彭寒玲，王秀珍，嚴(yán)向明，趙 旭

近年來多重耐藥菌感染的發(fā)生率和耐藥性都呈快速增長趨勢，尤其是泛耐藥菌株的大量出現(xiàn)給治療帶來極大的困難而危及患兒生命。重癥監(jiān)護病房因其擁有大量特殊的易感人群及其特殊的診療環(huán)境而成為醫(yī)院獲得性感染和耐藥菌株產(chǎn)生和傳播的高發(fā)區(qū)域［1］，因此，動態(tài)掌握多重耐藥菌感染在ICU的流行趨勢與特點，為制定護理對策、措施提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2011年1月—2014年4月兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）收治的60例多重耐藥菌感染的患兒為病例組，其中男39例，女21例；年齡1個月～180個月，平均11．5個月；住院時間3d～129d（30．82d±26．31d）。入選對象均符合現(xiàn)行《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）標(biāo)準(zhǔn)》。同期選擇70例PICU無多重耐藥菌感染的患兒為對照組，其中男40例，女30例；年齡1個月～180個月，平均9．50個月；住院時間1d～34d（12．90d±7．38d）。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 菌株分離 2011年1月—2014年4月入住PICU危重患兒的氣管插管痰液、纖維支氣管鏡的肺泡灌洗液、傷口分泌物、血液或中段尿標(biāo)本分離到多重耐藥菌。

1．2．2 鑒定及藥敏試驗 使用法國生物梅里埃COMPACT R生產(chǎn)的全自動細菌鑒定和藥物敏感分析儀測試系統(tǒng)，公司提供細菌鑒定和藥物敏感測試板條鑒定菌種。

1．2．3 調(diào)查方法 使用統(tǒng)一設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表，對全部調(diào)查對象進行床邊調(diào)查與查閱病例相結(jié)合的調(diào)查方法。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（年齡、性別）、基礎(chǔ)疾病史、住院時間、出院時間、是否采取機械通氣、通氣時間、存在并發(fā)癥否、抗生素聯(lián)用情況等。調(diào)查員為本院醫(yī)院感染管理處專職人員，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，方可參加調(diào)查。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3．0軟件兩人雙軌錄入全部數(shù)據(jù)資料，核對無誤后供分析使用。采用統(tǒng)計軟件SPSS（Version 20．0，SPSS INC，USA）進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）或者中位數(shù)（P25，P75）表示。運用χ2檢驗、非參數(shù)檢驗比較病例組和對照組病人的一般情況，單因素Logistic回歸分析方法初步篩選PICU多重耐藥菌感染的危險因素，再將篩選出的變量構(gòu)建多因素Logistic回歸模型。所有分析采用的檢驗水準(zhǔn)均為P＜0．05。

2 結(jié)果

2．1 多重耐藥菌感染病原菌分布 60例多重耐藥菌感染的患兒中共檢出64株病原菌，其中產(chǎn)碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR－AB）最多，22株（34．38%）；其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），21株（32．81）和多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR／PDRPA），19株（29．69%）；耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）均為1株（1．56%），見表1。

表1 64株多重耐藥病原菌分布及構(gòu)成比

2．2 入院48h后PICU多重耐藥菌感染的危險因素單因素分析 多重耐藥菌PICU感染的單因素分析從相對危險度OR值來看，影響程度由高到低為腸外營養(yǎng)、使用≥2種抗生素、機械通氣、昏迷、侵入性操作、機械通氣時間大于5d、再次插管、患2種或2種以上并發(fā)癥、病程中應(yīng)用激素、留置尿管、PICU入住時間。詳見表2。

表2 入院48h后多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素單因素分析

2．3 入院48h后PICU多重耐藥菌感染的多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析，以多重耐藥菌感染（否＝0，是＝1）為結(jié)果變量：對11個因素變量，包括PICU入住時間、機械通氣、機械通氣時間＞5d、再次插管、侵入性操作、≥2種并發(fā)癥、腸外營養(yǎng)、昏迷、留置尿管、病程中應(yīng)用激素、使用多種抗生素，采用逐步后退法，與多重耐藥菌感染關(guān)系進行多因素分析，共篩出3個有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P＜0．05），以標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)（｜β｜）大小排列出各因素對多重耐藥菌感染影響的主次順位見表3。

表3 入院48h后多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素多因素分析結(jié)果

3 護理對策

3．1 加強ICU工作人員（包括保潔員）的培訓(xùn)，強調(diào)環(huán)境與設(shè)備的清潔消毒 首先，組織ICU工作人員包括保潔員認真學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染的危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防和控制措施，強調(diào)降低多重耐藥菌感染的重要性，提高ICU全體人員對多重耐藥菌感染的認識和防控意識；其次，要求保潔員每日2次對患兒密切接觸的環(huán)境和醫(yī)療儀器設(shè)備表面做到清潔消毒，每個表面一巾一用，嚴(yán)禁一塊抹布擦拭一個以上的物體表面，以減少病原菌擴散的危險，抹布使用后用洗滌劑清洗干凈，浸泡于1 000mg／L的含氯消毒液中30min，然后擰干放于帶蓋的容器中備用；發(fā)現(xiàn)床墊和枕頭如有潮濕或污染立即更換，兩患兒之間的床單位徹底消毒后再使用；每周1次對病房內(nèi)所有水槽使用含氯消毒液進行消毒處理，杜絕定植于地面管道系統(tǒng)有潛在污染的耐藥菌株；此外對于兒童玩具及其他類似玩具的物體也必須定期清潔消毒。

