石燕會 谷效斌

【摘要】目的分析鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧分析72例EvanSI～v型老年股骨粗隆間骨折采用股骨近端鎖定鋼板固定加植骨治療的臨床效果。結(jié)果72例2例死亡，其余70例均愈合良好，無傷口感染、骨不愈不連、內(nèi)外翻和深靜脈血栓形成，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達97.14%。結(jié)論老年股骨粗隆間骨折鎖定鋼板固定加植骨治療是一種上佳選擇。

【關(guān)鍵詞】老年；股骨粗隆間骨折：鎖定鋼板固定；植骨

【中圖分類號】R687.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）06（b）-0084-02

股骨粗隆間骨折80%見于老年人，未治療或保守治療的患者由于長期臥床，易伴發(fā)或加重內(nèi)科疾病導致死亡率高達20%，因此目前國內(nèi)外公認其治療的關(guān)鍵是盡快行穩(wěn)定的骨折手術(shù)、早期功能鍛煉。三門峽市中心醫(yī)院骨科2010年1月-2014年6月采用股骨近端鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折72例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

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資料與方法

1.1 一般資料

三門峽市中心醫(yī)院骨科2010年1月-2014年6月收治股骨粗隆間骨折72例，男性27例，女性45例；年齡64～89歲，平均74.5歲；有配偶者47例。左側(cè)47例，右側(cè)25例；按Evans分類：I型2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型23例，Ⅳ型25例，V型5例?；颊呔胁煌潭裙琴|(zhì)疏松，合并慢性肺部疾患者37例，慢性腎功能不全者11例，糖尿病者32例，高血壓、冠心病、心功能不全者50例，腦梗后遺癥16例，并存2種或以上內(nèi)科疾病者57例。受傷時間1～7d，平均3.7d。

1.2 手術(shù)方法

大部分硬膜外麻醉，少數(shù)采用全身麻醉。平臥位，臀部摯高20°，Ⅱ～Ⅳ型小轉(zhuǎn)子明顯分離者采用健側(cè)臥位，股骨大粗隆近端向遠側(cè)作長約12～15cm后外側(cè)切口，暴露上段股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，置人合適的鎖定鋼板貼緊，復位鉗固定遠端，輕度內(nèi)旋外展持續(xù)牽引，用骨撬將小骨塊復位，C臂監(jiān)視下對位后，鉆入1.5～2mm克氏針臨時固定鎖定鋼板近端定位孔和釘孔，確保正軸位正確對位后，鉆孔用鎖釘固定，近端鎖釘達股骨頭軟骨下0.5～1cm，最少4枚。用拉力螺釘固定大粗隆后外側(cè)骨塊，小粗隆盡量予以復位。骨缺損區(qū)取同側(cè)髂骨松質(zhì)骨給予填塞，確保局部骨接觸。置引流按層縫合。

1.3 術(shù)后處理

加強監(jiān)測，常規(guī)術(shù)后入重癥室監(jiān)護生命體征和重要臟器功能1周左右，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后48h拔除引流，抗生素常規(guī)應用3～5d，低分子肝素鈉皮下注射1周；術(shù)后第3天股四頭肌主被動鍛煉，2周后拆線，床上屈膝髖活動，8周后下床不負重行走，3～4個月最遲6個月骨折斷端明顯骨痂生成后下床行走。

2 結(jié)果

72例患者術(shù)后隨訪5～50個月，除2例因并發(fā)肺炎和心衰死亡外，其余70例術(shù)后多次復杏，骨折對位對線良好。骨折3～6個月愈合，平均時間3.5個月。70例均無傷口感染、骨不愈合、褥瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)61例，良7例，中2例，優(yōu)良率達97.14%。

3 討論

3.1 手術(shù)切口和體位的選擇一建議采用側(cè)臥位后外側(cè)切口

老年人均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，這也是老年人粗隆間骨折發(fā)病率高的根本原因。由于骨質(zhì)量和骨強度下降，即使輕微的損傷亦可造成骨折，當高能量損傷時，大小粗隆易粉碎、壓縮、移位，尤其是大粗隆后外側(cè)。傳統(tǒng)的Watson Jones人路，患者髖部的摯枕，無形中將骨折端的應力和向前成角的傾向增加；術(shù)中骨撬的用力下壓，提高了坐骨神經(jīng)受損的風險；由于術(shù)中常要助手將患髖外展持續(xù)牽引復位，使得內(nèi)收肌和髂腰肌的牽引力增加導致小粗隆復位難度增加；大粗隆骨折常后外側(cè)粉碎移位，該術(shù)式切口需大面積剝離，不符合微創(chuàng)原則。采用股部側(cè)臥位后外側(cè)切口有如下優(yōu)點：①在股外側(cè)肌和股二頭肌之間進入，順骨膜下剝離，符合微創(chuàng)原則；②內(nèi)收肌和髂腰肌處于松弛狀態(tài)，骨折斷端容易復位，有時甚至可以白行復位。③可以兼顧股骨粗隆間骨折區(qū)的前后方，使骨折顯露充分，上內(nèi)固定更容易掌握方向，可以更好地將內(nèi)后方結(jié)構(gòu)在直視下予以良好復位和堅強重建。本組病例72例全部采用側(cè)臥位后外側(cè)人路，除2例因并發(fā)肺炎和心衰死亡外，其余70例術(shù)后多次復查，骨折對位對線良好。結(jié)果與報道一致。

