單次靜脈注射利多卡因?qū)ζ叻樽畹头闻萦行舛鹊挠绊?/h1>
2015-11-18 12:21:50張偉于泳浩
天津醫(yī)藥 2015年9期
張偉，于泳浩
單次靜脈注射利多卡因?qū)ζ叻樽畹头闻萦行舛鹊挠绊?/p>
張偉1，于泳浩2△
目的評(píng)價(jià)靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)ζ叻樽畹头闻萦行舛龋∕AC）的影響。方法將90例擇期行軀干部手術(shù)患者隨機(jī)均分為利多卡因高劑量組（H組）、低劑量組（L組）和對(duì)照組（C組）。七氟烷吸入誘導(dǎo)、置入喉罩后維持七氟烷預(yù)設(shè)濃度15 min以上，于切皮前3 min靜脈注射試驗(yàn)藥物，H、L組分別給予2%利多卡因1.5、0.75 mg/kg，C組給予0.9%生理鹽水5 mL。給藥后3 min時(shí)切皮，觀察切皮時(shí)及切皮后1 min內(nèi)患者切皮反應(yīng)（有無(wú)體動(dòng)）。采用序貫法來(lái)確定七氟烷MAC。并記錄監(jiān)護(hù)后1和5 min（取平均值記為T(mén)0）、給藥前即刻（T1）、切皮前即刻（T2）、切皮后1 min（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及雙頻腦電指數(shù)（BIS）。結(jié)果H組七氟烷MAC（2.00%±0.17%）在數(shù)值上比C組（2.22%±0.18%）平均降低約0.22%，比L組（2.21%±0.14%）平均降低約0.21%（F=7.054，P＜0.05）；L組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR、MAP和BIS在3組內(nèi)均是T2時(shí)降低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。HR、MAP、BIS在T0、T1時(shí)各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR、BIS在T2、T3時(shí)H組低于C、L組；MAP在T2、T3時(shí)L、H組均低于C組，在T2時(shí)H組低于L組（均P＜0.05）。結(jié)論單次靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因可降低七氟烷MAC，但降幅（11%）未達(dá)預(yù)期。
利多卡因；注射，靜脈內(nèi)；麻醉；最低肺泡有效濃度；七氟烷
患者對(duì)手術(shù)刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)是全麻的基本特征之一。在吸入全麻中，最低肺泡有效濃度（MAC）是目前麻醉界公認(rèn)的衡量吸入麻醉氣體效價(jià)強(qiáng)度的指標(biāo)。影響MAC的因素很多，如年齡、體溫、測(cè)定方法等，靜脈全身麻醉藥物復(fù)合吸入麻醉藥物對(duì)MAC也有一定的影響。靜脈注射利多卡因在臨床中常用于治療室性心律失常、降低術(shù)中其他麻醉藥的用量［1］、抑制氣管插管時(shí)的循環(huán)反應(yīng)等。本研究擬評(píng)價(jià)靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)ζ叻镸AC的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象選擇2013年12月—2014年5月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科或泌尿科擇期行軀干部手術(shù)患者90例，男32例，女58例；年齡25～65歲，平均（49.3±11.2）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)皮膚切口長(zhǎng)度大于3 cm。排除心律失常，癲癇，發(fā)熱，術(shù)前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，慢性疼痛病史，存在吸入誘導(dǎo)禁忌證及對(duì)誘導(dǎo)藥物過(guò)敏史的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽訂知情同意書(shū)。
1.2 研究方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為利多卡因高劑量組（H組）、利多卡因低劑量組（L組）、對(duì)照組（C組），每組30例?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放外周靜脈，以乳酸鈉林格液維持。誘導(dǎo)前不使用其他藥物。常規(guī)給予患者五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)、呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］監(jiān)測(cè)、鼻咽溫監(jiān)測(cè)及雙頻腦電指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。告知患者誘導(dǎo)開(kāi)始，緊扣面罩，吸入8%七氟烷和6 L/min氧，囑患者深呼吸，待BIS值降到40以下［2］、下頜松弛后，置入一次性單管喉罩，確認(rèn)喉罩位置正常后以2 L/min氧維持機(jī)械通氣，潮氣量6～8 L/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸氣呼氣比為1∶2，維持呼氣末p（CO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究中呼氣末七氟烷濃度的監(jiān)測(cè)均采用同一臺(tái)移動(dòng)氣體監(jiān)測(cè)儀（Draeger Primus monitor，精確度0.1%）。