李 華，張友平，廖游玩，張秀濃，林麗霞，陳麗芳

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）已成為醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%［1］，在ICU占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%［2］。CRBSI的發(fā)生給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國(guó)，中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)性感染（DVC－RI）估計(jì)每年有75 000人次，病死率為10%～20%，ICU 高達(dá)25%［3］；這些感染所致的額外醫(yī)療費(fèi)用為2．96億美元～23．00億美元［4］，同時(shí)它還增加病人住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，有些甚至危及病人生命。近年來(lái)通過(guò)采取循證干預(yù)措施，美國(guó)ICU的CRBSI發(fā)病率明顯下降。本院從2012年開(kāi)始，課題組成員聯(lián)合醫(yī)院感染控制專職人員對(duì)ICU病人的CRBSI日感染率進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，并采取有效干預(yù)措施，經(jīng)過(guò)2年的干預(yù)使CRBSI日感染率降低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 研究對(duì)象為2010年1月－2013年12月入住我院4個(gè)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管≥24h的病人，主要疾?。和饪剖中g(shù)后、慢性阻塞性肺病、顱腦手術(shù)后、多臟器功能衰竭、腫瘤終末期等。2010年1月—2011年1 2月入住ICU的危重病人4 7 6 5例（干預(yù)前）；男3 409例，女1 356例；年齡19歲～95歲（62．00歲±7．13歲）。2012年1月—2013年12月入住ICU的危重病人4 902例（干預(yù)后）；男3 431例，女1 471例；年齡21歲～106歲（61．0歲±5．26歲）。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住綜合ICU一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)及CCU病房的危重病人；②年齡≥18歲的成年病人；③留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置外周靜脈導(dǎo)管的病人；②留置中等長(zhǎng)度靜脈導(dǎo)管的病人。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用衛(wèi)生部2000年規(guī)定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①有CVC史；②臨床上有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫＞38．0℃；③臨床上排除其他部位的感染；④靜脈血或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽(yáng)性；⑤拔管后病人體溫正常。

1．4 干預(yù)方法 2010年1月－2011年12月按常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)；2012年1月－2013年12月對(duì)我院4個(gè)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI防控知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)施集束預(yù)防策略，置管時(shí)要求做到最大可能無(wú)菌屏障；對(duì)ICU病人實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測(cè)：收集ICU住院病人中心靜脈導(dǎo)管留置日、CRBSI日感染率、導(dǎo)管使用率、標(biāo)本送檢率等，比較干預(yù)前后收集的數(shù)據(jù)。具體如下：

1．4．1 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 2012年開(kāi)始對(duì)醫(yī)院感染控制科專職人員與課題組成員對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI預(yù)防、血培養(yǎng)標(biāo)本規(guī)范采集與送檢、最大無(wú)菌屏障、手衛(wèi)生、皮膚消毒劑需完全待干等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)接受培訓(xùn)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試，對(duì)考核不理想者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。課題組成員監(jiān)督質(zhì)控落實(shí)情況。

1．4．2 監(jiān)測(cè)

1．4．2．1 監(jiān)測(cè)人員 本課題組成員、醫(yī)院感染控制專職人員、臨床感染控制醫(yī)生和護(hù)士。

1．4．2．2 監(jiān)測(cè)方法 ①臨床感染控制護(hù)士每天填寫(xiě)留置中心靜脈導(dǎo)管的ICU病人日志及“中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單”；②出現(xiàn)CRBSI病例時(shí)臨床感染控制醫(yī)生填寫(xiě)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)“血流感染登記表”；③醫(yī)院感染控制專職人員對(duì)轉(zhuǎn)出ICU的病人繼續(xù)監(jiān)測(cè)至轉(zhuǎn)出后48h；④每周兩次核查病人日志表與病人各危險(xiǎn)等級(jí)登記表填寫(xiě)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1．4．2．3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)印發(fā)的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制訂《中心靜脈導(dǎo)管實(shí)踐依從性監(jiān)測(cè)表》，內(nèi)容包括：①中心靜脈導(dǎo)管從置管后第5天開(kāi)始行血培養(yǎng)，以后定期（有條件者每隔3d）行血培養(yǎng)（血培養(yǎng)標(biāo)本有需氧及厭氧各一套平行送檢）；②置管時(shí)無(wú)菌屏障最大化：要求戴口罩、帽子，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，鋪大面積的無(wú)菌巾等；③中心靜脈導(dǎo)管插管前手衛(wèi)生依從性；④穿刺時(shí)皮膚準(zhǔn)備消毒劑完全待干；⑤管床醫(yī)生每日評(píng)估保留導(dǎo)管必要性；⑥血標(biāo)本采集、送檢；⑦課題組成員記錄導(dǎo)管局部并發(fā)癥。

