王鵬程 李 林

駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，河南駐馬店 463000

分娩鎮(zhèn)痛起源于國外，至今有100余年的歷史，目前它在國外已經(jīng)應(yīng)用很普遍了，美國分娩鎮(zhèn)痛率>85%，英國>90%[1]。我國很多醫(yī)院也開展孕產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛，但如何更加有效的分娩鎮(zhèn)痛從而減輕孕產(chǎn)婦痛苦,對該研究提出了更高的要求。該院選取2011年6—7月患者開展曲馬多聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，取得明顯效果，同時積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取100例女性患者，年齡18～30歲，無剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，無硬膜外麻醉禁忌癥，足月初產(chǎn)。隨機(jī)選取50例未行曲馬多聯(lián)合鹽酸羅哌卡因連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為對照組，另50例行前者方法作為觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 配藥方法將鹽酸羅哌卡因（耐樂品H20020249）100 mg與曲馬多（H20041053）200 mg以生理鹽水稀釋至 100 mL。產(chǎn)婦宮口開到2～3 cm時,產(chǎn)婦取左側(cè)臥位于L2～L3間隙穿刺至硬膜外腔,后在硬膜外腔向頭側(cè)置管4～5 cm。首次負(fù)荷量推入混合液12 mL,后將硬膜外導(dǎo)管與PCA泵相銜接,以10 mL/h的藥量給藥。為保證產(chǎn)婦的安全，在由產(chǎn)婦自控追加藥物時必須以1次/10 min的要求自控追加藥物。PCA泵在宮口開全時關(guān)閉。對照組的患者不進(jìn)行此過程。

1.2.2 疼痛等級評分 根據(jù)視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)評分由患者評判并給出相應(yīng)分?jǐn)?shù),0～10分依次表示無痛到最痛。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析和處理,各計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,各組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩與剖宮產(chǎn)率對比

χ2檢驗，P<0.01,兩組間剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 陰道分娩與與剖宮產(chǎn)率對比[n(%)]

2.2 鎮(zhèn)痛效果的對比

分娩時無痛分娩組疼痛較輕，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;但在縫合傷口時兩組孕產(chǎn)婦均有中等程度疼痛，故差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果對比()

表2 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果對比()

組別 分娩時疼痛分?jǐn)?shù) 縫合切口時疼痛分?jǐn)?shù)分娩鎮(zhèn)痛組對照組t值 P值2.5±0.47.5±0.755.25<0.054.8±0.54.7±0.41.75>0.05

2.3 產(chǎn)程比較

無痛分娩組第二產(chǎn)程較長，且活躍期較短,與對照組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組產(chǎn)程影響分析比較()

表3 兩組產(chǎn)程影響分析比較()

組別 活躍期（min) 第二產(chǎn)程(min)分娩鎮(zhèn)痛組對照組t值 P值146±20247±2516.8<0.0580±1653±189.6<0.05

3 討論

眾所周知，疼痛作為第五生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。如何降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛發(fā)生率，同時減少不同藥物的不良反應(yīng)，一直是臨床醫(yī)生特別是麻醉醫(yī)生所關(guān)注的焦點。有效的分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點有[2]:降低疼痛引起的相關(guān)并發(fā)癥，例如血壓升高、心率增快引起的心腦血管意外，患者不僅可以早期下床活動，減少深靜脈血栓的形成，還能促進(jìn)胃腸的蠕動;同時減輕由疼痛帶來的不良情緒反應(yīng)，有利于提高患者睡眠質(zhì)量;提高了產(chǎn)婦生活質(zhì)量，還加快了患者產(chǎn)后恢復(fù)。

曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)[3]。有研究表明，曲馬多對去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)的作用以及減輕痛感的作用，可以減輕抑郁癥和焦慮癥[4]。鹽酸羅哌卡因是一種麻醉和止痛作用持續(xù)時間較長的新型酰胺類局部麻醉藥物[5]。其次，鹽酸羅哌卡因在藥理學(xué)方面還具有臟毒性低微，感覺阻滯與運動阻滯分離明顯[6]，使外周血管收縮，不影響子宮收縮和主動性腹肌運動的作用,并且對子宮胎盤的血流影響不明顯[7]。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,可以在麻醉用量減少的情況下取得更可靠的鎮(zhèn)痛效果。而且還可以有效減輕產(chǎn)婦分娩中的疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，還可以提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。無痛分娩組中的產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過程中無明顯疼痛,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與此同時該組資料也顯示無痛分娩組剖宮產(chǎn)率降低為6%,低于對照組的28%。對此進(jìn)行分析得出以下結(jié)論:臨床中分娩過程中的疼痛使許多孕婦產(chǎn)生過分恐懼,并無法忍受，使其不得不選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，無痛分娩可有效消除產(chǎn)婦的緊張恐懼情緒。再次無痛分娩解除分娩疼痛的功能使孕婦從精神和身體兩方面更加堅定了陰道自然分娩的決心;分娩疼痛使產(chǎn)婦在分娩過程中大聲呼叫消耗了更多體力，無法得到充分休息,最終導(dǎo)致產(chǎn)力不足[8]。無痛分娩緩解孕婦緊張情緒有助于大腦皮層對皮層下中樞進(jìn)行調(diào)控,促進(jìn)子宮收縮協(xié)調(diào),放松盆底肌肉,幫助胎頭下降和宮口擴(kuò)張,此時疼痛程度得到緩解,產(chǎn)婦體力恢復(fù),能夠有效的在第二產(chǎn)程活躍期用力,加快分娩過程[9]。但在切口縫合的時候,兩組患者均會感覺中等程度疼痛，分娩鎮(zhèn)痛組疼痛評分（4.8±0.5）分，而對照組疼痛評分(4.7±0.4)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其可能原因：分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩過程中無明顯疼痛,隨著宮口開全PCA泵關(guān)閉，進(jìn)行切口縫合時輕微的疼痛即難以忍受；而對照組在進(jìn)行分娩時痛苦程度較大,所以對縫合切口時產(chǎn)生的痛苦感覺相對較小。

許多學(xué)者報道無痛分娩對產(chǎn)程有一定影響[10]。該組資料亦顯示曲馬多聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉行無痛分娩對產(chǎn)程有影響,主要表現(xiàn)在活躍期較短而第二產(chǎn)程較長。行連續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行無痛分娩,有利于松弛宮頸,因而宮口擴(kuò)張較快,需較短時間即可開全,造成活躍期較短[11];另一方面,無痛分娩時常對宮縮有一定影響,雖可通過加用縮宮素來改善,但調(diào)整宮縮常需一些時間,故相對于宮口開大較快,胎頭下降相對較慢,因而進(jìn)入第二產(chǎn)程,胎頭往往偏高，同時產(chǎn)婦疼痛不明顯,對宮縮不如平時敏感,配合屏氣用力不如平時有效。這些因素可能是造成第二產(chǎn)程較長的原因[12]。筆者在產(chǎn)程中密切注意子宮收縮情況,可根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛情況在宮縮變?nèi)鯐r短時適當(dāng)關(guān)閉PCA泵,若有必要在進(jìn)行靜滴縮宮素對其調(diào)整。在第二產(chǎn)程開始時關(guān)閉PCA泵,指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力,此時患者注意力在屏氣用力方面,一般對宮縮痛不敏感,關(guān)閉PCA泵可增強(qiáng)宮縮,且易造成疼痛,但產(chǎn)婦能耐受。這些措拖有利減少對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響。

綜上所述,曲馬多聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛 ,效果確切,不僅可以降低剖宮產(chǎn)率，還縮短第一產(chǎn)程活躍期，但同時存在延長第二產(chǎn)程問題。

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