時(shí)間為=23.59 min,s2=7.18 min,將以上既往研究數(shù)據(jù)作為總體參數(shù)的估計(jì)值代入以上公式,可計(jì)算得出每組需要的樣本量為51,按照15%的脫落率,估計(jì)每組共需要樣本量為60例,共需要120例。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例病人進(jìn)入本研究,采用查隨機(jī)數(shù)字法分為兩組,每組60例,單數(shù)進(jìn)入試驗(yàn)組,雙數(shù)進(jìn)入對(duì)照組。研究期間試驗(yàn)組有1例病人不滿意鎮(zhèn)痛效果、1例病人害怕電針、2例病人因病情變化需要接受其他治療而中止試驗(yàn),對(duì)照組有2例病人不滿意鎮(zhèn)痛效果改用其他鎮(zhèn)痛方法而中止治療。因此最終有效病例數(shù)試驗(yàn)組56例,對(duì)照組58例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①全身麻醉腹腔鏡下外科腹部術(shù)后麻醉清醒后主訴疼痛,且疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥4分者;②年齡18歲～75歲(含18歲、75歲),男女不限,智力正常,聽(tīng)力正常,清楚表達(dá)者;③術(shù)后病人生命體征平穩(wěn);④術(shù)后意識(shí)清晰,思維正常,能配合完成相關(guān)檢查及調(diào)查表者;⑤未接受其他相關(guān)臨床試驗(yàn)者;⑥同意接受此項(xiàng)研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病、吸毒、慢性疼痛疾病、妊娠、哺乳期、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病及嚴(yán)重腎臟疾病者;②晚期惡性腫瘤及惡病質(zhì)的病人;③有耳穴壓豆、電針相關(guān)禁忌證者,或有耳穴壓豆及針刺不良反應(yīng)史者;④已采用其他方法鎮(zhèn)痛的病人;⑤有易出血傾向者。

病人的一般資料包括病人性別、年齡、手術(shù)部位、既往有否腹部手術(shù)史、本次手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉清醒后首次發(fā)生疼痛的時(shí)間、首次疼痛(干預(yù)前)的VAS評(píng)分和疼痛程度等,詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組性別、既往有否腹部手術(shù)史、手術(shù)臟器部位情況比較 例(%)

表2 兩組年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉清醒首次疼痛時(shí)間的比較

1.2 醫(yī)學(xué)倫理 與研究對(duì)象簽署知情同意書(shū),研究對(duì)象在充分了解研究目的和作用后,自愿加入本次研究。參與試驗(yàn)的病人在研究過(guò)程中有權(quán)利在任何時(shí)候拒絕和退出本研究。本研究已經(jīng)征得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

1.3 干預(yù)方法 試驗(yàn)組:采用耳穴壓豆聯(lián)合電針,當(dāng)術(shù)后病人麻醉清醒后主訴疼痛時(shí),且VAS評(píng)分≥4分,開(kāi)始實(shí)施干預(yù)。先進(jìn)行電針操作,根據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社《針灸學(xué)》新世紀(jì)第2版教材[4]選取合谷、足三里。通電后可實(shí)施耳穴壓豆操作,根據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社《針灸學(xué)》新世紀(jì)第2版教材選取神門(mén)、皮質(zhì)下、交感為主穴,再根據(jù)各相關(guān)臟器選取相應(yīng)的配穴。耳穴壓豆操作15 min～20 min,電針30 min。電針及耳穴壓豆均由操作人員統(tǒng)一執(zhí)行,干預(yù)1次。操作前與病人作好溝通,取得病人配合。對(duì)照組:一般護(hù)理常規(guī)+鹽酸曲馬朵注射液肌肉注射。當(dāng)術(shù)后病人麻醉清醒后主訴疼痛時(shí),且VAS評(píng)分≥4分,開(kāi)始實(shí)施肌肉注射曲馬朵注射液干預(yù)。劑量為曲馬朵注射液50 mg,干預(yù)注射1次。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估:運(yùn)用VAS對(duì)病人術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。VAS是一條長(zhǎng)10 cm的直線,兩端分別標(biāo)有數(shù)字0(表示無(wú)痛)和10 (表示劇痛)。病人在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn),測(cè)量“0”到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。0分:無(wú)痛;3分以下(輕度疼痛):有輕微疼痛,病人能忍受;4分～6分(中度疼痛):疼痛并影響睡眠,應(yīng)予一定的處理;7分～10分(重度疼痛):病人有較強(qiáng)烈的疼痛,難以忍受[5,6]。觀察時(shí)點(diǎn):疼痛干預(yù)后0.5 h、1.0 h、2.0 h、4.0 h、8.0 h、12.0 h分別監(jiān)測(cè)兩組病人的VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對(duì)資料t檢驗(yàn);若計(jì)量資料屬于偏態(tài)分布,兩組間比較用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對(duì)資料的秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)選用概貌分析和Mixed混合模型,采用不同的協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型(方差分量型、復(fù)合對(duì)稱(chēng)型、無(wú)結(jié)構(gòu)型、一階自回歸型、空間冪相關(guān)型)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料組間比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛的VAS評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的概貌分析 統(tǒng)計(jì)顯示,干預(yù)效應(yīng)在整體試驗(yàn)中,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.278),尚不能認(rèn)為試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施的鎮(zhèn)痛效果不同,提示在整體比較中鎮(zhèn)痛效果相當(dāng);時(shí)間效應(yīng)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),可認(rèn)為在干預(yù)前后不同時(shí)間(0.5 h、1.0 h、2.0 h、4.0 h、8.0 h、12.0 h)的平均疼痛VAS評(píng)分不全相同,干預(yù)和時(shí)間之間存在交互作用(P=0.014)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分趨勢(shì)(概貌分析)

