■ 徐向天梁金鳳劉陳 巍

醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)院精細化績效管理的支持與研究

■ 徐向天①梁金鳳①劉①陳 巍①

績效管理 醫(yī)療改革 精細化 大數(shù)據(jù)

新醫(yī)改以醫(yī)藥分開、醫(yī)?？傤~預付等多項措施驅(qū)動醫(yī)院重新定位，績效考核體系需不斷優(yōu)化以適應醫(yī)院的管理方向。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院借助大數(shù)據(jù)收集、存儲與分析等信息技術(shù)，實現(xiàn)績效管理系統(tǒng)對醫(yī)療改革的有效支持，促進了醫(yī)院完成改革目標，實現(xiàn)了多方共贏。取得了醫(yī)院服務總量持續(xù)增長及服務結(jié)構(gòu)的優(yōu)化；次均藥費和藥占比下降，減輕患者負擔；在未增加政府醫(yī)療投入的條件下提高了醫(yī)療工作者的待遇；患者滿意度持續(xù)提高等成效。

Author's address：Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University, No.8, Gongti Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“北京朝陽醫(yī)院”）作為深化醫(yī)療改革的試點單位，醫(yī)院的戰(zhàn)略目標更加突出公益性質(zhì)、兼顧運行效率并弱化經(jīng)營，為此進行了多種運營模式與管理機制的醫(yī)藥領域改革，包括：法人治理機制、醫(yī)藥分開、醫(yī)?？傤~預付和按病種組付費、建立層級就診秩序、推進區(qū)域醫(yī)療資源一體化等。

績效管理工作為支持醫(yī)院的戰(zhàn)略改革，要梳理與再造多種醫(yī)療與管理指標，包括指標的制訂、落實、執(zhí)行、反饋、調(diào)優(yōu)等，指標制訂與落實要考察效率、質(zhì)量、效益、服務、教學、科研等不同管理維度，指標執(zhí)行與反饋需從多種業(yè)務系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量龐大且復雜，面對醫(yī)療與管理的“大數(shù)據(jù)”信息，需采用先進的信息化管理技術(shù)，有效提取與分析指標結(jié)果，以精細化的管理手段完成醫(yī)改目標。

1 體系建設

醫(yī)院績效管理工作的目標和流程相當復雜，是基于PDCA循環(huán)的全過程管理，各種指標相互關聯(lián)，首先要明確管理主題，確定標準與框架，再梳理指標項，并對其進行準確描述或算法定義。

1.1 框架標準及維度

北京朝陽醫(yī)院參考北京市衛(wèi)生計生委、醫(yī)管局、人社局的相關文件和醫(yī)院的實際管理需求，建立了績效考核體系框架，分為日常管理與重點監(jiān)控兩個層次和9個管理維度、71個二級指標，以及包含200多個落地指標的指標庫，指標庫可動態(tài)增減與調(diào)整，隨時調(diào)入與調(diào)出績效考核指標體系。

1.2 考核指標權(quán)重

指標的權(quán)重設計也是績效考核的重點，醫(yī)院管理目標的導向性主要體現(xiàn)于此。北京朝陽醫(yī)院建立的精細化績效考核體系基于新醫(yī)改的指導方針，偏重社會效益及醫(yī)院發(fā)展，弱化醫(yī)院經(jīng)營與經(jīng)濟效益。

筆者采用專家集體決策的層次分析法（AHP）[1]，建立指標比較矩陣，通過定性與定量結(jié)合得出指標權(quán)重模型，9個維度的權(quán)重分別為：醫(yī)療質(zhì)量25%、醫(yī)療效率10%、經(jīng)濟效益18%、醫(yī)保工作9%、科研15%、教學9%、人才培養(yǎng)與管理10%、宣傳文化與設備使用各占2%。其中合理用藥指標及患者滿意度是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，將其納入醫(yī)療質(zhì)量維度中，權(quán)重分別為7%和4%。

