毛祚荃 徐紹明 李中武

南昌市安義縣人民醫(yī)院五官科，江西安義330500

經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)結(jié)合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的臨床研究

毛祚荃 徐紹明 李中武

南昌市安義縣人民醫(yī)院五官科，江西安義330500

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)結(jié)合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法將我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性淚囊炎患者按隨機數(shù)字表法分為A組（傳統(tǒng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)）和B組（經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)+膨脹海綿填塞），各30例。比較兩組療效及兩種填塞材料的止血、止痛效果。結(jié)果A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組有83.3％患者可將出血量控制在20 ml以下，例數(shù)明顯多于A組（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例數(shù)少于A組；B組患者填塞材料放入、取出時，疼痛程度VAS評分分別為（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，A組分別為（6.15±0.55）、（6.65± 0.56）分，B組的疼痛程度輕于A組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)結(jié)合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎創(chuàng)傷小、出血量少，療效確切。

鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔吻合術(shù)；膨脹海綿；慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是鼻淚管發(fā)生阻塞或狹窄而引起的一種常見眼病，淚液不能排出，長期滯留在淚囊內(nèi)，用手指擠壓淚囊部時，可見黏膿性或黏液性分泌物。因大量分泌物聚積，淚囊明顯擴張，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，韌帶下方有囊狀隆起，臨床常表現(xiàn)為溢淚、溢膿、皮膚潮紅、糜爛等，甚至出現(xiàn)結(jié)膜炎和皮膚濕疹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。因此，慢性淚囊炎對眼球構(gòu)成嚴(yán)重的潛在威脅［1］。慢性淚囊炎的藥物治療效果較差，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，眼鼻相關(guān)外科學(xué)也隨之建立和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在眼鼻科的應(yīng)用越來越廣泛。本文對我院收治的30例慢性淚囊炎患者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)結(jié)合膨脹海綿填塞的治療方案，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性淚囊炎患者，按隨機數(shù)字表法分為A組（傳統(tǒng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)）和B組（經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)+膨脹海綿填塞），各30例。A組男8例，女22例，年齡33～58歲，平均51.6歲；病程6個月～22年，平均18.8年；左眼12例，右眼18例。B組男6例，女24例，年齡27～69歲，平均53.3歲；病程5個月～20年，平均18.2年；左眼13例，右眼17例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者有溢淚史；②手指壓迫淚囊部時，有黏液樣或膿性樣分泌物從淚小點溢出；③淚囊擴張，內(nèi)眥下淚囊部位形成波動性囊腫隆起；④沖洗液注入淚道時，可見黏液樣或膿性樣分泌物自淚小點反流；⑤淚囊碘油造影CT檢查顯示鼻淚管阻塞。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①鼻息肉患者；②鼻腔腫瘤患者；③明顯的鼻中隔偏曲者；④下鼻甲肥大者；⑤淚小管阻塞者；⑥嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；⑦嚴(yán)重肝、腎功能異常者。

1.4 方法

A組：患者均采用滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)及切口處皮膚浸潤麻醉。鼻腔堵塞采用奧布卡因與1∶10 000腎上腺素混合液，紗條浸濕，填塞患者患側(cè)中鼻道。自內(nèi)眥上2 mm，距內(nèi)眥內(nèi)側(cè)4 mm處向下沿皮膚紋理方向作切口，弧形，長度為15～20 mm，鈍性分離輪匝肌達骨膜。從淚前嵴鼻側(cè)約2 mm向下弧形切開骨膜。剝離淚囊、骨膜，直至淚囊窩，上分離至內(nèi)眥韌帶，后至后淚嵴，下為鼻淚管的入口。于淚囊窩下后的菲薄扳處，應(yīng)用彎止血鉗壓破小片，造骨孔，骨孔面積15 mm×12 mm。骨孔位置應(yīng)與淚囊中部對應(yīng)，且淚囊和鼻黏膜吻合，按“工”型切開鼻黏膜和淚囊內(nèi)壁，達全層，下端直達鼻淚管開口處，形成前后兩瓣，根據(jù)兩瓣大小距離，定位鼻黏膜，將鼻黏膜做成前后兩瓣。應(yīng)用3-0絲線、3×8圓針，對前后瓣作吻合處理，術(shù)腔吻合處留置凡士林油紗條，引至鼻腔。前瓣保持寬松，避免吻合瓣崩脫。對接吻合瓣時，若操作困難，可稍微將骨孔擴大至鼻側(cè)，并咬去部分骨質(zhì)，暴露較多鼻黏膜，加大鼻黏膜瓣，皮下組織間斷縫合2～3針，皮膚間斷縫合。A組患者給予傳統(tǒng)的凡士林紗條填塞止血。

