占文鋒 林楓 葉啟文 李林立

【摘要】 目的研究膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療在患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。方法隨機(jī)選取該院近年收治的膽總管結(jié)石患者共90例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)操作，觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)操作。對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率差異性。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)膽1例，經(jīng)引流治愈；殘余結(jié)石膽總管結(jié)石2例，術(shù)后6周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)后各項(xiàng)情況恢復(fù)均較快；并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后切口感染及疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。各項(xiàng)對(duì)比差異顯著（P<0.05）。結(jié)論對(duì)膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療療效較優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)較快且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石：腹腔鏡；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】 R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1674-0742（2015）07（b）-0037-02

肝膽為消化系統(tǒng)重要器官，受生活習(xí)慣改變的影響，人們的飲食結(jié)構(gòu)改變，飲食不規(guī)律，不健康，使得肝膽疾病，尤其是膽總管結(jié)石的發(fā)病率不斷的升高。該疾病治療容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活，臨床多行膽總管取石術(shù)+膽囊切除術(shù)治療，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)差；近期隨微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，有學(xué)者推薦將腹腔鏡應(yīng)用至膽總管取石術(shù)。該研究重點(diǎn)探討了該術(shù)式對(duì)提升手術(shù)效果、減少并發(fā)癥發(fā)生率的價(jià)值，現(xiàn)分析2013年6月-2014年8月間收治的膽總管結(jié)石患者90例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的膽總管結(jié)石患者共90例。所有患者均無(wú)并發(fā)癥及其它系統(tǒng)的疾病，肝腎功能均基本正常。行隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各組45例。觀察組中男患24例，女患21例；平均年齡（53.92±4.24）歲；平均體重為（65.12±7.68） kg；平均病程（5.93±2.42）年。對(duì)照組中男患23例，女患22例；平均年齡（52.53±5.27）歲；平均體重為（63.52±6.93）kg；平均病程（5.71±2.04）年。

1.2 一般方法

在手術(shù)前對(duì)患者的身體情況進(jìn)行術(shù)前檢查、評(píng)定，確認(rèn)能進(jìn)行手術(shù)，擇期手術(shù)。手術(shù)前和患者及患者家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在患者及患者家屬了解并同意手術(shù)時(shí)方可準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前患者禁食12h，禁飲6h，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的清洗準(zhǔn)備，留置胃管，術(shù)前清潔洗腸，進(jìn)行除毛備皮以及交叉配血備用等準(zhǔn)備。

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組行開腹手術(shù)治療。經(jīng)患者右上腹作斜行切口，逐層入腹，找到膽囊，并將膽囊切除，結(jié)扎膽囊管，切開膽總管，取石鉗取出膽總管結(jié)石，膽道鏡檢杏膽總管通常，無(wú)殘余結(jié)石，縫合膽總管，切口逐層縫合。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格的檢測(cè)患者的生命體征，同時(shí)給予患者補(bǔ)液治療?；颊咝g(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液治療，行胃腸減壓、禁食，予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等相關(guān)治療，再逐漸進(jìn)流食，同時(shí)逐漸減少補(bǔ)液量。

1.2.2 觀察組觀察組通過(guò)腹腔鏡實(shí)施手術(shù)。行四孔法操作，建立人工氣腹并將膽囊三角解剖。腹腔鏡下切除膽囊并生物夾夾閉膽囊管，將患者膽總管前壁漿膜分離后暴露肝、膽總管。持針夾持7號(hào)針頭穿刺膽總管，拔出針頭見(jiàn)膽汁流出證實(shí)為膽總管后，將膽總管縱向切開1～1.5cm左右，置入導(dǎo)尿管。此時(shí)可使用加壓醫(yī)用水槍，利用生理鹽水將細(xì)小結(jié)石沖出，若結(jié)石較大可行膽道鏡探杏并利用取石籃取出。取石結(jié)束后需留T管保障正常引流，將膽總管予3-0可吸收線縫合，T管注水查看是否已經(jīng)嚴(yán)密縫合膽總管。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者在不同治療操作下手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，記錄各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況與程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間使用X²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果指出觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，但術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥情況