1.3 基礎理論與技術(shù)方法

在系統(tǒng)實際建設中，筆者參考成熟的績效管理理論，結(jié)合醫(yī)院的實際需求，應用了多種技術(shù)方法。（1）以預算為導向的總量控制。基于醫(yī)保改革的“以收定支、收支平衡、結(jié)余自留、超支自付”總額預付原則，以預算控制獎金總額。（2）應用平衡計分卡（BSC）與關鍵績效指標（KPI）等科學成熟的考核辦法。（3）專家評定法。在定量和定性分析的基礎上，以打分等方式做出定量評價，按數(shù)理統(tǒng)計原理對某些指標在缺乏足夠資料的情況下做出定量估計。（4）指標捆綁考核方法。許多具有關聯(lián)性的指標要結(jié)合考查，比如感染漏報與醫(yī)院感染發(fā)生率，只有在不發(fā)生漏報的情況下考核發(fā)生率才有意義；又如平均住院日與床位使用率，床位使用率達標的前提下平均住院日降低，才能使醫(yī)院的資源高效利用。（5）監(jiān)督門檻機制。在合理用藥獎勵中設置監(jiān)督機制，通過處方監(jiān)控（如開具不合理大處方）與抗菌藥物監(jiān)控（如濫用抗生素）的考核后，才能依據(jù)次均藥費、藥占比給予獎勵，規(guī)范了醫(yī)務人員的用藥行為。

2 信息系統(tǒng)設計

2.1 醫(yī)療信息整合平臺

績效考核體系確立后，要通過即時的數(shù)據(jù)采集對各部門或個人的指標落實情況進行監(jiān)控與分析，面對龐大的數(shù)據(jù)收集任務，本著開放與兼容性、擴展性、穩(wěn)定性、安全性和標準化（基于HL7 V3）建立數(shù)據(jù)共享平臺[2]，從各種業(yè)務系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，包括HIS、LIS、PACS、醫(yī)保、電子病歷、手術(shù)麻醉、缺陷管理、物流、科研、人才和教學等（圖1）。

這些業(yè)務系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)類別眾多、數(shù)據(jù)量大，包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如各種關系型數(shù)據(jù)庫的二維表）、非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如PACS的位圖圖像、電生理系統(tǒng)的矢量圖形）、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如電子病歷的XML文本）等，有的業(yè)務系統(tǒng)中最大的表有上億行（如醫(yī)囑表、醫(yī)生行為表），有的數(shù)據(jù)存儲達到幾百T（如PACS圖像）。

醫(yī)院因其業(yè)務的復雜性和專業(yè)的多樣化，各業(yè)務系統(tǒng)多由不同廠商開發(fā)，從各系統(tǒng)中抽取出的數(shù)據(jù)在有效利用前還需經(jīng)過預處理，并基于統(tǒng)計學原理設計數(shù)據(jù)模型，利用數(shù)據(jù)挖掘（BI）甚至大數(shù)據(jù)存儲與分析技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進行平移、歸類與抽象。

大數(shù)據(jù)分析是在傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉庫應用基礎上發(fā)展而來，能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進行存儲和分析，從各類異構(gòu)數(shù)據(jù)中快速獲取有價值的信息[3]。績效分析系統(tǒng)利用聯(lián)機分析處理（OLAP）技術(shù)，對業(yè)務系統(tǒng)積累的大數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘與智能分析，包括各種績效管理指標族的建模分析、數(shù)據(jù)的切片、切塊、上聚、下鉆、旋轉(zhuǎn)等多維度和多角度的分析與統(tǒng)計，匯聚成各級別的績效考核指標。

2.2 醫(yī)療信息資源中心

醫(yī)療信息資源中心用于集中管理多系統(tǒng)各類數(shù)據(jù)的存儲和處理，包括：信息目錄庫、基礎信息庫、業(yè)務信息庫、臨床文檔信息庫（CDR）、操作數(shù)據(jù)存儲（ODS）、對外服務庫、智能化分析庫等。

醫(yī)院精細化績效管理的信息集成，在業(yè)務邏輯上以面向服務的體系架構(gòu)(SOA)來設計，基于企業(yè)服務總線（ESB）機制，使各業(yè)務系統(tǒng)不直接關聯(lián)，降低了連接各異構(gòu)應用系統(tǒng)的工作量和耦合度[4]，提高了整個系統(tǒng)的靈活性和應變能力。

