陳暉，闞世廉

氨甲環(huán)酸減少青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路融合固定術(shù)失血的臨床研究

陳暉1，闞世廉2

目的評價氨甲環(huán)酸（TXA）在青少年脊柱側(cè)凸后路融合固定手術(shù)中控制出血量的有效性及安全性。方法選取因青少年脊柱側(cè)凸行后路融合固定術(shù)的患者93例，TXA組43例，術(shù)中使用TXA（先給予1 g負荷劑量，然后按100 mg/h維持劑量給藥），對照組50例，術(shù)中未使用TXA或其他抗纖溶藥。比較2組的術(shù)中及術(shù)后臨床指標。結(jié)果TXA組術(shù)中失血量低于對照組（［703±176）mL vs（1 143±389）mL］，術(shù)后引流量低于對照組［（145±75）mL vs（278±95）mL］。TXA組患者術(shù)中自體血回收量低于對照組［（241.0±109.1）mL vs（372.7±123.0）mL］，回輸量也少于對照組（［189.6±84.1）vs（302.1±96.0）］。未見明顯并發(fā)癥。TXA組無輸異體血者，對照組1例輸異體血400 mL。結(jié)論青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路固定融合手術(shù)中靜脈應(yīng)用TXA可以有效減少術(shù)中失血和輸血量，不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

氨甲環(huán)酸；脊柱側(cè)凸；脊柱融合術(shù)；失血，手術(shù)

脊柱后路融合術(shù)（PSF）是治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的常見術(shù)式，但該手術(shù)的出血量可達600～1 500 mL［1］。盡可能減少術(shù)中及術(shù)后出血是臨床面臨的極大挑戰(zhàn)。同種異體輸血存在諸多并發(fā)癥，如病毒傳播、血源性感染和過敏反應(yīng)等。與輸血有關(guān)的急性肺損傷、溶血反應(yīng)、敗血癥是同種異體輸血相關(guān)死亡的主要原因［2］。自20世紀90年代以來，抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸（TXA）、抑肽酶及6-氨基己酸已廣泛應(yīng)用。TXA是一種抗纖溶藥物，可通過阻斷纖維溶解蛋白活性有效減少出血量［3］。TXA在受體結(jié)合位點中的親和力比6-氨基己酸強6～10倍。目前TXA已經(jīng)在關(guān)節(jié)置換手術(shù)、心臟外科、泌尿外科、婦科、胸外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可有效減少術(shù)中失血量［4-5］，但抗纖溶藥物同樣存在諸多并發(fā)癥。Casati等［6］報道在心臟直視手術(shù)的圍手術(shù)期中，2%的患者出現(xiàn)了心肌梗死，1%出現(xiàn)了肺栓塞。其他研究結(jié)果與此類似［5］。有研究證實關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用TXA可減少出血及同種異體輸血［7］。但關(guān)于TXA在特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療中的出血量控制和安全性研究尚少。本研究通過對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者在實施脊柱融合固定術(shù)中應(yīng)用TXA，以評估TXA控制出血量的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年4月—2013年1月在我院接受脊柱融合固定手術(shù)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者93例，其中男17例，女76例，年齡11～20歲。其中43例在圍手術(shù)期中接受TXA治療（TXA組），50例未應(yīng)用TXA治療（對照組）。TXA組中L1型10例，L2型11例，L3型4例，L4型7例，L5型8例，L6型3例。對照組中L1型12例，L2型8例，L3型7例，L4型9例，L5型10例，L6型4例。手術(shù)由我院2名具有15年以上的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生進行操作。所有患者在術(shù)前均行心電圖、胸X線片、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能等檢查，均無術(shù)前腎功能不全和凝血功能異常等。

1.2 麻醉技術(shù)所有患者均采用全身麻醉，全麻的誘導(dǎo)和維持采用標準過程。術(shù)中將平均動脈壓控制在（65±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。術(shù)中均應(yīng)用自體血回輸系統(tǒng)。術(shù)中及術(shù)后輸入術(shù)前采集的自體血液以及術(shù)中采集的回輸血。術(shù)中輸血指征明確，包括血紅蛋白含量＜70 g/L、平均動脈壓＜50 mmHg、尿量減少以及脊髓監(jiān)測反應(yīng)的改變。輸入自體采血或自體血回輸后重新檢查患者血紅蛋白、平均動脈壓、凝血功能及尿量。

