李以平 林建華 易金容 楊 橋

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州341000

超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上路行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察

李以平 林建華 易金容 楊 橋

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州341000

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上路行臂叢神經(jīng)阻滯的效果及安全性。方法選取本院2014年11月～2015年10月的60例擇期行上肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，各30例。A組采用超聲引導(dǎo)下行鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯，B組采用傳統(tǒng)尋找異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組的肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯完善率以及麻醉效果，同時(shí)記錄相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果A組的正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯完善率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組的肌皮神經(jīng)及橈神經(jīng)阻滯完善率顯著高于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯完善率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組的麻醉優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組未出現(xiàn)并發(fā)癥，B組有3例并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上路行臂叢阻滯效果良好，并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)；傳統(tǒng)異感法；臂叢神經(jīng)阻滯；鎖骨上路

解剖學(xué)上，臂叢神經(jīng)在肌間溝處為散狀走行，而至鎖骨上時(shí)則匯聚成一團(tuán)，在超聲影像上則顯示為一簇。傳統(tǒng)的尋找異感法在行鎖骨上路阻滯時(shí)有刺破胸膜出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)經(jīng)肌間溝阻滯還有一定的失敗率。李挺等［1］將超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于上肢手術(shù)患者，取得了較好的效果。本研究選取本院的擇期行上肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分別給予超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨上路行臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，比較其麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年11月～2015年10月?lián)衿谛猩现中g(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，男34例，女26例；年齡18～63歲；體重49～75 kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；其中上臂手術(shù)19例，肘部手術(shù)5例，前臂手術(shù)23例，手部手術(shù)13例。所有患者頸部外觀均無畸形，無患肢感覺異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為A組和B組，各30例。A組采用超聲引導(dǎo)行鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯，B組采用傳統(tǒng)尋找異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。兩組的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg及阿托品0.5 mg，建立靜脈通道后，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（NIBP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）?；颊呷∑脚P位，頭偏向健側(cè)。A組采用二維超聲儀，調(diào)節(jié)好視屏適當(dāng)亮度并在探頭涂上導(dǎo)電糊，頻率10～15 MHz，超聲引導(dǎo)下在鎖骨上緣行臂叢神經(jīng)掃描，可見周圍肌肉和匯聚成一簇的臂叢神經(jīng)（圖1），有時(shí)還可見胸膜頂。再用穿刺針沿探頭邊緣進(jìn)針直至匯聚成一簇的臂叢神經(jīng)，沿神經(jīng)的各個(gè)角度注入局部麻醉藥1％利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1504J17）+ 0.25％羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140607）混合液30 ml，在超聲圖像上可見神經(jīng)被浸潤的圖像（圖2）。B組采用傳統(tǒng)的尋找異感方法，從肌間溝進(jìn)針，尋找異感，出現(xiàn)異感后注入局部麻醉藥1％利多卡因+0.25％羅哌卡因混合液30 ml，部分尺側(cè)阻滯效果欠佳者再在腋路行尺神經(jīng)阻滯。所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，麻醉效果欠佳者輔助芬太尼，效果差或無效改用全身麻醉。

圖1 臂叢神經(jīng)超聲影像圖超聲影像下可見鎖骨上聚成一簇的臂叢神經(jīng)（↓）

圖2 神經(jīng)鞘內(nèi)藥物擴(kuò)散圖

1.3 觀察指標(biāo)

兩組注藥完畢后約20 min評(píng)定肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺及痛覺阻滯情況。無疼痛為阻滯完善，痛覺遲純則為阻滯有效，痛覺明顯則為無效?？傮w麻醉效果評(píng)定：優(yōu)即整個(gè)手術(shù)過程完全無痛，無需使用輔助藥；良即切皮時(shí)感覺淺痛感，需輔助少量鎮(zhèn)痛藥；差即切皮時(shí)痛覺明顯，需改用全身麻醉才能完成手術(shù)。比較兩組的麻醉優(yōu)良率，觀察并記錄有無局部麻醉藥中毒、Horner綜合征、氣胸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯完善率的比較

A組的正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯完善率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組的肌皮神經(jīng)及橈神經(jīng)阻滯完善率顯著高于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯完善率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組神經(jīng)阻滯完善率的比較［n（％）］

2.2 兩組總體麻醉效果及麻醉并發(fā)癥的比較

A組的麻醉優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。A組未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，B組發(fā)生Horner綜合征1例，輕度局麻藥毒性反應(yīng)（頭昏、耳鳴、復(fù)視等）2例。兩組均未發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較（n）