1．5 CRBSI日感染率計(jì)算 按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中的公式計(jì)算。CRBSI日感染率＝CRBSI感染病人總例數(shù)÷病人總住院日數(shù)×1 000‰；導(dǎo)管使用率＝導(dǎo)管日數(shù)÷病人住院日數(shù)×100%。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和每千導(dǎo)管日發(fā)病率比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和感染率比較

2．2 血標(biāo)本送檢情況 經(jīng)過(guò)對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率均較干預(yù)前有改善。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后中心靜脈血標(biāo)本送檢率與病菌檢出率比較

3 討論

3．1 目標(biāo)監(jiān)測(cè)在CRBSI管理中的作用 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指的是針對(duì)高危人群或高發(fā)部位展開(kāi)的危險(xiǎn)因素檢測(cè)方案，在醫(yī)院感染管理應(yīng)用上有著較好的效果。ICU的醫(yī)院感染率要高出一般科室20%以上，更需要?jiǎng)討B(tài)地對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行觀察，為改進(jìn)管理制度提供參考依據(jù)［5］。本院ICU共174張病床，收治的病人病情危重，留置CVC的病人約占住院病人的72．46%［6］，是醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室。由表1可見(jiàn)，本研究在ICU實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測(cè)后，4個(gè)ICU的CRBSI日感染率由3．14‰降至2．89‰，有效地降低了CRBSI日感染率。

3．2 實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測(cè)提高血標(biāo)本送檢率 在病人的血液中培養(yǎng)出病原菌對(duì)CRBSI臨床診治有著重要的臨床意義。正確、規(guī)范的標(biāo)本送檢是保證培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確的前提，也為臨床正確診斷與治療提供有效依據(jù)。由于ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)血培養(yǎng)送檢意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致送檢率低或血標(biāo)本不符合要求，影響血培養(yǎng)結(jié)果。本研究在干預(yù)過(guò)程中將規(guī)范采集、送檢血標(biāo)本納入干預(yù)措施，如從檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程干預(yù)并跟進(jìn)，實(shí)現(xiàn)血培養(yǎng)送檢的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化［7］。表2顯示，血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率等在干預(yù)后均得到了明顯改善。

3．3 強(qiáng)化培訓(xùn)能提高ICU醫(yī)護(hù)人員預(yù)防CRBSI的意識(shí) 多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)員工開(kāi)展教育、培訓(xùn)，可以提高員工預(yù)防CRBSI的意識(shí)，有效降低CRBSI的發(fā)病率［8，9］。本研究對(duì)4個(gè)ICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，效果顯著。培訓(xùn)對(duì)象：4個(gè)ICU全體醫(yī)護(hù)人員；培訓(xùn)頻率：每2周舉辦1次，持續(xù)2個(gè)月；培訓(xùn)內(nèi)容：血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、導(dǎo)管維護(hù)、正確的CRBSI防控措施、CRBSI診斷、血標(biāo)本的正確送檢等。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)接受培訓(xùn)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)不過(guò)關(guān)者繼續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)。在培訓(xùn)后的1年內(nèi)，繼續(xù)在ICU張貼宣傳海報(bào)、向每位醫(yī)務(wù)人員發(fā)放CRBSI預(yù)防知識(shí)小冊(cè)子、每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果制成卡片放于護(hù)士站或醫(yī)生辦公室供醫(yī)務(wù)人員閱讀、每月開(kāi)展導(dǎo)管置管與導(dǎo)管維護(hù)操作考核。通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核，醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作、導(dǎo)管維護(hù)、手衛(wèi)生等的依從性持續(xù)提高，預(yù)防CRBSI的意識(shí)明顯增強(qiáng)。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過(guò)采取一系列干預(yù)措施取得了一定的成效，使ICU住院病人CRBSI日感染率從3．14‰降至2．89‰，與美國(guó)2009年來(lái)自1 749所醫(yī)院ICU的CRBSI日感染率1．2‰～5．5‰相似［10］，但與新西蘭、美國(guó)等國(guó)家的零感染率［11］還有一定的差距。由此可見(jiàn)，本院CRBSI防控工作仍有較大的提升空間，需要不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本課題組成員將聯(lián)合醫(yī)院感染控制專職人員繼續(xù)對(duì)ICU這些重點(diǎn)科室進(jìn)行醫(yī)院感染控制，最終實(shí)現(xiàn)ICU的CRBSI零缺陷的目標(biāo)。

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