調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度，使呼氣末七氟烷濃度穩(wěn)定于預(yù)設(shè)值，平衡15 min以上。調(diào)節(jié)室溫，使患者鼻咽溫維持在正常范圍內(nèi)。于切皮前3 min靜脈注射試驗(yàn)藥物，30 s注完。H組藥物為2%利多卡因1.5 mg/kg，L組藥物為2%利多卡因0.75 mg/kg，C組藥物為0.9%生理鹽水5 mL。每組第1例患者的MAC值預(yù)設(shè)為2.0%，如患者對(duì)切皮無(wú)體動(dòng)反應(yīng)，下1例患者七氟烷目標(biāo)濃度值在預(yù)設(shè)值基礎(chǔ)上減少0.1%（數(shù)值），如有體動(dòng)反應(yīng)，則下1例患者七氟烷目標(biāo)濃度值在預(yù)設(shè)值基礎(chǔ)上增加0.1%（數(shù)值），依此類推。當(dāng)相鄰兩例患者出現(xiàn)不同反應(yīng)時(shí)即為1個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，每組至少7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)［3］。按以下時(shí)間點(diǎn)記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和BIS值：監(jiān)護(hù)后1 min和5 min（取平均值記為T(mén)0）、給藥前即刻（T1）、切皮前即刻（T2）、切皮后1 min（T3）。觀察完畢立即靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.3～0.6 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，調(diào)節(jié)呼氣末七氟烷濃度，維持BIS值為40～50。術(shù)后第2天隨訪，所有患者均未訴術(shù)中知曉。
1.3 評(píng)價(jià)方法切皮時(shí)及切皮后1 min內(nèi)，由不知試驗(yàn)內(nèi)容的麻醉助手觀察記錄患者有無(wú)體動(dòng)反應(yīng)。體動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)為肉眼可見(jiàn)頭部或至少1個(gè)肢體有目的的活動(dòng)，咳嗽或皺眉不記為體動(dòng)。根據(jù)有無(wú)體動(dòng)反應(yīng)用序貫法測(cè)定MAC。比較給藥前后及切皮前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS值的差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般情況比較各組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI及T0時(shí)鼻咽溫的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。
Tab.1 Comparison of general situation in all three groups表1 3組患者一般情況的比較（n=30）
2.2 七氟烷MAC比較H組的七氟烷MAC（2.00%±0.17%）較C組（2.22%±0.18%）平均降低約0.22%（數(shù)值），降幅為11%，比L組（2.21%±0.14%）平均降低約0.21%（數(shù)值），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 7.054，P＜0.05）；L組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 不同時(shí)點(diǎn)HR的比較3組均是T1與T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)降低，T3時(shí)明顯升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2、T3時(shí)H組均低于C組和L組（均P＜0.05），L組與C組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。
Tab.2 Comparison of HR at different time points in all three groups表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)HR比較（n=30，次/min，?）
2.4 不同時(shí)點(diǎn)MAP比較C組T1與T0、T2與T1時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)升高（P＜0.05）；L、H組T1與T0時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)降低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)L組和H組均低于C組，H組低于L組（均P＜0.05）；T3時(shí)L組和H組均低于C組，H組與L組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表3。
Tab.3 Comparison of MAP at different time points in all three groups表3 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP值比較（n=30，mmHg，?