數(shù)據(jù)中心由平面數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)倉庫組成，通過數(shù)據(jù)同步技術(shù)定期從業(yè)務庫中復制所需數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換、合并、匯總后，生成數(shù)據(jù)倉庫立方體(CUBE)，即多維數(shù)據(jù)庫。通過可視化圖形用戶界面（GUI）智能報表工具以報表、動態(tài)圖形、地圖化結(jié)果輸出展示。對大跨度時間區(qū)間的各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析需求也能快速響應，且不影響業(yè)務系統(tǒng)的正常生產(chǎn)。如分析各類考核指標的變化趨勢，以反映指標權(quán)重的引導作用，指導醫(yī)院各級管理者在績效管理方面的考核與宏觀調(diào)控。

3 實施效果

北京朝陽醫(yī)院自2012年成為北京市公立醫(yī)院改革試點的先行者以來，先后啟動總額預付、按病種分組付費、醫(yī)藥分開、分級診療等改革項目，對醫(yī)院的管理和運營都產(chǎn)生了重大影響。為適應改革，醫(yī)院同步啟動了新的績效考核方案，成為引導全院按醫(yī)改方向行進的指揮棒，承擔起為醫(yī)院的各項改革目標保駕護航的重任，實現(xiàn)了多方共贏的預期效果。

3.1 醫(yī)院服務總量持續(xù)增長及服務結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

北京朝陽醫(yī)院自2012年開始服務總量不斷增長，連續(xù)3年居北京市屬醫(yī)院中門急診量之首，門急診量人數(shù)由2011年的257.05萬人次增長到2014年的287.83萬人次，累計增長12%；出院人數(shù)由2011年的5.53萬人次增長到2014年的7.87萬人次，累計增長42%，有效緩解了患者“就醫(yī)難”等問題。

圖1 績效管理系統(tǒng)信息整合平臺的架構(gòu)

在服務總量持續(xù)增長的同時，醫(yī)院的服務結(jié)構(gòu)亦更趨合理，專家門診量、手術(shù)分級、疑難疾病診治難度的排名持續(xù)提升，專家門診量由2011年的53.64萬人次增長到2014年的71.10萬人次，累計增長32.55%，增長率高于門急診量的增長率；手術(shù)量由2011年的17486人次增長到2014年的20562人次，累計增長17.59%，大中小手術(shù)結(jié)構(gòu)由2011年的3.35∶1.00∶2.00到2014年的4.22∶1.00∶2.33?？梢姼母锖筢t(yī)院更多承擔起疑難復雜、危重疾病的診療服務，建立起檢查、治療和康復互補的分級診療機制，讓患者能夠享受到大病救治、后期康復有序銜接的一條龍服務，實現(xiàn)上級主管部門對三甲醫(yī)院重新定位的管理要求。

3.2 次均藥費和藥占比下降，減輕患者負擔

醫(yī)藥分開試點后取消藥品加成，抑制藥品費用的增長，從機制上促進了合理用藥。全院用藥質(zhì)量明顯提升，藥占比從2011年的56.26%降到2014年的38.76%；門診次均藥費由2011年的274.58元下降至2014年的209.22元；住院次均藥費由2011年的6980元下降至2014年的3996元。2014年節(jié)約不必要的藥品浪費4000余萬元，抗菌藥物各項指標持續(xù)達標優(yōu)化，處方不合格率持續(xù)下降至1%以下，減輕了患者負擔，保障了用藥安全。

3.3 在未增加政府醫(yī)療投入的條件下提高了醫(yī)療工作者的待遇

圖2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品收入與非藥品收入的變化

醫(yī)生作為醫(yī)療服務的主體，多年來其工資待遇與其提供的服務價值、質(zhì)量、技術(shù)含量不成正比，通過更加科學合理的績效考核體系和分配機制，能激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性，促進醫(yī)療改革的可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者的多方滿意。北京朝陽醫(yī)院通過包括取消藥品加成與設立醫(yī)事服務費等改革措施，實現(xiàn)了醫(yī)務人員收入的“平移轉(zhuǎn)換”[5]（圖2），將醫(yī)事服務費的60%直接用于職工的績效分配，同時實施崗位評價，向臨床一線、重點學科、臟險累等崗位傾斜，充分調(diào)動了員工的積極性與創(chuàng)造性。在醫(yī)院大幅提高醫(yī)療服務數(shù)量與質(zhì)量的同時，政府投入并未增加，自2012年以來醫(yī)?；颊叽尉M用（及醫(yī)?；鸫尉Ц额~）持續(xù)減少，門診次均費由2011年的408元降低至2014年的378元；住院例均費由2011年的17459元降低至2014年的16684元。可見在醫(yī)改后收治患者的治療難度不斷增長，但治療費用卻小幅下降，為政府節(jié)省了醫(yī)保開支。

