楊元勛，王超，侯俊濟南市第一人民醫(yī)院骨科，山東濟南250011

骨性錘狀指治療新進展

楊元勛，王超，侯俊
濟南市第一人民醫(yī)院骨科，山東濟南250011

[摘要]錘狀指是一種人們?nèi)粘Ｉ钪休^常見的損傷，若早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致慢性并發(fā)癥，造成疼痛、功能障礙，并影響美觀。大多數(shù)受傷可以非手術(shù)治療，手術(shù)治療也可應(yīng)用于急性、慢性槌手指或失敗之前的治療中，應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)療條件、醫(yī)生的治療方法掌握程度來制定具體治療方案。該文旨在通過檢索國內(nèi)外骨性錘狀指相關(guān)文獻,了解骨性錘狀指國內(nèi)外治療進展。

[關(guān)鍵詞]骨性錘狀指；治療

手指I區(qū)指伸肌腱斷裂、止點撕脫或撕脫骨折引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(Distal InterphalangealJoint，DIP)屈曲畸形稱為錘狀指，它是一種人們?nèi)粘Ｉ钪休^常見的損傷。其中伴有撕脫骨折的為骨性錘狀指，在臨床上較為常見。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可完全被動伸直，由于掌板松弛和中心束無拮抗的牽拉，可出現(xiàn)近指間關(guān)節(jié)過伸，產(chǎn)生鵝頸畸形。如發(fā)病時間少于3周，稱為新鮮錘狀指；病程超過3周，稱為陳舊性錘狀指。若早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致慢性并發(fā)癥，造成疼痛、功能障礙，并影響美觀?，F(xiàn)就錘狀指治療的國內(nèi)外最新研究進展作一綜述。

1　保守治療

骨性錘狀指骨折超過1/3的關(guān)節(jié)面或向掌側(cè)半脫位，可引起骨折不穩(wěn)定或者關(guān)節(jié)活動功能障礙，應(yīng)行手術(shù)治療。除此之外，均應(yīng)采取保守治療。保守治療的開始時間與療效有關(guān)，及早治療非常重要[1]。Gurnani等[2]認(rèn)為幾乎所有情況下錘狀指可以用夾板保守治療，愈后在功能、畸形或疼痛上與手術(shù)治療沒有顯著差異，并且手術(shù)的并發(fā)癥可能會更嚴(yán)重。

選擇展性好的材料或者溫度變形材料來制作三點接觸式外固定。目前臨床上使用的支具類型有Stank夾板、Micks夾板、鋁條支具及熱塑板支具。石膏或支具固定指間關(guān)節(jié)位置時目前有爭議：①固定近指間關(guān)節(jié)屈曲(50～60°)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位(10～15°)，其余手指固定于休息位，這樣可以縮短負(fù)荷力臂。②將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位。有學(xué)者通過生物力學(xué)研究，獲得伸肌腱在末節(jié)指骨止點處斷裂后，造成肌腱斷端間分離的惟一原因是末節(jié)指骨的屈曲，而近側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈伸活動以及小肌肉的張力改變并不會加大肌腱斷端間的縫隙[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為不固定近指間關(guān)節(jié)，(PIP)及掌指關(guān)節(jié)(MP)的短指支具，較易滑脫，不能保證達(dá)到較理想的治療效果。張亞楠等采用過掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)低溫?zé)崴馨宀闹Ь吖潭?周(掌指關(guān)節(jié)屈曲30～40°，近指間關(guān)節(jié)屈曲60～70°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸0～15°)；然后改為短錘狀指支具(僅固定遠(yuǎn)指問關(guān)節(jié))固定3周；以后3周白天取下支具并輔以積極功能鍛煉，夜間繼續(xù)佩戴支具至第12周[4]效果良好。

