褚奇星

(平頂山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 河南平頂山 467000)

氟羅沙星(fleroxacin)作為第3代喹諾酮類廣譜抗菌藥，具有廣譜、低毒、高效等藥效學(xué)及口服吸收良好、組織分布廣泛和半衰期長等藥動(dòng)學(xué)特征[1]，適用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支氣管炎急性發(fā)作、輕度或中度獲得性肺炎等。該藥臨床用法主要為200～400 mg，每天1次。本文針對其藥理學(xué)作用，在蒙特卡洛模型基礎(chǔ)之上以不同的給藥劑量(200、300、400 mg)，以累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(cumulative fraction of response，CFR)＞90%的給藥方案研究其治療的合理選擇，最后結(jié)合成本 －效益從而優(yōu)化其臨床合理化應(yīng)用[2－3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取平頂山地區(qū)12名健康受試者，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 健康成年人，年齡18～45周歲，受試者體質(zhì)量和身高均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，血壓、呼吸頻率、腦電圖、凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝表面抗原(HB-sAg)、腎功能、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病史或目前正患病者;藥物過敏史或?yàn)E用藥物者;實(shí)驗(yàn)前2周內(nèi)用過其他藥物或者參加過新藥試驗(yàn);嗜煙酒者;HB-sAg陽性;篩選中研究者認(rèn)為有任何不宜參加此項(xiàng)試驗(yàn)的因素。有以上情況者不列為入選對象。

1.4 試劑及儀器 氟羅沙星片(試驗(yàn)品)，規(guī)格為100 mg/片，批號N059360，日本杏林制藥株社會(huì)社。氟羅沙星標(biāo)準(zhǔn)品，含量:99.8%，批號 1409341－201208。莫西沙星標(biāo)準(zhǔn)品(內(nèi)標(biāo)物)，含量:99.9%，純度99.6%，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BXR 5E2A。以上均購自中國藥品食品檢定所。Agilent 1200高效液相色譜儀(Agilent Technologies，Palo Alto，CA，USA);MM－2型快速旋渦振蕩器(江蘇省姜堰市沈高康健生化器具廠)，恒溫真空濃縮儀(Eppendorf AG，德國);臺(tái)式高速大容量恒溫離心機(jī)(TGL20M－Ⅱ型，湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司)。

1.5 菌株來源 受試菌株共20種500株(平頂山市第一人民醫(yī)院當(dāng)年臨床分離菌株)，包括葡萄球菌屬、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、卡他莫拉菌、志賀菌屬、枸櫞酸菌屬、黏質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單胞菌、沙門氏菌屬、不動(dòng)桿菌等。

1.6 給藥方案及藥動(dòng)學(xué)研究

1.6.1 給藥方案 將12名健康志愿者分為3組，受試當(dāng)天抽取空白靜脈血，早8點(diǎn)每組口服氟羅沙星片0.2、0.3、0.4 g，溫開水送服，清洗期 1 周，進(jìn)行 3 周實(shí)驗(yàn)。受試者在口服用藥后 1、2、4、6、8、10、12、24、36、48、72 h于肘靜脈取血5 ml，并置于肝素化離心試管中，4 000 r/min 離心 5 min，取上層血漿 500 μl置于－80℃冰箱保存。

1.6.2 血藥濃度測定 色譜條件Zorbax Eclipse XDBC18 柱(15.0 cm ×4.6 mm，5 μm;美國 Agilent公司);預(yù)柱為 C18 柱(12.5 cm ×4.6 mm，5 μm;美國 Agilent公司);流動(dòng)相為乙腈－0.025 mol/L磷酸溶液－三乙胺(20∶80∶0.2，v/v);流速為 1.0 ml/min;進(jìn)樣量為20 μl;柱溫25℃;檢測波長為298 nm。

1.6.3 血漿樣品前處理 空白血漿500 μl，加入內(nèi)標(biāo)莫西沙星20 μl，加入二氯甲烷3 ml，以沉淀蛋白法渦旋混勻，13 000 r/min高速離心后提取下層有機(jī)相于真空濃縮儀中揮干，殘?jiān)粤鲃?dòng)相200 μl渦旋溶解，取20 μl HPLC－UV進(jìn)樣分析。