2.5 不同時(shí)點(diǎn)BIS值比較C、L組均是T1時(shí)明顯低于T0，T2與T1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)升高；H組T1、T2時(shí)均明顯降低，T2時(shí)最低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3時(shí)H組均低于C組和L組（均P＜0.05），L組與C組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表4。
Tab.4 Comparison of BIS at different time points in all three groups表4 3組患者各時(shí)點(diǎn)BIS值比較（n=30，?）
3 討論
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中注射利多卡因可降低七氟烷MAC［4］，但臨床靜脈注射不同劑量利多卡因是否有效果尚無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因能使七氟烷MAC降低11%，這可能和利多卡因的中樞和外周鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。靜脈注射利多卡因通過(guò)對(duì)鈉通道的經(jīng)典作用特異性抑制異常神經(jīng)動(dòng)作電位的產(chǎn)生或傳導(dǎo)，從而發(fā)揮其中樞和外周鎮(zhèn)痛效果［5］；利多卡因?qū)?xì)胞膜普通鈉通道的變構(gòu)效應(yīng)使電壓傳感蛋白發(fā)生可逆性構(gòu)象變化，從而完全抑制鈉通道的活動(dòng)；靜脈給與利多卡因后，腦脊液內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿濃度明顯增加，會(huì)加重對(duì)下行疼痛傳導(dǎo)通路的抑制而產(chǎn)生止痛作用；利多卡因也可能通過(guò)與毒蕈堿M3受體結(jié)合、對(duì)甘氨酸受體抑制和促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；此外，利多卡因在脊髓還可通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)而直接或間接減少突觸后去極化程度，從而產(chǎn)生抑制性作用。靜脈注射利多卡因降低七氟烷MAC可能與上述諸多鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)，但其特異性機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，靜脈注射利多卡因可降低七氟烷MAC達(dá)39%，主要原因可能為：（1）實(shí)驗(yàn)所用利多卡因劑量不同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中靜脈利多卡因的用量已超出臨床使用安全劑量范圍［3］，故在臨床研究中不能觀察到如此大的降幅。（2）本研究采用單次靜脈注射且3 min后開(kāi)始觀察患者體動(dòng)反應(yīng)，利多卡因靜脈注射約2.5 min后進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約3 min發(fā)揮作用，這時(shí)可以認(rèn)為其效應(yīng)接近峰值［6］，但達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間存在個(gè)體差異，并不能最大程度反映MAC的變化；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用靜脈持續(xù)泵注的方法給予利多卡因，待血藥濃度維持穩(wěn)定后，能最大程度反映MAC的變化，但這種方法用于臨床很可能出現(xiàn)利多卡因用量超出安全劑量。
本研究結(jié)果顯示，H組七氟烷MAC明顯低于L組和C組，且H組利多卡因給藥后HR、MAP、BIS值較給藥前均明顯下降，提示1.5 mg/kg利多卡因起到了麻醉劑的作用，減少了七氟烷的用量；各組患者給藥前后血流動(dòng)力學(xué)及BIS值的變化可能與七氟烷MAC降幅之間存在聯(lián)系。七氟烷MAC介于1.7%～2.2%，為計(jì)算方便起見(jiàn)，本研究設(shè)定七氟烷起始濃度為2.0%，濃度變化梯度為起始濃度的5%即0.1%（2.0%×5%= 0.1%），這也是本研究中氣體監(jiān)測(cè)儀的最小量度，這會(huì)使試驗(yàn)結(jié)果更加準(zhǔn)確，但樣本例數(shù)也因此增加。
［1］Tikui?is R，Miliauskas P，Samalavi?ius NE，et al.Intravenous lidocaine for post-operative pain relief after hand-assisted laparoscopic colon surgery：a randomized，placebo-controlled clinical trial［J］.Tech Co?loproctol，2014，18（4）：373-380.doi：10.1007/s10151-013-1065-0.
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［5］Zuliani V，F(xiàn)antini M，Rivara M.Sodium channel blockers as thera?peutic target for treating epilepsy：recent updates［J］.Curr Top Med Chem，2012，12（9）：962-970.