1.3 手術(shù)及圍手術(shù)期處理方法所有患者使用強生公司Expedium System內(nèi)固定系統(tǒng)（Depuy Spine，USA）行后路融合固定。整個研究期間，融合節(jié)段的確定采取相同標準。手術(shù)過程中全程監(jiān)測脊髓功能的感覺/運動誘發(fā)電位。取后正中切口，上至上方預(yù)計固定椎體，下至下方預(yù)計固定椎體暴露后方椎體。在不切除椎體的節(jié)段，保護好棘上、棘間韌帶，以維持脊柱后方的穩(wěn)定。采用解剖標準定位和特別的探子，徒手植入椎弓根螺釘。一般情況下，椎弓根螺釘被放置在側(cè)凸畸形的遠端，單軸螺釘放置于凸、凹側(cè)，多軸螺釘放置于遠端。切除所有的小關(guān)節(jié)。固定完成后，將椎板打磨粗糙，將植骨顆粒填充在整個區(qū)域。不使用自體髂骨植骨術(shù)及截骨術(shù)。沖洗手術(shù)傷口以降低感染的風(fēng)險。沖洗之前，將手術(shù)部位的血液吸干，然后用另外的吸引器進行沖洗。手術(shù)時間定義為切皮到縫合完畢所用的時間。通過血液回收系統(tǒng)的血液收集量和稱量紗布質(zhì)量計算術(shù)中失血量。

1.4 術(shù)后管理手術(shù)后，2組患者采取相同方式管理。術(shù)后1 d監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容和凝血功能。除1例對照組患者外，其余均進行自體輸血。術(shù)后第2天或晨起引流量＜50 mL/d時拔除引流管。術(shù)后輸血指征基于對心率、血壓、臨床表現(xiàn)以及＜70 g/L的血紅蛋白水平。術(shù)中估計失血量結(jié)合術(shù)后負壓引流量確定圍手術(shù)期總失血量。

1.5 藥物劑量TXA組先給予1 g的負荷劑量，然后按100 mg/h的維持劑量給藥，直到皮膚縫合完畢。對照組患者術(shù)中不應(yīng)用TXA或其他抗纖溶藥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.0軟件處理數(shù)據(jù)，2組比較用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組的年齡、性別構(gòu)成、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血容量、術(shù)前血紅蛋白和血細胞比容、術(shù)前Cobb角、椎體融合數(shù)、自體輸血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。2組的手術(shù)時間、術(shù)中平均動脈壓、晶體液輸入量、術(shù)后血紅蛋白和血細胞比容差異無統(tǒng)計學(xué)意義；TXA組的術(shù)中失血量、自體血回收及回輸量、術(shù)后引流量均低于對照組（P＜0.05），見表2。2組均未出現(xiàn)任何深靜脈血栓、心腦、腎臟及呼吸系統(tǒng)等嚴重術(shù)后并發(fā)癥，無頭痛、惡心、嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)。TXA組術(shù)中及術(shù)后均未輸異體血，對照組中有1例因Hb水平達到輸血指征輸了異體血400 mL。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of clinical indicators for operation between two groups表2 2組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標比較?

