趙彥芬 艾艷秋 張衛(wèi)

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450002)

術(shù)中知曉是在全身麻醉過程中發(fā)生意識恢復(fù)，患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況。術(shù)中知曉所致的心理應(yīng)激或不愉快的精神刺激可能對患者身體和精神造成明顯的傷害，甚至產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等不良后果，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。文獻(xiàn)報道，在美國術(shù)中知曉發(fā)生率平均為0.12%。國內(nèi)的數(shù)據(jù)資料還很不完整，一些初步研究結(jié)果顯示術(shù)中知曉發(fā)生率平均為2%左右。本文回顧性分析了564例全麻患者術(shù)中知曉的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某三甲醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的行單純性全身麻醉的564 例患者，其中男276 例，女288 例;年齡18 ～65 歲;普外科手術(shù)165例，胸外科手術(shù)112 例，神經(jīng)外科手術(shù)23 例，泌尿外科手術(shù)76 例，骨科手術(shù)81 例，婦科手術(shù)107 例;術(shù)前無明顯精神疾患。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理研究會批準(zhǔn)，所有入選患者簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.2 麻醉方法 患者均以靜脈給藥的方式進(jìn)行全身麻醉，誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.08 ～0.15 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg 及順阿曲庫銨0.15 mg/kg，維持采用丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷推注肌松藥阿曲庫銨。

1.3 觀察隨訪 于術(shù)后1 ～3 d 對患者進(jìn)行隨訪，由麻醉醫(yī)師采用國際通用的5 句話進(jìn)行調(diào)查:①您在入睡前記得最后一件事是什么?②您醒來后記得的第一件事是什么?③在入睡后和醒來前您記得什么?④您做夢了嗎?⑤您在手術(shù)過程中感覺最糟糕是什么?對存在術(shù)中知曉的患者進(jìn)行記錄。比較知曉與否患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級、既往手術(shù)史、術(shù)中是否出現(xiàn)血壓波動、手術(shù)類別等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);定性資料采用χ2檢驗(yàn);術(shù)中知曉高危因素采用多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中知曉的發(fā)生情況 564 例患者中發(fā)生術(shù)中知曉13 例(2.3%)，其中女8 例(61.5%)，男5 例(38.5%)。其中發(fā)生率最高的是胸外科6 例(5.4%)，其次為婦科3 例(2.8%)，普外科4 例(2.4%)。此外，13 例術(shù)中知曉患者中11 例(84.6%)術(shù)中存在聽覺，4 例(30.8%)術(shù)中存在不同程度的疼痛，5 例(38.5%)術(shù)中有恐懼和焦慮感。術(shù)中知曉與患者的性別、ASA 評分、既往手術(shù)史、血壓波動有關(guān)(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術(shù)中知曉高危因素分析 將上述4 個指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析顯示，女性、ASA 評分、既往手術(shù)史及術(shù)中出現(xiàn)血壓波動是患者發(fā)生術(shù)中知曉的高危因素(P ＜0.05)。見表2。

表2 全麻患者術(shù)中知曉的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

全麻后術(shù)中知曉是指全身麻醉手術(shù)期間患者對周圍環(huán)境或聲音存在一定程度的感知與記憶，尤其是感到疼痛，屬于全身麻醉并發(fā)癥［1］。術(shù)中知曉經(jīng)歷在部分患者的一生中都將是一種負(fù)面、消極的事件，可能導(dǎo)致長期的后遺癥［2］。