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（2015-01-05收稿2015-03-11修回）
（本文編輯陳麗潔）
The effects of a single IV lidocaine bolus dose on the minimal alveolar concentration of sevoflurane
ZHANG Wei1，YU Yonghao2△
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；.2 Department of Anesthesiology，Tianjin Medical University General Hospital△
ObjectiveTo evaluate the effects of a single IV lidocaine bolus dose on the minimal alveolar concentration（MAC）of sevoflurane.MethodsPatients（n=90），aged 25-65 years whose Anesthesiologists（ASA）classification wasⅠorⅡand underwent elective surgery on trunk under general anesthesia，were randomly divided into 3 groups with 30 cases in each group：high-dose lidocaine group（group H），low-dose lidocaine group（group L）and control group（group C）.They were induced by sevoflurane inhalation，and ventilated by LMA（laryngeal mask airway）.After a 15 minutes equilibration period with the above sevoflurane concentration，the medication to be studied（2%lidocaine 1.5 mg/kg for group H，2%lidocaine 0.75 mg/kg for group L，0.9%saline 5mL for group C）was administered for 3 minutes before the skin incision.The response to skin incision（movement versus no movement）was recorded in the first minute after skin incision.The MAC for sevoflu?rane was determined using the Dixon′s up and down method.Values of mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），and BIS were recorded at 1 minute and 5 minutes after being monitored（average values were noted as T0），immediately before the administration of medication（T1），immediately before the skin incision（T2）and 1 minute after the skin incision（T3）. ResultsMAC in group H（2.00%±0.17%）was lower than that in group C（2.22%±0.18%）by approximately 0.22%，and which was lower than that of group L（2.21%±0.14%）by approximately 0.21%（F=7.054，P＜0.05）.No significant differ?ence in the MAC of sevoflurane was noted between group L and group C.The values of HR，MAP and BIS all decreased at T2and increased at T3in all 3 groups（all P＜0.05）.No significant difference in HR，MAP or BIS was observed between T0and T1in all three groups.The values of HR and BIS were lower in group H than those in group C and group L at T2and T3.The values of MAP were lower in group L and group H than those in group C at T2and T3.The value of MAP were lower in group H than that in group L at T2（all P＜0.05）.ConclusionA singleⅣ1.5 mg/kg lidocaine decreases MAC of sevoflurane，but the decreased amplitude（11%）does not reach expectation.
lidocaine；injections，intravenous；anesthesia；minimal alveolar concentration（MAC）；sevoflurane
R614
A
10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.025
1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科
張偉（1979），男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事臨床麻醉方面的研究
△通訊作者E-mail：yuyonghao@126.com
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張偉，于泳浩
單次靜脈注射利多卡因?qū)ζ叻樽畹头闻萦行舛鹊挠绊?/p>
張偉1，于泳浩2△