2.3 干預(yù)后安全性觀察 在114例納入病人中,試驗(yàn)組有1例病人在電針過(guò)程中感到恐慌,1例病人感到惡心欲吐;對(duì)照組有5例病人感到惡心欲吐,有3例病人感到疲倦、口干,有1例病人感到眩暈。兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),試驗(yàn)組安全性?xún)?yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表4。

表4 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 曲馬朵鎮(zhèn)痛機(jī)制 曲馬朵問(wèn)世于20世紀(jì)60年代,后因其具有良好的鎮(zhèn)痛效果,而廣泛應(yīng)用于臨床。作為非阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥物,曲馬朵的化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡、可待因有相似的地方,有一對(duì)對(duì)映異構(gòu)體,一般應(yīng)用于臨床的為鹽酸曲馬朵。研究表示,其作用機(jī)制主要通過(guò)其異映體的互補(bǔ)協(xié)同作用[7]。一方面激動(dòng)阿片受體[8,9],從而使神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流收到阻斷及胞內(nèi)鈣濃度下降,影響神經(jīng)細(xì)胞釋放致痛物質(zhì)及傳遞;另一方面對(duì)于5 羥色胺及去甲腎上腺素[10]方面,抑制了其再攝取,使傷害性沖動(dòng)傳導(dǎo)受到較大的影響。其兩方面的綜合作用,降低可病人的痛感[11],從而起到較理想的鎮(zhèn)痛作用。

3.2 耳穴壓豆及電針的鎮(zhèn)痛機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,耳郭就像一個(gè)倒置的嬰兒[12],因此耳郭上的特定位置或穴位會(huì)與身體上的臟器、部位相對(duì)應(yīng)。因而對(duì)耳郭的穴位進(jìn)行刺激會(huì)對(duì)相應(yīng)部位起到治療作用[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳郭恰好是迷走神經(jīng)的耳支分區(qū),刺激耳部相應(yīng)的穴位,通過(guò)耳→迷走神經(jīng)→內(nèi)臟反射,抑制相應(yīng)臟腑的病灶的興奮,起到很好調(diào)節(jié)治療作用。電針是將針刺和微量電對(duì)穴位的雙重有機(jī)作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸能疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整氣血,活血祛瘀,通則痛減,起到良好的止痛寧神作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺對(duì)穴位的刺激可引起神經(jīng)系統(tǒng)釋放多種介質(zhì),如腦啡肽、強(qiáng)啡肽等,從而起到良好的鎮(zhèn)痛[14]作用,另外針刺可以促進(jìn)局部血液循環(huán),改善局部組織的新陳代謝,抑制局部炎癥的發(fā)展。

