王言青，劉明輝，田學忠，賈世孔

雙鋼板治療合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折

王言青，劉明輝，田學忠，賈世孔

目的探討雙鋼板治療合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的療效。方法選擇17例合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折患者，踝關節(jié)前內側入路直視下復位內踝及脛骨遠端塌陷關節(jié)面，植骨支撐，于脛骨遠端前內側行橈骨遠端鋼板支撐固定，在軟骨下骨區(qū)打入3枚螺釘，對塌陷的關節(jié)面實現直接堅強固定，內踝行防滑鋼板固定。腓骨骨折予重建鋼板固定。術后定期復查X線片觀察骨折愈合情況，采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)對踝關節(jié)功能進行評估。結果橫斷位CT研究發(fā)現12例（70.6%）塌陷關節(jié)面主要位于脛骨遠端前內側1/4關節(jié)面區(qū)，以前緣最嚴重。5例（29.4%）塌陷區(qū)僅位于脛骨前內緣，關節(jié)面中部無累及。17例中16例獲得隨訪，平均（2.6±0.9）年，骨折平均（2.9±0.5）個月愈合。X線片未出現內固定松動斷裂，脛骨遠端關節(jié)面復位無丟失。踝關節(jié)活動度背伸平均16.4°±2.8°，跖屈平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率100%。結論雙鋼板治療合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折可以對脛骨遠端關節(jié)面充分支撐固定，減少復位丟失，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。

骨折；骨折固定術，內；踝關節(jié)骨折；旋后內收型

踝關節(jié)骨折按照Lange-Hansen分型分為旋后外旋型、旋后內收型、旋前外旋型、旋前外展型。其中旋后內收型又分為Ⅰ度和Ⅱ度。Ⅰ度為外側副韌帶撕裂，或外踝骨折，橫行，脛骨關節(jié)面以下；Ⅱ度為內踝骨折，垂直骨折線，有脛骨內側肩部關節(jié)面的壓縮。旋后內收型Ⅱ度骨折比較罕見，發(fā)生率不高，約占所有踝關節(jié)骨折的5%［1］；而Ⅱ度骨折中伴有脛骨遠端關節(jié)面壓縮的發(fā)生率則更低。故針對其臨床治療方式及效果方面的研究尚不多見，對塌陷關節(jié)面的復位、支撐及固定方法等認識仍存在不足，臨床中可見不少失敗病例。筆者研究發(fā)現該型骨折有其獨特的解剖及臨床特點，治療不可與單純垂直骨折類同。我院對17例旋后內收型Ⅱ度合并脛骨關節(jié)面壓縮骨折采取雙鋼板固定，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年8月—2012年12月，我院共收治旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折患者38例，術前X線片及CT檢查發(fā)現17例伴有脛骨遠端關節(jié)面塌陷。其中男11例，女6例，年齡19～67歲，平均（53.6±11.8）歲。受傷部位：左踝7例，右踝10例。致傷原因：高處墜落扭傷5例，交通傷6例，行走扭傷6例。均為閉合性骨折。

1.2 治療

1.2.1 手術時機與術前準備入院后先予手法復位，石膏或跟骨牽引固定?；贾Ц撸鶋K冷敷。完善各項術前檢查。所有患者術前均行CT檢查，并行三維重建。于踝關節(jié)水平CT橫斷面，評估關節(jié)面塌陷情況。所有手術均待傷后腫脹減輕，皮紋可見后手術，一般需7～10 d，避免皮膚切口張力過大。

1.2.2 手術方法腰麻聯合硬膜外麻醉后，取仰臥位，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪單。先行外踝骨折切開復位重建鋼板固定。內踝取踝關節(jié)前內側縱向弧形切口，長約6～10 cm，逐層切開，保護脛前肌腱、大隱靜脈及隱神經。向內側切開骨膜，顯露內踝垂直骨折線；遠端切開關節(jié)囊，暴露脛骨關節(jié)面。探查脛距關節(jié)面壓縮、塌陷程度及是否有關節(jié)軟骨損傷。直視下復位內踝、撬撥復位脛骨遠端塌陷關節(jié)面，異體骨充分植入填充骨缺損，達到關節(jié)面解剖復位。復位滿意后克氏針臨時固定，C型臂透視，檢查踝關節(jié)力線及內外側間隙，調整復位直至力線及關節(jié)間隙恢復。于內踝及脛骨前內側各一塊鋼板支撐固定。內踝可選擇解剖鎖定鋼板或重建鋼板，在脛骨遠端前側柱的內緣以橈骨遠端鋼板對塌陷關節(jié)面予以支撐固定，在軟骨下骨區(qū)可打入3枚螺釘，依據“竹筏”理論對塌陷的關節(jié)面實現直接堅強固定。再次X線片確認骨折復位及固定滿意后，沖洗關閉傷口。見圖1。