統(tǒng)計(jì)兩組中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，結(jié)果指出，兩組均以疼痛及切口感染為術(shù)后主要并發(fā)癥，且除膽瘺外，觀察組切口感染、疼痛出現(xiàn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膽總管結(jié)石表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、嘔吐以及上腹部絞痛等不適感，嚴(yán)重時(shí)易引發(fā)膽源性胰腺炎或急性化膿性胰腺炎，進(jìn)而演變?yōu)橹匕Y膽管炎。通常臨床治療采用手術(shù)操作將結(jié)石取出，例如利用十二指腸鏡取出、腹腔鏡或開腹手術(shù)等。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡下實(shí)施取石操作切口更小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，因此患者在微創(chuàng)治療下可更快恢復(fù)。

根據(jù)該次研究結(jié)果，觀察組由于腹腔鏡手術(shù)操作準(zhǔn)備工作相對(duì)繁瑣，在手術(shù)時(shí)間上較長(zhǎng)，為（72.3±8.4）min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（60.5±6.4）min。但由于腹腔鏡手術(shù)下患者創(chuàng)口長(zhǎng)度較小，術(shù)后創(chuàng)口能夠在短時(shí)間內(nèi)愈合，因此觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均更短，分別為（47.5±6.3）h、（8.2±1.7）d，而對(duì)照組則長(zhǎng)達(dá)（71.8±9.l）h和（13.1±2.5）d。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者臟器影響較小，需注意在手術(shù)操作結(jié)束后對(duì)腹腔中血污沖洗十凈，盡量減少術(shù)后腹腔內(nèi)臟器粘連可能性。研究中觀察組患者于術(shù)后2d內(nèi)排氣，對(duì)照組則為術(shù)后3d內(nèi)，證明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者臟器功能影響程度較輕。但是，進(jìn)行該術(shù)式需注意與常規(guī)開腹手術(shù)相比，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔十?dāng)_較小，腹腔粘連較輕，因此，T管拔出時(shí)間交常規(guī)手術(shù)術(shù)后2周要延長(zhǎng)，建議至少4周。術(shù)后并發(fā)癥方面，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小、出血量及術(shù)后恢復(fù)均具有優(yōu)勢(shì)，因此觀察組患者在疼痛、切口感染及傷口出血發(fā)生率上均偏低，分別僅占13.3%、8.9%、6.7%。

結(jié)合該例及既往資料的研究結(jié)果，可以將腹腔鏡膽總管取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)總結(jié)為如下幾點(diǎn)：①腹腔鏡視野清晰、操作靈活，可保證術(shù)中清晰暴露視野，從而避免傷及其它組織、有效取出結(jié)石。本例觀察組術(shù)后結(jié)石殘留、膽瘺發(fā)生率略低于對(duì)照組，與張衛(wèi)國(guó)等人的結(jié)論類似，可直接證實(shí)本論點(diǎn)。②氣腹環(huán)境下，腹腔、盆腔均保持高壓力狀態(tài)，這有助于提升血管張力，從而減少術(shù)中出血量，同時(shí)氣腹可降低對(duì)腸道的十?dāng)_，這有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)]。③腹腔鏡下止血明確，可利用多種先進(jìn)設(shè)備，如單雙級(jí)電鉤等迅速?gòu)氐字寡@亦有助于提升手術(shù)效果。

綜上所述，采用腹腔鏡膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石能夠達(dá)到史優(yōu)療效，該手術(shù)對(duì)腹腔鏡技術(shù)提出更高要求，在具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)和膽道鏡的操作和術(shù)中套石網(wǎng)取石技術(shù)，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網(wǎng)籃取石相結(jié)合，療效顯著。患者術(shù)后恢復(fù)狀況更優(yōu)且并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此具有臨床推廣價(jià)值。術(shù)后需注重對(duì)患者的臨床護(hù)理十預(yù)，對(duì)并發(fā)癥予以一定程度控制，提升臨床治療有效性。