2　手術(shù)治療

2.1張力鋼絲固定法

適用于累及關(guān)節(jié)面超過1/3并伴有半脫位和脫位的骨折。方法：通過背側(cè)Z形切口顯露關(guān)節(jié)，將一根0.9 mm克氏針縱向穿過遠(yuǎn)節(jié)指骨，將關(guān)節(jié)及骨折片復(fù)位。將克氏針穿過關(guān)節(jié)，固定關(guān)節(jié)于完全伸直位。拍攝兩個平面的X線片了解復(fù)位的情況。如果骨折塊不能與主要骨塊密切對合，應(yīng)使用抽出縫合法將其固定于合適的位置，抽出縫合線穿過骨折塊和遠(yuǎn)節(jié)指骨，在有襯墊的紐扣上方打結(jié)。切口閉合后，用夾板固定，保護穿過關(guān)節(jié)的克氏針。也有學(xué)者認(rèn)為張力帶布線技術(shù)[5]可以不管背側(cè)骨折片段的大小或損傷和手術(shù)之間的間隔。張力線技術(shù)避免了許多內(nèi)固定的缺陷，也利用了其生理和生物力學(xué)優(yōu)勢。對于一期行屈曲防伸直釘固定失敗患者，鋼絲張力帶固定作為補救手術(shù)，可很好的二線重建，避免關(guān)節(jié)融合或復(fù)雜肌腱移位手術(shù)[6]。

2.2肌腱固定法

Tung等[7]在指間關(guān)節(jié)穿針將背折片段固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨，用4-0聚丙烯縫線2線圈的8字形固定。這種方法簡單有效，提供準(zhǔn)確解剖復(fù)位和內(nèi)固定治療急性I型骨性槌狀指。

2.3指間關(guān)節(jié)融合

緩解慢性槌狀指關(guān)節(jié)疼痛的可靠方法。無頭加壓螺釘可重復(fù)插入，固定牢固，融合時間7～10周。

2.4骨錨(Anchor釘)固定重建肌腱止點

具有操作簡單、肌腱修復(fù)可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[8]。但仍有報道會出現(xiàn)縫線反應(yīng)、異物感染等并發(fā)癥，價格貴，不能常規(guī)使用，且不能代替自然的止點愈合，因而遠(yuǎn)期療效不確定[9]。

2.5閉合復(fù)位內(nèi)固定

切開復(fù)位內(nèi)固定會增加軟組織的創(chuàng)傷，并且背側(cè)骨折塊較小或呈粉碎性，很難用合適內(nèi)固定進行有效固定。

2.5.1屈曲防伸直釘固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過度屈曲，可牽拉背側(cè)骨折塊向掌側(cè)移位至中節(jié)指骨頭的位置。用1枚1.1 mm克氏針自骨折塊的背側(cè)緣穿入固定，來防止伸肌腱終端牽拉造成骨折塊回到收縮位置。另1枚克氏針自遠(yuǎn)節(jié)指骨穿遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨?？耸厢樄潭?周，拔出克氏針后進行被動伸展功能鍛煉[10]。采用屈曲防伸直釘技術(shù)很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，受伸肌腱牽拉，小骨塊易旋轉(zhuǎn)。解決方法intrafocal穿針技術(shù)+屈曲防伸直釘，即1枚克氏針經(jīng)皮加壓于小骨塊背側(cè)骨皮質(zhì)將其固定，并進行屈曲防伸直釘固定。intrafocal穿針技術(shù)被認(rèn)為是一種簡單實用的方法，輔助屈曲防伸直釘恢復(fù)骨性杵狀指關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位[11]。

2.5.2經(jīng)皮穿針固定對骨折伴脫位患者僅行經(jīng)皮穿針DIP關(guān)節(jié)固定，取得良好效果。解剖復(fù)位骨折可能是不必要的[12]。

總之，骨性錘狀指的治療方法多種多樣。眾多的非手術(shù)或手術(shù)操作技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但治療仍然是一個辯論的主題[13]。大多數(shù)受傷可以非手術(shù)治療，手術(shù)治療也可應(yīng)用于急性、慢性錘手指或失敗之前的治療中[14]，應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)療條件、醫(yī)生的治療方法掌握程度來制定具體治療方案。

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The Progress Therapy of Bony Mallet Finger

YANG Yuan-xun, WANG Chao, HOU Jun
Department of Orthopedics, The First People's Hospital of Jinan City, Ji'nan, Shandong Province, 250011 China

[Abstract]Mallet finger is a common injury, the mishandled can lead to chronic complications early, such as pain, dysfunction, and affect the appearance. Most injuries can be non-surgical treatment. Surgical treatment may be applied to acute, chronic, or failure mallet finger before the treatment. we should develop specific treatment programs be based on illness, medical conditions and doctor's treatment of mastery. This paper aims to retrieve abroad bony mallet finger relevant literature, understand bony mallet finger progress of treatment.

[Key words]Bony mallet finger; Treatment

[中圖分類號]R687.3

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0195-02

[作者簡介]楊元勛（1974.2-）,男，山東鄒平人，碩士研究生,主治醫(yī)師，主要從事骨科工作。

收稿日期：（2015-04-25）