3.3 耳穴壓豆聯(lián)合電針鎮(zhèn)痛效果 對(duì)照組在術(shù)后8.0 h～12.0 h鎮(zhèn)痛療效不及試驗(yàn)組,分析其原因,首先對(duì)照組曲馬朵的用量為50 mg,劑量比較小,既往研究表示,曲馬朵的持續(xù)作用[15]時(shí)間為1 h～4 h,曲馬朵的消除半衰期大約為6.3 h[16],隨著時(shí)間的推移,曲馬朵在體內(nèi)逐漸被消除代謝,失去達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度。此外,曲馬朵與其他鎮(zhèn)痛藥物一樣,在應(yīng)用人體的過(guò)程中,會(huì)在機(jī)體快速營(yíng)造良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,讓病人倍感舒適,因而病人疼痛VAS評(píng)分會(huì)大幅度下降,當(dāng)藥效減弱,病人良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛環(huán)境被打破,出現(xiàn)類(lèi)似“反跳”的現(xiàn)象,因而可能導(dǎo)致病人藥效過(guò)后,疼痛VAS評(píng)分突然上升,也有可能高于真實(shí)疼痛的水平。這與概貌分析中,干預(yù)和時(shí)間之間存在交互作用是一致的,提示隨時(shí)間變化,干預(yù)影響是有變化的。另外,曲馬朵干預(yù)后帶來(lái)的副反應(yīng)如惡心、嘔吐[17]等,也會(huì)使病人感到不適,疼痛評(píng)分也受到影響稍微上升,耳穴壓豆聯(lián)合電針鎮(zhèn)痛作用較持久。耳穴壓豆在術(shù)后持續(xù)刺激耳部相應(yīng)的穴位,通過(guò)耳→迷走神經(jīng)→內(nèi)臟反射,抑制相應(yīng)臟腑的病灶的興奮,起到很好持續(xù)治療作用。電針的刺激不僅具有即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng),還有良好的后續(xù)效應(yīng)作用,并且已被很多研究所證實(shí)。如劉波等[18]觀察針灸后效應(yīng)的研究中,通過(guò)應(yīng)用磁共振掃描,結(jié)果表示針刺后原有的大部分腦區(qū)的功能連接強(qiáng)度明顯增強(qiáng)。綜上所述,這些因素共同影響可能導(dǎo)致在分段比較中試驗(yàn)組在干預(yù)后8.0 h～12.0 h優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 試驗(yàn)的不足之處 本研究只是單純采用病人的主觀指標(biāo)作為主要的評(píng)定指標(biāo),缺乏說(shuō)服力的客觀指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)定,在未來(lái)?xiàng)l件允許的情況下,可加用客觀指標(biāo)如血漿內(nèi)啡肽含量的測(cè)定等,更加全面地評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果。另外,本研究也無(wú)法判斷電針和耳穴壓豆哪項(xiàng)操作起到更好的鎮(zhèn)痛效果,未來(lái)的研究可將其細(xì)分成組,更客觀地評(píng)價(jià)。

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Study on application of auricular pressure beans combined with electroacupuncture in pain care of patients after abdominal operation

Xie Xian,Ye Zengjie,Pang Xiufei,et al
(First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong 510405 China)

Objective:To evaluate the analgesic effect of auricular pressure beans combined with electroacupuncture in postoperative pain in patients undergoing abdominal operation.Methods:A total of 120 cases of patients who had postoperative pain after undergoing laparoscopic abdominal surgery and in accordance with the inclusion criteria were randomly divided into experimental group(auricular pressure beans combined with electro acupuncture group)and control group(tramadol group),60 cases in each.Then to observe the first pain after anesthesia awake after operation(before intervention)and pain on 0.5th h,1st h,2nd h,4th h,8th h,12th h after intervention.The visual analogue scale(VAS)was used to score.Results:The pain VAS scores at all time points after intervention decreased significantly between both groups,compared with that before intervention there was significantly statistical difference(P＜0.01).Pain VAS scores in segmented time points were compared between both groups after the intervention,after the intervention of 0.5 h to 4 h,kthere were no significant differences(P＞0.05);after the intervention for 8 h to 12 h,the differences were statistically significant(P＜0.05),in this time period.The pain relief in experimental group was better than that in control group.Conclusion:Auricular pressure beans combined with electroacupuncture has significant curative effect in postoperatine analgesia nursing of patients andergoing laparoscopic abdominal surgery,and it can effectively relieve pain.

auricaular pressure beans;electro acupuncture;after abdominal operation;pain care

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009- 6493.2015.16.006

1009- 6493(2015)06A- 1938- 04

2014- 10- 18;

2015- 05- 09)

(本文編輯 孫玉梅)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2011B080701081。

謝嫻,碩士研究生,單位:510405,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;葉增杰、龐秀霏(通訊作者)、袁冬兒、全小明單位:510405,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院。