3.2 內(nèi)固定方式的選擇一建議股骨近端鎖定鋼板

老年股骨粗隆間骨折多合并骨質(zhì)疏松，骨與內(nèi)固定之間的鉚合力降低，是導致內(nèi)固定失效及手術(shù)失敗的主要原因之一。股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學特點決定了內(nèi)固定需具備抗內(nèi)翻和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)的功能。傳統(tǒng)的兩種固定系統(tǒng)即髓內(nèi)系統(tǒng)（PFN）和髓外系統(tǒng)（DHS），PFN設(shè)計上限制副釘與加壓釘之間滑動，部分載荷經(jīng)防旋釘傳遞，可出現(xiàn)加壓釘松動、退釘和防旋釘股骨頭切割等并發(fā)癥，而骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者這種并發(fā)癥更常見，有可能使骨折塊分離，無法保證穩(wěn)定的固定。DHS抗旋力不足，尤其對不穩(wěn)定型的粗隆間骨折，股骨距沒有了支撐，增加了鋼板承受力，易引發(fā)股骨頭切割或鋼板的斷裂等并發(fā)癥。鎖定鋼板是以動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床點狀接觸和微創(chuàng)固定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢研發(fā)的一種全新的接骨內(nèi)固定系統(tǒng)，有較好的抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)力及較好鉚合作用，可以最大程度減少螺釘退釘。它與髓內(nèi)釘、外固定架一樣，不直接對骨膜血運加壓，最大限度的減少骨折部分的血腫及對骨折的十擾，有利于骨折愈合。鎖定鋼板螺釘和鋼板鎖定為一體，有較強的抗切割和抗旋作用，松動發(fā)生率低，有利于早期功能鍛煉。

3.3 小粗隆復位及植骨的重要性

股骨粗隆間骨折的治療目的：使骨折得到穩(wěn)定的固定，患者盡快進行功能鍛煉，避免并發(fā)癥。股骨近端一般承受了約為體重的2.5倍的壓力，臨床上對內(nèi)固定要求具被較高的白身穩(wěn)定性，尤其是復位后內(nèi)側(cè)的小粗隆是否完整，大粗隆外側(cè)釘板和股骨頸進針點骨皮質(zhì)是否完整，對于固定后的穩(wěn)定性有著極其重要的作用。相比小粗隆離斷的股骨粗隆間骨折，其股骨距壓應力斷開，造成過多的壓應力作用在釘板結(jié)合處，使得螺釘松動、髖內(nèi)翻畸形加重，甚至釘板斷裂。所以目前針對移位的小粗隆骨折塊都建議給予復位固定。臨床實踐得出，股骨小粗隆移位的骨塊如果充分暴露獲得很好的復位，必須行大面積軟組織剝離，導致術(shù)中損傷增加，手術(shù)時間延長，而大多數(shù)老年患者合并有多系統(tǒng)疾病難以耐受，故常常只能靠手指觸摸復位，手法不熟練易導致骨折固定不牢固，甚至手術(shù)失敗。隨著交通現(xiàn)代化的發(fā)展，高能量損傷股骨粗隆間骨折所致骨不連趨勢增加，延遲愈合或骨不連發(fā)病率高達5%～10%，因此Blick和Covender等均建議對于有骨不連傾向的高能量損傷及骨質(zhì)疏松進行早期預防性植入骨或替代材料，以減少骨愈合時間，防止二次手術(shù)。白體骨組織結(jié)構(gòu)相同，相容性極佳，骨誘導作用極強。臨床上取白體新鮮髂骨松質(zhì)骨植于股骨小粗隆和大粗隆缺損處，預防性植骨加強骨愈合，迅速重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，確保了內(nèi)側(cè)壓力支持結(jié)構(gòu)骨的完整性和穩(wěn)定性，從而避免了骨不連骨不愈，延遲愈合及髖內(nèi)翻、斷釘斷板等并發(fā)癥，起到了明顯效果。