1.2.3 術后處理術后抬高患肢，消腫止痛處理。使用抗生素預防感染1～2 d。術后第2天開始不負重下康復鍛煉。定期門診復查X線片，視骨折愈合情況決定負重時機，一般術后6～8周扶拐部分負重，術后12周左右可完全負重。

1.3 隨訪患者于術后2、6、12、16周門診復查X線片，骨折愈合后每年復查1次。觀察傷口愈合情況，骨折愈合時間，骨折有無再移位，內固定有無松動、斷裂。測量踝關節(jié)活動度，并按美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)進行評價。

2 結果

2.1 CT形態(tài)特點17例患者經踝關節(jié)CT掃描和三維重建發(fā)現：12例（70.6%）患者塌陷關節(jié)面起自脛骨前內緣止于關節(jié)面中部，骨塊較小，主要位于脛骨遠端前內側1/4關節(jié)面區(qū)，塌陷以前緣最嚴重。5例（29.4%）塌陷區(qū)僅位于脛骨前內緣，關節(jié)面中部無累及。矢狀骨折線可止于關節(jié)中部，亦可累及脛骨后緣。內踝可單累及前丘，也可前后丘均受累。

2.2 隨訪結果共16例患者獲得隨訪，平均（2.6± 0.9）年。骨折2.2～3.8個月，平均（2.9±0.5）個月愈合。術后傷口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生。各次隨訪X線片未出現內固定松動斷裂，脛骨遠端關節(jié)面復位無丟失，末次隨訪未出現骨性關節(jié)炎影像表現。踝關節(jié)活動度背伸11°～20°，平均16.4°±2.8°；跖屈30°～46°，平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率100%。

Fig.1 The effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of bibial plafond圖1 雙鋼板治療合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的效果

3 討論

既往針對合并脛骨遠端關節(jié)面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的研究較少，臨床重視不足。Orr等［2］研究發(fā)現盡管對踝關節(jié)骨折成功施行了手術，依然有17%的患者因疼痛不能恢復傷前的工作。目前踝關節(jié)骨折的治療要求必須解剖復位、堅強固定，以降低骨性關節(jié)炎的發(fā)生率，恢復踝關節(jié)功能［3-4］。本研究依據該型骨折的CT形態(tài)特點，提出采用前側加內側雙鋼板的治療方法，取得良好的臨床效果。

3.1 CT形態(tài)特點旋后內收型踝關節(jié)骨折是當足處于旋后位時，距骨受到內收暴力，距骨牽拉外踝，擠壓內踝。首先造成外側副韌帶撕裂，或外踝脛骨關節(jié)面以下橫行骨折；當暴力繼續(xù)作用，造成內踝垂直骨折，或者脛骨內側肩部關節(jié)面的壓縮。一般X線片即可做出旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的診斷，但是要評估脛骨關節(jié)面的壓縮情況，則必須行踝關節(jié)CT檢查及三維重建，X線片無法評估關節(jié)面的累及范圍。McConnell等［1］報道了8例踝關節(jié)旋后內收型骨折，認為塌陷關節(jié)面為邊緣性；而在本研究中，CT橫斷面上發(fā)現塌陷脛骨關節(jié)面一般位于脛骨遠端關節(jié)面前內側1/4區(qū)域，累及關節(jié)面中部，骨折線甚至可延至脛骨后緣；內踝垂直骨折線多累及內踝前丘，也可累及后丘。術前充分認識關節(jié)面受累范圍，才能更好地選擇手術入路和固定方法，以達到堅強固定的目的。

3.2 治療方法及內固定的選擇踝關節(jié)骨折引起的創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率依然高達36.3%［5］。脛距關節(jié)的接觸面積的減少，可引起脛距接觸面局部應力的增加，進而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)面及退行性關節(jié)炎。因此，塌陷的脛骨關節(jié)面必須解剖復位，并堅強固定。目前，外踝骨折的治療方法及手術入路認識比較統(tǒng)一，一般選擇重建鋼板固定。內側骨折手術入路以踝關節(jié)前內側入路為主，該入路可充分暴露脛骨塌陷關節(jié)面及內踝骨折線，允許探查脛距關節(jié)軟骨損傷情況，并可直視下行骨折撬撥復位及觀察鋼板固定后關節(jié)面是否平整［6］。