3．2 加強氣道管理 對ICU醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，嚴(yán)格掌握氣管插管指證，盡量減少有創(chuàng)通氣，首選經(jīng)口氣管插管，因為近年來循證醫(yī)學(xué)證實經(jīng)鼻插管患兒易合并鼻竇炎；患兒應(yīng)選擇型號合適的氣管導(dǎo)管，并常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O（1 cmH2O＝0．098kPa）以上，我院測氣囊壓力采用的是定量充氣法，即采用“最小封閉壓力”與“最小封閉容積”方法確定氣囊壓力；每日評估患兒并填寫每日評估表格，盡早拔除氣管導(dǎo)管，我院采用每日喚醒計劃，遵醫(yī)囑每日晨停用或減量鎮(zhèn)靜劑1次，觀察并評估患兒是否可以撤機；對于多重耐藥菌感染的患兒須采用密閉式吸痰法，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，有痰時及時吸引，防止氣溶膠播散導(dǎo)致多重耐藥菌的感染；連續(xù)使用機械通氣的患兒，每周更換1次呼吸機管路，如有明顯污染或故障時立即更換；呼吸機管路集水杯中的冷凝水處于最低位，及時傾倒，操作時要謹(jǐn)慎，避免冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內(nèi)，冷凝水屬于醫(yī)療垃圾，應(yīng)倒入醫(yī)療廢物垃圾桶內(nèi)；呼吸機濕化罐內(nèi)的濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水，24h徹底更換1次，更換無菌蒸餾水時需兩名護士配合進行，一名護士將進霧化罐的管道和出霧化罐的管道對接，另一名護士迅速更換霧化罐中的濕化液。

3．3 多重耐藥菌感染患兒使用呼吸機的消毒管理呼吸機霧化罐一人一用一消毒，中度和高度危險性醫(yī)用物品患兒使用后應(yīng)送到消毒供應(yīng)中心集中處理，多重耐藥菌患兒使用過的呼吸機用于下一位患兒之前應(yīng)做好整機的清潔消毒工作。

3．4 根據(jù)藥敏試驗合理使用抗菌藥物 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，把握抗菌藥物的給藥時間，不按規(guī)定的間隔時間給藥是護理人員常見的濫用抗菌藥物的行為，也是細菌耐藥性產(chǎn)生的因素之一，因此要加強合理使用抗菌藥物的宣教，提高護理人員對抗菌藥物給藥時間的正確認識。

4 討論

多重耐藥菌大量存在于醫(yī)院的ICU，是醫(yī)院感染的重要病原菌［2］，近年來該菌的檢出率呈持續(xù)上升趨勢，給臨床治療帶來了極大的困難。臨床實踐結(jié)合國內(nèi)外文獻，分析其原因主要有：PICU患兒的侵入性操作較多，尤其是腸外營養(yǎng)和氣管插管的建立，破壞了機體的天然屏障，使之容易發(fā)生各種條件致病菌的感染；PICU內(nèi)廣譜抗生素的聯(lián)合使用，尤其是廣譜頭孢菌素和喹諾酮類藥物、亞胺培南均有導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生播散的風(fēng)險［3］；昏迷患兒，由于自身的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，而機體則處于高分解、高代謝狀態(tài)，同時ICU又是多重耐藥菌聚集之地，因此昏迷患兒更容易引起多重耐藥菌感染。而這些多重耐藥菌的傳播方式主要是通過醫(yī)務(wù)人員的手或通過污染的環(huán)境和醫(yī)療儀器表面導(dǎo)致接觸傳播［4］。

總之，多重耐藥菌感染的患兒臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變、無特異性，在等待痰培養(yǎng)結(jié)果期間，病情往往迅速惡化，若感染難以控制，可直接導(dǎo)致患兒死亡。因此實施嚴(yán)格的隔離措施、人員的培訓(xùn)、重視醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理、加強人工氣道的管理、加強環(huán)境控制及合理使用抗菌藥物等對減少多重耐藥菌的感染至關(guān)重要。通過采取上述預(yù)防和處理措施后，我院ICU多重耐藥菌感染的幾率明顯下降，患兒住ICU的時間明顯縮短，死亡率明顯降低。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：19．

［2］ Hamra ST．Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation［J］．Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：354－362．

［3］ Goel N，Wattal C，Oberoi JK，et al．Trend analysis of antimicrobial consumption and development of resistance in non－fermenters in a tertiary care hospital in Delhi，India［J］．J Antimicrob Chemother，2011，66：1625－1630．

［4］ 胡必杰，宗志勇，顧克菊．多重耐藥菌感染控制最佳實踐［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：108．