3 討論

預(yù)防性應(yīng)用TXA可以有效降低輸血需求和心臟外科手術(shù)費用［6］。其在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性問題仍然具有爭議［8］。Elwatidy等［9］報道，脊柱外科手術(shù)中給予TXA治療后總失血量顯著減少；而Baldus等［10］則發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用TXA后術(shù)中失血量沒有明顯改變。本研究結(jié)果顯示TXA治療組的失血量、輸血量均明顯少于對照組，與有關(guān)研究結(jié)果一致［11］。這些研究之間的差異主要由以下2個因素引起：（1）TXA的劑量。目前TXA的給藥劑量范圍較寬。靜脈給藥的藥代動力學(xué)變異較大，但藥代動力學(xué)證據(jù)建議按照10～15 mg/kg的負荷劑量使用，繼而以1 mg/（kg·h）的速度泵入或重復(fù)給藥［3］。腎功能不全的患者需要進行劑量調(diào)整。本研究與El?watidy等［9］的研究一樣使用了大劑量的TXA，TXA組接受1 g的負荷劑量，進而按100 mg/h的劑量維持至縫合完畢，致使TXA組的出血量顯著減少。（2）手術(shù)的類型。Baldus等［10］研究納入了腰椎截骨椎弓根固定術(shù)的成年患者，研究發(fā)現(xiàn)TXA血藥濃度的下降可能由術(shù)中的大量輸液或在椎弓根截骨術(shù)中的大量失血并輸血引起。TXA組患者的術(shù)后失血量減少，表明在手術(shù)過程中保持TXA濃度可能影響術(shù)后出血量，這很可能是殘留在血液中的TXA引起的。如果患者腎功能正常，TXA在體內(nèi)的半衰期約為80 min［3］。目前尚不能確定手術(shù)的復(fù)雜性是否會對TXA的效果產(chǎn)生影響。

Sethna等［8］報道了20例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者手術(shù)的初步結(jié)果，顯示血栓栓塞如深靜脈血栓形成、肺栓塞、栓塞性腦血管意外或心肌梗死并發(fā)癥的風(fēng)險并未增加。Tsutsumimoto等［11］的研究未發(fā)現(xiàn)TXA的使用與血栓性并發(fā)癥的增加有關(guān)。在本研究中，TXA的使用并沒有增加血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。Keyl等［12］報道在主動脈瓣置換術(shù)后應(yīng)用高劑量TXA后，全身性癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加了6.4%。Mar?tin等［13］也報告心臟直視手術(shù)后應(yīng)用高劑量TXA，全身性癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加7.6%，其機制可能是TXA抑制了神經(jīng)元γ-氨基丁酸受體。有研究證實了神經(jīng)外科抗纖溶和癲癇發(fā)作之間的緊密聯(lián)系［11，13-14］。但是，Elwatidy等［9］的研究顯示，在脊柱外科術(shù)后大劑量應(yīng)用TXA并未導(dǎo)致癲癇發(fā)作。本研究中也沒有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。不同的患者人群和手術(shù)時間［14］的差異有可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的后路固定融合手術(shù)中靜脈應(yīng)用TXA可以有效減少術(shù)中失血和輸血量，不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。在青少年患者重大脊柱外科手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用大劑量的TXA安全、有效。

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（2015-02-23收稿2015-04-23修回）

（本文編輯閆娟）

Clinical study of tranexamic acid decreasing operative blood loss during posterior spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis

CHEN Hui1，KAN Shilian2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Hospital

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of tranexamic acid（TXA）in decreasing operative blood loss and the need for transfusion during posterior spinal fusion for the treatment of idiopathic scoliosis in adolescents.Methods A retrospective comparative analysis of 93 consecutive adolescents undergoing posterior spinal fusion procedures was per?formed.Patients were divided into treatment group（TXA，n=43）and control group（n=50）.Clinical indicators were compared in operation and after operation between two groups.ResultsThere was significantly less operative blood loss（703±176）mL in TXA group than that of control group（1143±389）mL.And post operation flow was also lower in TXA group than that of control group［（145±75）mL vs（278±95）mL，P＜0.001）］.Autologous blood recovery in patients was lower in TXA group than that of control group［（241.0±109.1）mL vs（372.7±123.0）mL，P＜0.001）.There were no major intraoperative complica?tions in two groups.There was no blood transfusion in TXA group，and there was 1 case with 400 mL blood transfusion in con?trol group.ConclusionTXA treatment can decrease blood loss and blood transfusion and not increase intraoperative and postoperative complications in surgery of posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis.

tranexamic acid；scoliosis；spinal fusion；blood loss，surgical

R683.42

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.024

1天津醫(yī)科大學(xué)（郵編300070）；2天津市天津醫(yī)院

陳暉（1973），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床工作