目前治療的爭議在于對塌陷的關節(jié)面復位以后的固定方法。國內外報道的治療方法主要包括：（1）于內踝垂直于骨折線打入2枚拉力螺釘。（2）于內踝使用防滑鋼板固定［1，6］。但這些研究的樣本量均較小，且有的研究對旋后內收型Ⅱ度合并脛骨關節(jié)面塌陷這一特殊類型骨折沒有區(qū)別對待。臨床發(fā)現經內踝內丘由內而外放置的拉力螺釘對塌陷的關節(jié)面尤其是關節(jié)面前緣無法有效支撐，不利于術后早期功能鍛煉，臨床可見較多關節(jié)面固定失敗病例。根據本組CT形態(tài)，且在模擬圖7中可見，內側螺釘對脛骨遠端前緣難以實現堅強固定。因此，筆者在脛骨遠端前側柱的內緣以橈骨遠端鋼板對塌陷關節(jié)面予以支撐固定，在軟骨下骨區(qū)可打入3枚螺釘，依據“竹筏”理論對塌陷的關節(jié)面實現直接堅強固定。內踝可以加一塊防滑鋼板或鎖定鋼板充分固定內踝骨塊。本組16例患者獲得隨訪，均取得較滿意療效。末期隨訪脛骨關節(jié)面無塌陷，骨折無移位，螺釘無斷裂。踝關節(jié)功能恢復良好，未發(fā)現影像學骨性關節(jié)炎表現。

總之，伴脛骨關節(jié)面塌陷的旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折，術前需行踝關節(jié)CT檢查，術中充分探查關節(jié)面。塌陷的關節(jié)面主要位于前內側1/4區(qū)域，且塌陷骨塊較小。關節(jié)面解剖復位并植骨支撐后，行內側及前內側雙鋼板固定，可以有效支撐塌陷的骨塊，有利于術后早期功能鍛煉，減少骨性關節(jié)炎的發(fā)生。

［1］McConnell T，Tornetta P.Marginal plafond impaction in associa?tion with supination-adduction ankle fractures：a report of eight cas?es［J］.J Orthop Trauma，2001，15（6）：447-449.

［2］Orr JD，Kusnezov NA，Waterman BR，et al.Occupational outcomes and return to running following internal fixation of ankle fractures in a high-demand population［J］.Foot Ankle Int，2015 Mar 19.

［3］Mehta SS，Rees K，Cutler L，et al.Understanding risks and compli?cations in the management of ankle fractures［J］.Indian J Orthop，2014，48（5）：445-452.doi：10.4103/0019-5413.139829.

［4］Barg A，Pagenstert GI，Hugle T，et al.Ankle osteoarthritis：etiology，diagnostics，and classification［J］.Foot Ankle Clin，2013，18（3）：411-426.doi：10.1016/j.fcl.2013.06.001.

［5］Lubbeke A，Salvo D，Stern R，et al.Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle：an eighteen year follow-up study［J］.Int Orthop，2012，36（7）：1403-1410.doi：10.1007/s00264-011-1472-7.

［6］Yu GR，Fan J，Zhou JQ，et al.Treatment strategies for gradeⅡsu?pination adduction ankle fractures［J］.Chin J Traumatol，2011，27（4）：336-340.［俞光榮，樊健，周家鈐，等.旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：336-340］.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2011.04.014.

（2015-02-27收稿2015-04-16修回）

（本文編輯陳麗潔）

Treatment of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond using double-plate fixation

WANG Yanqing，LIU Minghui，TIAN Xuezhong，JIA Shikong
Department of Orthopedics，Tianjin Medical Union Hospital，Tianjin 300121，China

ObjectiveTo evaluate the effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle frac?tures with impaction of tibial plafond.MethodsA total of 17 patients of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond were treated surgically in our hospital.Anteromedial approach to the medial malleolus was taken to expose the tibial plafond and the vertical medial malleolus fractures.One distal radius plate was placed on the anteromei?dal tibial plafond，and another buttress plate was placed on the medial malleolus.Bone grafting was used to restore the height of the collapsed tibia.Lateral malleolus fractures were treated with reconstruction plate.The fracture union after operation was detected by X-ray examination.American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle hind foot score was used to assess the ankle function.ResultsSixteen of 17 patients were followed up postoperatively for a mean period of 2.6±0.9 years.CT cross-sectional study found that the collapsed articular surface of 12（70.6%）patients was mainly located in the an?teromedial one-fourth area，with the worst at anterior margin.Bony fusion was achieved in all patients after an average peri?od of 2.9±0.5 months.No internal fixation loosening or fracture redisplacement was found by X-ray.The average range of an?kle joint activity was 16.4°±2.8°for dorsiflexion，and was 39.2°±5.3°for plantarflexion.According to AOFAS ankle hindfoot scale，ankle function was excellent in 14 patients and good in 2，with excellence rate of 100%.ConclusionThe application of double-plate fixation to treat gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond can play a key role in reducing fracture redisplacement and osteoarthritis.

fractures，bone；fracture fixation，internal；ankle fracture；supination adduction

R683.42

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.029

天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（郵編300121）

王言青（1981），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究