近年來隨著對術(shù)中知曉內(nèi)隱記憶的深入研究和新的心理學(xué)測試方法的不斷呈現(xiàn)，越來越多的麻醉醫(yī)師對全麻患者術(shù)中知曉的發(fā)生有了進(jìn)一步的認(rèn)識，涌現(xiàn)出許多關(guān)于這方面的研究。研究發(fā)現(xiàn)知曉大多數(shù)發(fā)生在麻醉維持階段，已被確定的原因:①麻醉藥劑量不足;②設(shè)備故障，漏藥(藥空或揮發(fā)罐未連接);③阿片藥為主的麻醉(阿片藥不是全麻藥);④困難插管(記得追加靜脈麻醉藥);⑤低血壓(需要非持續(xù)應(yīng)用麻醉藥);⑥合理的風(fēng)險(減少麻醉藥量有助于保障生命安全)。國外一項綜述顯示，術(shù)中知曉發(fā)生率與手術(shù)類別有關(guān)，且在病情更重的患者(ASA 分級Ⅲ～Ⅳ)更易發(fā)生［3］。本研究也發(fā)現(xiàn)，ASA 分級與知曉發(fā)生率相關(guān)，與上述報道一致，但是未發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉與手術(shù)類別相關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，30%的知曉患者術(shù)中有聽覺［4］。本研究發(fā)現(xiàn)13 例知曉患者中有11 例(84.6%)存在聽覺，與上述研究相符，說明聽覺是術(shù)中知曉最重要的感知渠道。本研究還發(fā)現(xiàn)，女性患者的比例高于男性，提示全麻過程中女性患者蘇醒快于男性，原因可能是女性患者對麻醉鎮(zhèn)靜催眠類藥物代謝較快有關(guān)。在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉多數(shù)為發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束的無痛知曉，這些患者的感受及術(shù)后心理恢復(fù)與手術(shù)剛結(jié)束就清醒的患者相同。據(jù)報道，術(shù)中使用肌松藥維持的患者產(chǎn)生知曉的數(shù)量是未用肌松藥的兩倍。當(dāng)不用肌松藥時，患者可通過體動表示知曉，這樣麻醉會被相應(yīng)加深。以這些研究的發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)，使用肌松藥時應(yīng)對知曉有一定的警覺，并建議合理使用肌松藥。

本研究中13 例術(shù)中知曉患者中9 例(69.2%)有過麻醉手術(shù)史，提示既往手術(shù)史是術(shù)中知曉的高危因素，與郎學(xué)寶等［5］研究一致，其原因尚未見報道。筆者推測可能與患者的手術(shù)經(jīng)歷導(dǎo)致對術(shù)中可能出現(xiàn)疼痛、麻痹和精神痛苦過度擔(dān)心有關(guān)。

目前，從麻醉學(xué)的角度預(yù)防知曉的發(fā)生:①術(shù)前篩查和評估具有高危因素的患者，通過溝通，了解患者關(guān)心的問題并減少恐懼和焦慮;②術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，使用腦電雙頻譜指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測;③術(shù)后做好隨訪，早期心理干預(yù)，及時處理患者出現(xiàn)的各種癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)ASA 評分、既往手術(shù)史、術(shù)中血壓波動是術(shù)中知曉的高危因素，對于上述高危患者行全麻時麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注和監(jiān)護(hù)，避免術(shù)中知曉的發(fā)生。

總之，雖然國內(nèi)外已經(jīng)在術(shù)中知曉這方面的研究中積累了不少資料，本研究也得出了一些積極結(jié)論，但由于納入的樣本量較少，上述結(jié)論需要進(jìn)一步的臨床研究加以證實(shí)。

［1］王志國，劉明群，吳書平.全身麻醉術(shù)中知曉率及其預(yù)防［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(2):204.

［2］王鍔，葉治，潘韞丹，等.全麻術(shù)中知曉的發(fā)生率以及相關(guān)危險因素［J］.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，36(7):671－675.

［3］Levy N.The harm of intraoperative awareness［J］.J Med Eth，2014，40(10):660－661.

［4］儲惠君，戴澤平.術(shù)中知曉的研究進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(1):146－148.

［5］郎學(xué)寶，李波，高成杰.靜脈麻醉并發(fā)術(shù)中知曉的因素與防治［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(16):123－124.