1.7 方法學(xué)驗(yàn)證

1.7.1 專屬性 在上述色譜條件下，按照血藥濃度測定方法，氟羅沙星和內(nèi)標(biāo)物莫西沙星的保留時(shí)間分別是8.0 min和9.2 min;血漿中內(nèi)源性物質(zhì)不干擾氟羅沙星的測定。

1.7.2 標(biāo)準(zhǔn)曲線和定量下限 取5 ml帶塞離心試管7只，分別加入不同濃度的氟羅沙星對照品溶液各10 μl，按“血漿樣品前處理”項(xiàng)下操作，配制成氟羅沙星血漿濃度分別為20、50、100、200、500、1 000 和2 000 μg/L 的樣品，以標(biāo)準(zhǔn)待測物濃度為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)待測物與內(nèi)標(biāo)的峰面積比Ai/As為縱坐標(biāo)，采用1/c2加權(quán)，求出標(biāo)準(zhǔn)曲線方程 y=0.001 8x+0.069 4(r2＞0.999 8)，線性范圍20 ～ 2 000 μg/L。定量下限為20 μg/L，S/N=10;以S/N=3作為檢測限。

1.7.3 回收率與精密度 按“血漿樣品預(yù)處理”項(xiàng)下方法制備成氟羅沙星低、中、高3個(gè)濃度的質(zhì)控(quality control，QC)樣品，每濃度5個(gè)樣本，連續(xù)測定3 d，計(jì)算質(zhì)控樣品的檢測濃度，計(jì)算方法的準(zhǔn)確度(accuracy)與日內(nèi)、日間精密度(RSD)，均符合相關(guān)指導(dǎo)原則要求低于15%。按照標(biāo)準(zhǔn)曲線的制備方法，制備低、中、高3種不同濃度的血漿樣品各5份，進(jìn)樣分析。記錄氟羅沙星的峰面積(As)及其與內(nèi)標(biāo)物的峰面積比值(R)，將測定結(jié)果的峰面積(As)與相同濃度標(biāo)準(zhǔn)品溶液直接進(jìn)樣的峰面積(A)，按公式求算低、中、高3種濃度的提取回收率(3As/2A×100%)。結(jié)果顯示，氟羅沙星在血漿中的回收率分別為(89.3±6.5)%、(90.1 ±4.7)%和(86.5 ±3.9)%，符合生物樣品分析要求。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用DAS 3.0軟件求算藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，運(yùn)用方差分析法對低、中、高劑量用藥組的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較。

1.9 蒙特卡洛模型模擬 依據(jù)PK－PD模型可知，表示藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)MIC之間定量關(guān)系的PK－PD指數(shù)，是抗菌藥物最佳臨床給藥方案的關(guān)鍵。應(yīng)用蒙特卡洛模型對不同劑量的氟羅沙星(0.2、0.3、0.4 g)進(jìn)行10 000次模擬的AUC0～24/MIC估計(jì)值模擬每個(gè)MIC稀釋度的fAUC/MIC＞θ的群體數(shù)據(jù)時(shí)，在藥動(dòng)學(xué)參數(shù)服從正態(tài)分布的前提下，f服從均勻分布及MIC服從離散分布，此時(shí)基于θ值為藥動(dòng)學(xué)－藥效學(xué)參數(shù)的折點(diǎn)，在模型基礎(chǔ)上求算出各個(gè)MIC所能達(dá)到的折點(diǎn)θ的比例及累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)CFR，從而達(dá)到臨床抗生素最佳給藥方案的CRF＞90%的要求。在此基礎(chǔ)上得出臨床抗生素最佳給藥劑量的選擇，并且有效預(yù)防細(xì)菌耐藥性的靶值產(chǎn)生。

2 結(jié)果

2.1 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 不同劑量下氟羅沙星人體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)見表1。方差分析結(jié)果表明，低、中、高劑量用藥組氟羅沙星的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)中半衰期(T1/2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，藥時(shí)曲線下面積濃度AUC0～24、AUC0～∞呈現(xiàn)線性增長，氟羅沙星在人體內(nèi)符合線性藥物動(dòng)力學(xué)特征。

