典型病例

患者男性，77歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息30余年，加重1周于2010年3月4日入院，診斷：慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。既往高血壓病史，高血壓性心臟損害，心律失常，頻發(fā)室上性早搏。

入院后查體：喘息貌，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音，心率94 次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，血壓（BP）為155/85 mmHg，雙下肢不腫。

給予低流量吸氧，潑尼松龍和支氣管擴(kuò)張劑，包括多索茶堿、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能等藥物治療，1周后癥狀明顯緩解，行肺功能檢查。確診為COPD，開始肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前接受6分鐘步行距離（6MWD）、運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)、長(zhǎng)谷川癡呆量表、抑郁和焦慮量表、圣喬治生活質(zhì)量問卷等測(cè)試，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)結(jié)果制定出個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方開始康復(fù)訓(xùn)練。8周后進(jìn)行評(píng)估。下表是患者康復(fù)前后肺功能和運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)照。

專家點(diǎn)評(píng)

在運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)中，我們采用Steep平板運(yùn)動(dòng)方案，以癥狀限制性最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得VO2max，最大心率（HRmax）等數(shù)據(jù)。該患者HRmax為166次/分，計(jì)算其靶心率（THR）為103次/分（達(dá)到HRmax的70%），此時(shí)的運(yùn)動(dòng)速度為3.0 km/h，坡度為3%，故以此作為患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次30分鐘，隔日1次，共訓(xùn)練8周，訓(xùn)練時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率和心律等參數(shù)，訓(xùn)練結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

由表中結(jié)果可以看出，患者肺功能指標(biāo)無改善，但是患者VO2max、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力顯著改善，半年隨訪發(fā)現(xiàn)該患者運(yùn)動(dòng)耐力略有下降，6MWD為361 m，較康復(fù)訓(xùn)練后減少了54米。因此患者又接受一項(xiàng)為期8周的強(qiáng)化訓(xùn)練，根據(jù)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)結(jié)果制訂的運(yùn)動(dòng)處方是速度4.0 km/h，坡度5%，依舊是隔日1次，每次30分鐘。

此后，患者每半年接受1次強(qiáng)化訓(xùn)練，患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力明顯改善，6MWD達(dá)到482米，生活質(zhì)量亦明顯改善。從2010年3月出院后至今未再住院，期間患上呼吸道感染2次，對(duì)癥治療后緩解，無慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。

TIPS：

何謂運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)的基石，包括下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練又是肺康復(fù)的關(guān)鍵性的核心內(nèi)容。因此，為患者量身定制運(yùn)動(dòng)處方非常必要。

運(yùn)動(dòng)處方的概念是，康復(fù)醫(yī)師或體療師對(duì)從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料（包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和體力測(cè)驗(yàn)），按其健康、體力以及心血管功能狀況，用處方的形式規(guī)定運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)周期，提出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。

運(yùn)動(dòng)處方制定程序?yàn)?，收集個(gè)人病史及資料、對(duì)患者行全面體格檢查、獲取靜態(tài)肺功能檢查、心電圖、胸部X線或CT等輔助檢查資料、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，制定個(gè)體運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方、 每3～6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

如何制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度

耐力運(yùn)動(dòng)作為一種運(yùn)動(dòng)形式=力×距離×重復(fù)次數(shù)。也就是在一定強(qiáng)度下、一定時(shí)間內(nèi)周期性的反復(fù)運(yùn)動(dòng)。下肢運(yùn)動(dòng)常采用的運(yùn)動(dòng)方式包括步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的結(jié)合應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究中功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)應(yīng)用較多。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是單位時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全性的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度表示方法為：① 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），CPET是確定COPD患者下肢運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。CPET指南指出，多數(shù)情況下運(yùn)動(dòng)平板優(yōu)于踏車，因?yàn)楦嗟募∪忭毻度脒\(yùn)動(dòng)，并需要更多的做功以抵抗重力，這使得平板運(yùn)動(dòng)中得到的最大氧耗量比踏車多5%～10%。② VO2max百分?jǐn)?shù)，表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。50%～80%VO2max是增加有氧能力取得運(yùn)動(dòng)效果的最適范圍。③ 心率，心率與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系。一般達(dá)60%～80%最大心率時(shí)的心率稱為靶心率（THR），THR能獲得最佳效果并能確保安全的運(yùn)動(dòng)心率，其計(jì)算方法為瓊格曼（Jungmann）公式或卡沃納（Karvoner）公式。④ 代謝當(dāng)量（MET），MET表示運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率對(duì)靜息代謝率的倍數(shù)。其定義是每公斤體重，從事1分鐘活動(dòng)消耗3.5毫升的氧，其活動(dòng)強(qiáng)度定為1MET。⑤ 無氧閾（AT），AT是一個(gè)亞極量運(yùn)動(dòng)變量， 不受患者主觀努力程度的影響，其大小不僅與心肺適應(yīng)性相關(guān)，還與健康狀態(tài)、年齡等相關(guān)，是綜合性指標(biāo)，是區(qū)分有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率和周期

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 一般可采用15～60分鐘的持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成反比（準(zhǔn)備活動(dòng)5～10分鐘、運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30分鐘、整理活動(dòng)10分鐘 ）。對(duì)于伴有明顯間歇跛行、功能儲(chǔ)備量很低、體質(zhì)衰弱患者在其運(yùn)動(dòng)時(shí)間內(nèi)不能持續(xù)進(jìn)行規(guī)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，可以采用間斷的運(yùn)動(dòng)方案，總和達(dá)到預(yù)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

運(yùn)動(dòng)頻率 關(guān)于COPD患者下肢運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻率尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)建議COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8～12周，每周頻率為2～5次，每次至少堅(jiān)持20～30 min。

運(yùn)動(dòng)周期 肺康復(fù)治療計(jì)劃時(shí)間現(xiàn)大多數(shù)為6～12周。研究表明，肺康復(fù)療效包括運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量、焦慮抑郁的改善，康復(fù)治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效維持越久。