B組：用2％利多卡因行患側(cè)篩前N、眶下N阻滯麻醉，準(zhǔn)備好浸有奧布卡因與比例1∶10 000腎上腺素的棉片，從患者的前鼻孔進入，將其填塞于鼻道將要手術(shù)的部位，5 min后，再用2％利多卡因于患側(cè)鼻丘黏膜行浸潤麻醉。鼻內(nèi)鏡下于患側(cè)中鼻甲附著處前端做黏膜切口，并鈍性分離，暴露淚頜縫，用咬骨鉗沿淚頜縫造一個大小約為1 cm×1 cm的骨孔，充分暴露淚囊，應(yīng)用淚道探針從淚小管進入，進行準(zhǔn)確淚囊定位，然后沿患側(cè)淚囊前壁與內(nèi)壁的交界處將其切開，使之成為由淚囊內(nèi)后壁所構(gòu)成的淚囊瓣。將淚囊瓣壓向骨孔后緣，進入鼻腔內(nèi)，與鼻黏膜吻合，并用一鈦夾固定，沿骨孔前緣剪除多余的鼻黏膜，再用生理鹽水沖洗淚道，清理鼻腔內(nèi)血凝塊，創(chuàng)緣處涂妥布霉素地塞米松眼膏，用長約2 cm楔狀膨脹海綿，尖端通過吻合口觸及淚囊，再用一長約2 cm長方形膨脹海綿平壓在創(chuàng)緣處，局部注入適量生理鹽水，使其膨脹，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)消炎、止血，第3天抽取膨脹海綿，進行淚道沖洗，通暢即可出院。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組療效及兩種填塞材料的止血、止痛效果。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］

治愈：流淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，無液體反流；好轉(zhuǎn)：流淚、溢膿癥狀明顯減輕，淚道沖洗通暢或加壓沖洗通暢；無效：癥狀無改善或加重。

1.7 疼痛程度分級

疼痛程度分級采用視覺模擬法（VAS）量表評定，疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示。0分代表無疼痛；＜3分代表輕微疼痛；4～6分代表中度疼痛，需給予臨床處置；7～10分代表強烈疼痛，難以忍受。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.00統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（％）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較（n）

2.2 兩組填塞后24 h出血情況的比較

膨脹海綿填塞的B組有83.3％的患者可將出血量控制在20 ml以下，例數(shù)明顯多于應(yīng)用凡士林紗條填塞的A組（P＜0.05），且出血量50～80 ml的例數(shù)少于A組（表2）。

表2 兩組填塞后24 h出血情況的比較［n（％）］

2.3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較

B組患者填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較（分，±s）

表3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較（分，±s）

與A組比較，*P＜0.05

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3 討論

慢性淚囊炎發(fā)病原因主要是淚道阻塞，引起淚液潴留而導(dǎo)致溢淚。由于淚液中包含豐富的營養(yǎng)成分，眼淚是細(xì)菌繁殖的較好培養(yǎng)基，大量致病菌進入后繁殖，黏膜上皮感染，產(chǎn)生大量分泌物，呈黏液膿性狀，最終導(dǎo)致炎癥發(fā)生。相關(guān)研究顯示［3］，慢性淚囊炎患者淚囊擴張，逐漸增大，且炎癥明顯加重，此時淚囊為失張狀態(tài)，主動吸淚和主動排淚功能喪失，鼻淚管在炎癥作用下阻塞加重，加劇病情進展，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

