羅榮宇 藍(lán) 崇 陳 濤 戴子一 田 林 朱一洲 豐新健

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530011）

加長(zhǎng)柄型人工股骨頭置換在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用

羅榮宇 藍(lán) 崇 陳 濤 戴子一 田 林 朱一洲 豐新健

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530011）

目的：觀察加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效和安全性。方法：2009.09～2015.01，廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康附屬醫(yī)院高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中選擇加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)34例，男15例，女19例。年齡在81～97歲，中位數(shù)85歲。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間43～90(65 ±10)min，術(shù)中出血量 250～550(350±50)ml，術(shù)后平均下床時(shí)間7(4～12)d，采用生物型假體8例，骨水泥型假體26例。術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分：19例優(yōu)，10例良，5例尚可。結(jié)論：采用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果好，具有并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

高齡；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；骨質(zhì)疏松

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，在已步入老齡化社會(huì)的中國(guó)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[1]。高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守存在一定的療效，但均存在不同程度的髖內(nèi)翻，發(fā)生率為 40%～50%[2]。轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療為當(dāng)前主流方向，其內(nèi)固定材料有多種選擇，然而高齡患者往往合并重度骨質(zhì)疏松，進(jìn)而影響術(shù)后效果，有文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗率高達(dá) 28.1%[3-7]。廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康附屬醫(yī)院高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中選擇加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)34例，并對(duì)其臨床效果療效及安全性進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組34例，均為2009.09～2015.01在廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康附屬醫(yī)院住院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。男15例，女19例；年齡在81～97歲，中位數(shù)85歲。骨折類型參照Ewans Jansn分類：Ⅱ型4例，ⅢA型9例，ⅢB型10例，Ⅳ型5例。受傷原因：17例為交通傷，14例為摔傷，3例為其他，其中糖尿病6例，肺功能不全7例，心功能不全11例。所有患者受傷前均能拄拐或正常行走，入院后常規(guī)患肢持續(xù)皮膚牽引制動(dòng)，行骨折分類及骨質(zhì)疏松程度分析，同時(shí)進(jìn)行全面術(shù)前詳細(xì)評(píng)估及必要的內(nèi)科合并癥治療,待全身一般情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻。取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后入路顯露骨折端及髖關(guān)節(jié)囊，避開(kāi)臀中肌附著點(diǎn)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，完成股骨頸截骨后，再用取頭器將股骨頭取出并測(cè)量大小，保留大、小轉(zhuǎn)子骨折塊及附著筋膜，清除髖臼內(nèi)軟組織并檢查髖髖臼情況。內(nèi)旋屈髖位，常規(guī)準(zhǔn)備髓腔并漸次擴(kuò)髓、試模至合適型號(hào)，假體與股骨近段緊密壓配，注意股骨矩的完整與修補(bǔ)，以髓腔銼為支撐，行大、小轉(zhuǎn)子等骨折塊復(fù)位，克氏針鉆孔后予鋼絲捆綁固定。用醫(yī)用脈沖沖洗器徹底沖洗術(shù)野及髓腔，安裝加長(zhǎng)柄，選用合適長(zhǎng)度的股骨頸假體恢復(fù)患肢長(zhǎng)度?？p合前用氨甲環(huán)酸與50ml生理鹽水稀釋，浸泡術(shù)野。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后患肢稍屈膝、外展中立位，并皮膚牽引制動(dòng)患肢5～ 7天。術(shù)后第1天與靜滴氨甲環(huán)酸減少術(shù)口滲血，術(shù)后第2～ 3天視凝血六項(xiàng)檢查結(jié)果決定是否口服利伐沙班抗凝。術(shù)后常規(guī)靜脈抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，同時(shí)給予止痛、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)輸血糾正貧血,注意保持水電解質(zhì)平衡,并積極治療糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。術(shù)后第 2天即開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4～7天鼓勵(lì)患者在陪護(hù)下行床旁站立，逐漸在助行器輔助下練習(xí)負(fù)重行走，并逐步增加活動(dòng)量。

1.4關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

患髖功能評(píng)價(jià)參照 Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)疼痛（40分）、活動(dòng)度（20分）、步行能力（30 分)、日常生活活動(dòng)（10分）評(píng)分，功能分為優(yōu)、良、尚可、差四級(jí)[8]。