目的評(píng)價(jià)靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)ζ叻樽畹头闻萦行舛龋∕AC）的影響。方法將90例擇期行軀干部手術(shù)患者隨機(jī)均分為利多卡因高劑量組（H組）、低劑量組（L組）和對(duì)照組（C組）。七氟烷吸入誘導(dǎo)、置入喉罩后維持七氟烷預(yù)設(shè)濃度15 min以上，于切皮前3 min靜脈注射試驗(yàn)藥物，H、L組分別給予2%利多卡因1.5、0.75 mg/kg，C組給予0.9%生理鹽水5 mL。給藥后3 min時(shí)切皮，觀察切皮時(shí)及切皮后1 min內(nèi)患者切皮反應(yīng)（有無(wú)體動(dòng)）。采用序貫法來(lái)確定七氟烷MAC。并記錄監(jiān)護(hù)后1和5 min（取平均值記為T(mén)0）、給藥前即刻（T1）、切皮前即刻（T2）、切皮后1 min（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及雙頻腦電指數(shù)（BIS）。結(jié)果H組七氟烷MAC（2.00%±0.17%）在數(shù)值上比C組（2.22%±0.18%）平均降低約0.22%，比L組（2.21%±0.14%）平均降低約0.21%（F=7.054，P＜0.05）；L組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR、MAP和BIS在3組內(nèi)均是T2時(shí)降低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。HR、MAP、BIS在T0、T1時(shí)各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR、BIS在T2、T3時(shí)H組低于C、L組；MAP在T2、T3時(shí)L、H組均低于C組，在T2時(shí)H組低于L組（均P＜0.05）。結(jié)論單次靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因可降低七氟烷MAC，但降幅（11%）未達(dá)預(yù)期。
利多卡因；注射，靜脈內(nèi)；麻醉；最低肺泡有效濃度；七氟烷
患者對(duì)手術(shù)刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)是全麻的基本特征之一。在吸入全麻中，最低肺泡有效濃度（MAC）是目前麻醉界公認(rèn)的衡量吸入麻醉氣體效價(jià)強(qiáng)度的指標(biāo)。影響MAC的因素很多，如年齡、體溫、測(cè)定方法等，靜脈全身麻醉藥物復(fù)合吸入麻醉藥物對(duì)MAC也有一定的影響。靜脈注射利多卡因在臨床中常用于治療室性心律失常、降低術(shù)中其他麻醉藥的用量［1］、抑制氣管插管時(shí)的循環(huán)反應(yīng)等。本研究擬評(píng)價(jià)靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)ζ叻镸AC的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象選擇2013年12月—2014年5月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科或泌尿科擇期行軀干部手術(shù)患者90例，男32例，女58例；年齡25～65歲，平均（49.3±11.2）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)皮膚切口長(zhǎng)度大于3 cm。排除心律失常，癲癇，發(fā)熱，術(shù)前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，慢性疼痛病史，存在吸入誘導(dǎo)禁忌證及對(duì)誘導(dǎo)藥物過(guò)敏史的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽訂知情同意書(shū)。
1.2 研究方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為利多卡因高劑量組（H組）、利多卡因低劑量組（L組）、對(duì)照組（C組），每組30例?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放外周靜脈，以乳酸鈉林格液維持。誘導(dǎo)前不使用其他藥物。常規(guī)給予患者五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)、呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］監(jiān)測(cè)、鼻咽溫監(jiān)測(cè)及雙頻腦電指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。告知患者誘導(dǎo)開(kāi)始，緊扣面罩，吸入8%七氟烷和6 L/min氧，囑患者深呼吸，待BIS值降到40以下［2］、下頜松弛后，置入一次性單管喉罩，確認(rèn)喉罩位置正常后以2 L/min氧維持機(jī)械通氣，潮氣量6～8 L/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸氣呼氣比為1∶2，維持呼氣末p（CO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究中呼氣末七氟烷濃度的監(jiān)測(cè)均采用同一臺(tái)移動(dòng)氣體監(jiān)測(cè)儀（Draeger Primus monitor，精確度0.1%）。調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度，使呼氣末七氟烷濃度穩(wěn)定于預(yù)設(shè)值，平衡15 min以上。調(diào)節(jié)室溫，使患者鼻咽溫維持在正常范圍內(nèi)。于切皮前3 min靜脈注射試驗(yàn)藥物，30 s注完。H組藥物為2%利多卡因1.5 mg/kg，L組藥物為2%利多卡因0.75 mg/kg，C組藥物為0.9%生理鹽水5 mL。每組第1例患者的MAC值預(yù)設(shè)為2.0%，如患者對(duì)切皮無(wú)體動(dòng)反應(yīng)，下1例患者七氟烷目標(biāo)濃度值在預(yù)設(shè)值基礎(chǔ)上減少0.1%（數(shù)值），如有體動(dòng)反應(yīng)，則下1例患者七氟烷目標(biāo)濃度值在預(yù)設(shè)值基礎(chǔ)上增加0.1%（數(shù)值），依此類推。當(dāng)相鄰兩例患者出現(xiàn)不同反應(yīng)時(shí)即為1個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，每組至少7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)［3］。按以下時(shí)間點(diǎn)記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和BIS值：監(jiān)護(hù)后1 min和5 min（取平均值記為T(mén)0）、給藥前即刻（T1）、切皮前即刻（T2）、切皮后1 min（T3）。觀察完畢立即靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.3～0.6 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，調(diào)節(jié)呼氣末七氟烷濃度，維持BIS值為40～50。術(shù)后第2天隨訪，所有患者均未訴術(shù)中知曉。
1.3 評(píng)價(jià)方法切皮時(shí)及切皮后1 min內(nèi)，由不知試驗(yàn)內(nèi)容的麻醉助手觀察記錄患者有無(wú)體動(dòng)反應(yīng)。體動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)為肉眼可見(jiàn)頭部或至少1個(gè)肢體有目的的活動(dòng)，咳嗽或皺眉不記為體動(dòng)。根據(jù)有無(wú)體動(dòng)反應(yīng)用序貫法測(cè)定MAC。比較給藥前后及切皮前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS值的差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般情況比較各組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI及T0時(shí)鼻咽溫的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。