表1 受試者口服不同劑量氟羅沙星的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)均值比較

2.2 體外抗菌實(shí)驗(yàn) 氟羅沙星對臨床所分離菌株的MIC如表2所示。不同致病菌或同種致病菌的不同菌株敏感性均有較大差異，不同細(xì)菌所需的最低日劑量與細(xì)菌的MIC分布存在相關(guān)性。

2.3 蒙特卡洛模型模擬 3組受試者口服不同劑量氟羅沙星后AUC0～24/MIC值的累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)如表3，得到不同劑量下(200、300、400 mg)的 AUC0～24/MIC估計(jì)值。根據(jù)各自的概率分布，以 AUC0～24/MIC≥90%的概率作為預(yù)期可獲滿意臨床療效并有效預(yù)防細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的靶值，不同致病菌 AUC0～24/MIC≥90%所需藥物劑量具有顯著差異。

表2 氟羅沙星對臨床分離菌株的MIC匯總

表3 不同劑量下氟羅沙星對菌株的藥效學(xué)累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(%)

3 討論

在Monte Carlo模擬基礎(chǔ)上確認(rèn)不同藥物劑量間的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)關(guān)系，從而填補(bǔ)了臨床研究的空白，大大彌補(bǔ)了個(gè)體化合理用藥的不足[4－7]。本研究通過對氟羅沙星藥動(dòng)學(xué)分析得出其線性藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，從而為其結(jié)合體外抗菌實(shí)驗(yàn)進(jìn)行蒙特卡洛模擬提供依據(jù)，通過藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的計(jì)算以及體外抗菌實(shí)驗(yàn)MIC的匯總，為蒙特卡洛模擬提供了必要依據(jù)。

基于蒙特卡洛模型當(dāng)以AUC0～24/MIC≥100為靶值時(shí)，CFR＞90%以上即為預(yù)期可獲得滿意的臨床療效?？诜?00 mg氟羅沙星所得到的數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞桿菌、黏質(zhì)沙雷氏菌、肺炎克雷伯氏桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌和耐甲氧西林金葡菌等的藥效學(xué)累積反應(yīng)分?jǐn)?shù)均達(dá)90%以上，提示在對以上細(xì)菌感染進(jìn)行抗菌藥物氟羅沙星治療時(shí)應(yīng)當(dāng)按照大劑量給藥方案進(jìn)行治療?？诜?00 mg氟羅沙星結(jié)果顯示，對黏質(zhì)沙雷氏菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌和甲氧西林敏感金葡菌的藥效學(xué)累積反應(yīng)分?jǐn)?shù)即可達(dá)到90%以上;對于卡他莫拉菌和沙門氏菌屬的藥效學(xué)累積反應(yīng)分?jǐn)?shù)要達(dá)到90%以上僅需口服200 mg的氟羅沙星即可實(shí)現(xiàn)，從而保證臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用以及臨床個(gè)體化治療。

[1]劉明妍，吳慧哲，魏敏杰.氟羅沙星膠囊在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)和生物等效性[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2007，23(2):105 －108.

[2]于彤，吳干斌，李曉天，等.司帕沙星的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(8):681 －684.

[3]蘭芬，于秀妍，趙春杰.氟羅沙星膠囊的健康人體的藥動(dòng)學(xué)研究及生物等效性評價(jià)[J].中南藥學(xué)，2010，8(8):597 －600.

[4]Nightingale C H，Murakawa T，Ambrose P G，et al.Antimicrobial pharmacodynamics in theory and clinical practice[M].New York:Marcel Dekker InC，2002:385 －408.

[5]Bosso J A，Nappi J，Rudisill C，et al.Relationship between vancomycin trough concentrations and nephrotoxicity:a prospective multicenter trial[J].Antimicrob Agents Chemother，2011，55(12):5475 －5479.

[6]Gilbert D N，Moellering R C，Eliopoulos G M.The sanford guide to antimicrobial therapy[M].Sperryville:Antimicrobial Therapy Inc，2011:189－190.

[7]盧克鵬，宋洪濤.糖肽類抗生素在治療MRSA感染中的PK/PD與給藥方案的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，4(24):1－6.