2 結(jié)果

時(shí)間43～90（65±10）min，術(shù)中出血量250～550（350 ±50） ml，術(shù)后平均輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞 2.5U。術(shù)后平均下床時(shí)間7(4～12)d，平均隨訪時(shí)間15.4（7～40）個(gè)月，復(fù)查X-ray未出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位、下沉、感染等現(xiàn)象。本組有1例術(shù)后7天出現(xiàn)瞻望，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：19例優(yōu)，10例良，5例尚可，術(shù)后患肢優(yōu)良率達(dá)85.3%。代表性病例如圖1、2所示：

圖1　術(shù)前X-ray

圖2　術(shù)后X-ray

3 討論

高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者往往基礎(chǔ)病較多，常常合并其他系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)時(shí)間臥床則會(huì)引發(fā)壓瘡、肺部感染、尿路感染等一系列并發(fā)癥，進(jìn)而危及患者生命。高齡骨盆及其周?chē)钦酆?2個(gè)月內(nèi)的生存率約80%～85%[9]。老年患者骨密度隨年齡增高而逐漸降低，高齡轉(zhuǎn)子間骨折以不穩(wěn)定型骨折多見(jiàn)[10]。高齡患者自身免疫力及機(jī)體自我修復(fù)能力差，所以，盡早手術(shù)治療，減少臥床時(shí)間，早期康復(fù)鍛煉，致殘率、死亡率均明顯降低[11]。目前，股骨轉(zhuǎn)子不穩(wěn)定型骨折首選方案為人工股骨頭置換，減少手術(shù)創(chuàng)傷，早期下床及康復(fù)訓(xùn)練，臨床療效好[12-13]。筆者認(rèn)為手術(shù)的原則應(yīng)是：縮小術(shù)口、縮短手術(shù)時(shí)間，早期康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，易早期考慮患肢行人工股骨頭置換[22]。其目前的手術(shù)適應(yīng)證為：①高齡患者，≥80歲，或＜80歲，且合并重度骨質(zhì)疏松，股骨近端骨小梁類型指數(shù)為I級(jí)，不易行內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)固定患者；②患者骨折前雙下肢無(wú)明顯活動(dòng)受限；③患者神志正常及否認(rèn)中重度阿爾茨海默病病史，患者有手術(shù)意愿；④合并有其他系統(tǒng)疾病，不能長(zhǎng)期臥床，應(yīng)盡早下床功能鍛煉；⑤骨折塊為粉碎性，或骨缺損，術(shù)中需植骨，為不穩(wěn)定型骨折；⑥原有內(nèi)固定失敗或骨不連的轉(zhuǎn)子間骨折患者。

總之，加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、早期下地功能訓(xùn)練，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能有效促進(jìn)患肢早日康復(fù)，是值得推薦的治療方法。

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Plus lever hemiarthroplasty in elderly intertrochanteric fracture between applications

Objective: To observe plus long-handled hemiarthroplasty between elderly intertrochanteric fracture efficacy and safety. Methods: 2009.09-2015.01, among RiCOM Affiliated Hospital of Guangxi Medical University femoral intertrochanteric fracture patients choose to add long-handled hemiarthroplasty 34 cases, 15 males and 19 females. Aged 81～97 years, median 85 years. Results: The operation time 43 ～ 90 (65 ± 10) min, blood loss 250～550 (350 ± 50) ml, mean postoperative ambulation time 7 (4 ～ 12) d, using eight cases biological prosthesis, 26 cases of cemented prosthesis. 6 months after Harris Rating: 19 cases excellent, 10 cases good, 5 cases acceptable. Conclusion: plus long-handled hemiarthroplasty treatment of fractures among elderly intertrochanteric good effect, with fewer complications, hip function recovered well, etc., is worthy of promotion and application.

Elderly; intertrochanteric fractures; arthroplasty; replacement; osteoporosis

R683.42

A

1008-1151(2015)11-0067-02

2015-10-12

羅榮宇（1986－），男，廣西桂林人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院研究生，研究方向?yàn)楣桥c關(guān)節(jié)、脊柱脊髓損傷防治研究。

藍(lán)崇（1988－），男，廣西來(lái)賓人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院研究生，研究方向?yàn)楣桥c關(guān)節(jié)、脊柱脊髓損傷防治研究。