Tab.1 Comparison of general situation in all three groups表1 3組患者一般情況的比較（n=30）
2.2 七氟烷MAC比較H組的七氟烷MAC（2.00%±0.17%）較C組（2.22%±0.18%）平均降低約0.22%（數(shù)值），降幅為11%，比L組（2.21%±0.14%）平均降低約0.21%（數(shù)值），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 7.054，P＜0.05）；L組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 不同時(shí)點(diǎn)HR的比較3組均是T1與T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)降低，T3時(shí)明顯升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2、T3時(shí)H組均低于C組和L組（均P＜0.05），L組與C組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。
Tab.2 Comparison of HR at different time points in all three groups表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)HR比較（n=30，次/min，?）
2.4 不同時(shí)點(diǎn)MAP比較C組T1與T0、T2與T1時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)升高（P＜0.05）；L、H組T1與T0時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)降低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)L組和H組均低于C組，H組低于L組（均P＜0.05）；T3時(shí)L組和H組均低于C組，H組與L組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表3。
Tab.3 Comparison of MAP at different time points in all three groups表3 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP值比較（n=30，mmHg，?
2.5 不同時(shí)點(diǎn)BIS值比較C、L組均是T1時(shí)明顯低于T0，T2與T1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)升高；H組T1、T2時(shí)均明顯降低，T2時(shí)最低，T3時(shí)升高（均P＜0.05）。T0、T1時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3時(shí)H組均低于C組和L組（均P＜0.05），L組與C組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間和處理時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表4。
Tab.4 Comparison of BIS at different time points in all three groups表4 3組患者各時(shí)點(diǎn)BIS值比較（n=30，?）
3 討論
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中注射利多卡因可降低七氟烷MAC［4］，但臨床靜脈注射不同劑量利多卡因是否有效果尚無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因能使七氟烷MAC降低11%，這可能和利多卡因的中樞和外周鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。靜脈注射利多卡因通過(guò)對(duì)鈉通道的經(jīng)典作用特異性抑制異常神經(jīng)動(dòng)作電位的產(chǎn)生或傳導(dǎo)，從而發(fā)揮其中樞和外周鎮(zhèn)痛效果［5］；利多卡因?qū)?xì)胞膜普通鈉通道的變構(gòu)效應(yīng)使電壓傳感蛋白發(fā)生可逆性構(gòu)象變化，從而完全抑制鈉通道的活動(dòng)；靜脈給與利多卡因后，腦脊液內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿濃度明顯增加，會(huì)加重對(duì)下行疼痛傳導(dǎo)通路的抑制而產(chǎn)生止痛作用；利多卡因也可能通過(guò)與毒蕈堿M3受體結(jié)合、對(duì)甘氨酸受體抑制和促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；此外，利多卡因在脊髓還可通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)而直接或間接減少突觸后去極化程度，從而產(chǎn)生抑制性作用。靜脈注射利多卡因降低七氟烷MAC可能與上述諸多鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)，但其特異性機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，靜脈注射利多卡因可降低七氟烷MAC達(dá)39%，主要原因可能為：（1）實(shí)驗(yàn)所用利多卡因劑量不同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中靜脈利多卡因的用量已超出臨床使用安全劑量范圍［3］，故在臨床研究中不能觀察到如此大的降幅。（2）本研究采用單次靜脈注射且3 min后開(kāi)始觀察患者體動(dòng)反應(yīng)，利多卡因靜脈注射約2.5 min后進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約3 min發(fā)揮作用，這時(shí)可以認(rèn)為其效應(yīng)接近峰值［6］，但達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間存在個(gè)體差異，并不能最大程度反映MAC的變化；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用靜脈持續(xù)泵注的方法給予利多卡因，待血藥濃度維持穩(wěn)定后，能最大程度反映MAC的變化，但這種方法用于臨床很可能出現(xiàn)利多卡因用量超出安全劑量。