3 討論

上肢手術(shù)常用的麻醉方法是臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯的經(jīng)路有4種，即肌間溝經(jīng)路、鎖骨上經(jīng)路、喙突下經(jīng)路、腋路。肌間溝經(jīng)路因體表標(biāo)志明顯、解剖結(jié)構(gòu)恒定、穿刺成功率較高等優(yōu)點(diǎn)而被許多臨床醫(yī)生所采用，但其尺側(cè)阻滯效果欠佳，經(jīng)常要復(fù)合腋路臂叢阻滯，用藥量較大，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究中，A組的尺神經(jīng)阻滯完善率與楊川［2］的研究結(jié)果基本相近。

臂叢神經(jīng)自頸椎橫突到腋窩遠(yuǎn)端均被筋膜所包繞形成臂叢鞘，但是在臨床上確實(shí)存在臂叢神經(jīng)解剖變異這一現(xiàn)象［3］。Winnie等［4-5］提出了只要將麻醉藥注入鞘內(nèi)即可阻滯臂叢神經(jīng)的理論，但也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)存在許多隔膜形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)［6-7］。近年來，神經(jīng)刺激器逐漸引入到臂叢神經(jīng)阻滯的臨床實(shí)踐中，但是電流對(duì)神經(jīng)鞘膜組織乃至神經(jīng)纖維的損傷引起人們的擔(dān)憂，這一點(diǎn)隨著神經(jīng)刺激器在臨床中的廣泛應(yīng)用而被證實(shí)，導(dǎo)致此種技術(shù)備受質(zhì)疑［8］。劉馨燭等［9］的研究顯示，在神經(jīng)刺激器輔助定位下行臂叢阻滯，并不能保證局部麻醉藥均勻擴(kuò)散，還存在一定的失敗率［10］，孟秀榮［11］的相關(guān)研究也支持這一結(jié)果。臂叢阻滯的麻醉效果跟諸多因素有關(guān)，甚至還跟麻醉醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)以及患者配合說出異感或觸電感等有關(guān)。

傳統(tǒng)的尋找異感法在鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，即可能損傷胸膜引發(fā)氣胸，但在超聲引導(dǎo)下則切實(shí)可行。其具有定位準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、操作方便等特點(diǎn)，可清晰地看到臂叢神經(jīng)在鎖骨上顯示成一簇，甚至有時(shí)還能看見胸膜頂，并可實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針過程和局部麻醉藥的擴(kuò)散情況［12］。本研究中，在超聲圖像上可清楚顯示臂叢神經(jīng)周邊肌肉及血管等，并可調(diào)整針頭多點(diǎn)及多角度注射，避免了傳統(tǒng)方法的盲目性。本研究結(jié)果顯示，A組的麻醉優(yōu)良率為100.0％，而B組只有83.3％，這與Fanelli等［13］報(bào)道的傳統(tǒng)異感法成功率為50％～94％相吻合。

此外，在傳統(tǒng)異感法經(jīng)肌間溝臂叢阻滯中，由于尺側(cè)阻滯效果欠佳，往往需復(fù)合腋路臂叢阻滯，導(dǎo)致用藥量較大，易出現(xiàn)局部麻醉藥的毒性反應(yīng)，本研究也發(fā)生了2例輕度局部麻醉藥毒性反應(yīng)，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上臂叢阻滯可在影像下實(shí)時(shí)監(jiān)控，能夠避免損傷胸膜及肺尖，因此未出現(xiàn)氣胸及局部麻醉藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥，這與羅小貞［14］報(bào)道的超聲定位行肌間溝臂叢阻滯20例患者均未發(fā)生局部麻醉藥中毒及氣胸等并發(fā)癥結(jié)果相一致，提示超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯是一種安全有效的局部麻醉技術(shù)，適用于各種上肢手術(shù)［15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上路行臂叢阻滯效果良好，麻醉優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。

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Clinical observation of brachial plexus block w ith the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route

LI Yi-ping LIN Jian-hua YI Jin-rong YANG Qiao
Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

Objective To explore the effect and safety of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route.Methods 60 patients scheduled for upper limb surgery in our hospital form November 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into group A and group B，30 cases in each group.Group A was given brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route，and group B was given muscle sulcus brachial plexus block of finding paresthesia method.The block perfection rate of musculocutaneous nerve，median nerve，radial nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve and anesthetic effect in two groups was compared，and related complication was recorded.Results The block perfection rate of median nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.01）.The block perfection rate of musculocutaneous nerve and radial nerve in group B was higher than that of forearm medial cutaneous nerve and ulnar nerve，with significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate of anesthesia in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The effect of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route is good，and complication is little.

Ultrasound-guided；Tradition method of paresthesia；Brachial plexus block；Supraclavicular route

R614.4

A

1674-4721（2015）12（b）-0121-03

2015-11-09 本文編輯：祁海文）

李以平，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉及疼痛治療