3.4 患者滿意度持續(xù)提高

上述多項改革措施，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量，強化了醫(yī)院的社會效益，使醫(yī)院近一步向公益性回歸，提高了患者滿意度。根據(jù)北京市醫(yī)管局于2014年對北京朝陽醫(yī)院進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，91%的患者認為與專家有足夠的交流時間，對醫(yī)生服務的總體滿意率為92%，連續(xù)3年在市屬醫(yī)院中排前兩名。

4 思考與討論

績效管理體系建設涉及到醫(yī)院幾乎所有的醫(yī)療與管理角落，面對越來越復雜的信息處理需求，需借助先進的信息技術(shù)，建立標準化的公共數(shù)據(jù)平臺、數(shù)據(jù)倉庫、大數(shù)據(jù)存儲挖掘與分析機制等，未來會更多的應用移動互聯(lián)網(wǎng)、分布式存儲與云計算、海量數(shù)據(jù)處理（如Hadoop）、服務器集群（LVS）等技術(shù)，向高并發(fā)、高可靠、低成本、跨平臺等方向發(fā)展。

在公立醫(yī)院改革日趨深化的大背景下，績效考核體系應適應改革需要，不斷改進分配機制，按照患者負擔不增加、醫(yī)院收益不減少、政府財政和醫(yī)保基金能承受的原則，經(jīng)過精細測算，實現(xiàn)由藥品、檢查、材料費等加成收入，向醫(yī)務人員的醫(yī)事服務與勞務費用的“平移轉(zhuǎn)換”，完成公立醫(yī)院補償渠道的轉(zhuǎn)變，為人民群眾提供更滿意的醫(yī)療服務，促進醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展。

[1] 王涵乙,魯翔. 運用層次分析法確定臨床科主任勝任力評價體系的指標權(quán)重[J].中國醫(yī)院,2014,18(11):41-43.

[2] 陳睦,吳韜,李先鋒,等.醫(yī)院集成化信息平臺建設探析[J].中國醫(yī)院,2011,15(4):61-64.

[3] 李萍.云計算與大數(shù)據(jù)時代醫(yī)院信息化的三個轉(zhuǎn)變[J].中國醫(yī)院管理，2013,33(12)：80-82.

[4] 許健,查佳凌,尤超,等.醫(yī)療信息化集成平臺在醫(yī)院的建設與思考[J].中國醫(yī)院,2012,16(2):5-8.

[5] 宋杰,王亞東,封國生,等.北京4家試點醫(yī)藥院醫(yī)生對“醫(yī)藥分開”政策態(tài)度的分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(4):294-297.

Research on the support of medical big data for hospital refined performance management

XU Xiangtian，LIANG Jinfeng， LIU Min， CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：22-24

performance management, healthcare reform, refined, big data

The new healthcare reform policies such as the medical insurance global budget and separating drug sale and medical service provision has driven hospital adjusting its goal and management countermeasures. And performance assessment system needs to be continuous optimizing to match hospital management requirement. With information technology of big data collection, storage and analysis in Beijing Chaoyang hospital, the performance management system has got effective support on medical service reform, helped completing the goals of healthcare reform and got win-win for stakeholders. It shows that the total service amount and its structure is optimized, average expense per discharged and the ratio of drug is reducing, medical staff’s salary is improving with the precondition of without increasing government subsidy and patient’s satisfaction is increasing.

2015-05-28］（責任編輯 張曉輝）

北京市科技計劃（Z111100074211020）

①首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

梁金鳳：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記，紀委書記

E-mail：bjcyh_ljf @126.com