本研究結(jié)果顯示，H組七氟烷MAC明顯低于L組和C組，且H組利多卡因給藥后HR、MAP、BIS值較給藥前均明顯下降，提示1.5 mg/kg利多卡因起到了麻醉劑的作用，減少了七氟烷的用量；各組患者給藥前后血流動(dòng)力學(xué)及BIS值的變化可能與七氟烷MAC降幅之間存在聯(lián)系。七氟烷MAC介于1.7%～2.2%，為計(jì)算方便起見(jiàn)，本研究設(shè)定七氟烷起始濃度為2.0%，濃度變化梯度為起始濃度的5%即0.1%（2.0%×5%= 0.1%），這也是本研究中氣體監(jiān)測(cè)儀的最小量度，這會(huì)使試驗(yàn)結(jié)果更加準(zhǔn)確，但樣本例數(shù)也因此增加。
［1］Tikui?is R，Miliauskas P，Samalavi?ius NE，et al.Intravenous lidocaine for post-operative pain relief after hand-assisted laparoscopic colon surgery：a randomized，placebo-controlled clinical trial［J］.Tech Co?loproctol，2014，18（4）：373-380.doi：10.1007/s10151-013-1065-0.
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（2015-01-05收稿2015-03-11修回）
（本文編輯陳麗潔）
The effects of a single IV lidocaine bolus dose on the minimal alveolar concentration of sevoflurane
ZHANG Wei1，YU Yonghao2△
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；.2 Department of Anesthesiology，Tianjin Medical University General Hospital△
ObjectiveTo evaluate the effects of a single IV lidocaine bolus dose on the minimal alveolar concentration（MAC）of sevoflurane.MethodsPatients（n=90），aged 25-65 years whose Anesthesiologists（ASA）classification wasⅠorⅡand underwent elective surgery on trunk under general anesthesia，were randomly divided into 3 groups with 30 cases in each group：high-dose lidocaine group（group H），low-dose lidocaine group（group L）and control group（group C）.They were induced by sevoflurane inhalation，and ventilated by LMA（laryngeal mask airway）.After a 15 minutes equilibration period with the above sevoflurane concentration，the medication to be studied（2%lidocaine 1.5 mg/kg for group H，2%lidocaine 0.75 mg/kg for group L，0.9%saline 5mL for group C）was administered for 3 minutes before the skin incision.The response to skin incision（movement versus no movement）was recorded in the first minute after skin incision.The MAC for sevoflu?rane was determined using the Dixon′s up and down method.Values of mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），and BIS were recorded at 1 minute and 5 minutes after being monitored（average values were noted as T0），immediately before the administration of medication（T1），immediately before the skin incision（T2）and 1 minute after the skin incision（T3）. ResultsMAC in group H（2.00%±0.17%）was lower than that in group C（2.22%±0.18%）by approximately 0.22%，and which was lower than that of group L（2.21%±0.14%）by approximately 0.21%（F=7.054，P＜0.05）.No significant differ?ence in the MAC of sevoflurane was noted between group L and group C.The values of HR，MAP and BIS all decreased at T2and increased at T3in all 3 groups（all P＜0.05）.No significant difference in HR，MAP or BIS was observed between T0and T1in all three groups.The values of HR and BIS were lower in group H than those in group C and group L at T2and T3.The values of MAP were lower in group L and group H than those in group C at T2and T3.The value of MAP were lower in group H than that in group L at T2（all P＜0.05）.ConclusionA singleⅣ1.5 mg/kg lidocaine decreases MAC of sevoflurane，but the decreased amplitude（11%）does not reach expectation.
lidocaine；injections，intravenous；anesthesia；minimal alveolar concentration（MAC）；sevoflurane
R614
A
10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.025
1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科
張偉（1979），男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事臨床麻醉方面的研究
△通訊作者E-mail：yuyonghao@126.com
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