溢淚迎風(fēng)時，可導(dǎo)致外表皮膚出現(xiàn)濕疹、濕潤潮紅、伴瞼緣炎，病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為眼瞼外翻。多數(shù)患者還可表現(xiàn)出溢膿癥狀，手指擠壓淚囊區(qū)時，有膿性物溢出，較黏稠，在壓力升高下呈噴射樣。慢性淚囊炎患者積膿增多，且膿較黏稠，壓力升高時無法排膿，導(dǎo)致急性淚囊炎，易引起眼部發(fā)熱，跳樣疼痛劇烈，眼鼻面部的皮膚明顯紅腫［4-5］。淚囊張力升高可穿破皮膚，引起皮膚穿孔，眼周面部無靜脈瓣，故病情嚴(yán)重者逆行感染引起海綿竇炎，誘發(fā)腦炎［6］。研究顯示，慢性淚囊炎患者急性發(fā)作，眼周皮膚疼痛紅腫，重者炎癥波及顏面部或鼻部，對日常生活造成很大影響，膿腫過大也可導(dǎo)致面部瘺道，炎癥加重［7-9］。因此，對慢性淚囊炎患者及時治療非常重要。

醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平的不斷提高帶動了鼻內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎的有效方法之一，手術(shù)通暢可達到80.0％～96.7％［10］。與傳統(tǒng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)比較，其優(yōu)點是面部切口小、組織損傷小、出血量少、不會對面部美觀造成影響，同時可在鼻內(nèi)鏡的指引下對鼻腔病變進行處理［11］，避免面部切口，符合患者的心理要求，尤其是女性群體更易接受。

需要注意的是，術(shù)前需要排除引起淚液過多的其他疾病，如結(jié)膜疾病、瞼炎等，淚囊鼻腔吻合術(shù)對這些疾病是無效的。通過CT或X線掃描淚囊造影確定淚道阻塞的位置和程度，有助于確定鼻丘氣房的發(fā)育程度及淚囊的解剖關(guān)系以及了解鼻腔、鼻竇和淚囊的各種異常，對有鼻竇和淚道外傷史或手術(shù)史的患者尤有價值［12-13］。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位和充分暴露淚囊，與傳統(tǒng)外進路比較，優(yōu)勢明顯：①經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)是經(jīng)鼻內(nèi)進路，入路短捷，手術(shù)時間明顯縮短，可減少患者身心痛苦。②手術(shù)無需切開皮膚、肌肉及內(nèi)眥韌帶，出血量明顯減少。③鼻腔上行性感染是導(dǎo)致慢性淚囊炎發(fā)病的重要原因，而經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，可在鼻內(nèi)鏡的指引下處理鼻部其他慢性病變，徹底去除病因，將復(fù)發(fā)的隱患降到最低。④面部無切口，符合現(xiàn)代人對美觀的要求。

膨脹海綿是一種高分子合成材料，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無毒。海綿是一個柔軟的整體結(jié)構(gòu)，膨脹后可將其推向鼻頂及其他方向，使鼻道底部保留了一定空間，起到了一定的通氣作用。另外，膨脹海綿末端留有線尾，且力量均勻、固定好，其分子結(jié)構(gòu)具有親水性，可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)膨脹，向四周的力量均衡，對鼻腔神經(jīng)末梢的壓迫不明顯，因此，采用膨脹海綿填塞的止血效果較好，疼痛感輕微［14-15］。本組資料中，采用膨脹海綿填塞的患者中有83.3％可將出血量控制在20 ml以下，明顯多于應(yīng)用凡士林紗條填塞的例數(shù)（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例數(shù)少于A組；B組患者填塞材料放入或取出時，疼痛程度VAS評分分別為（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，而A組疼痛程度VAS評分分別為（6.15±0.55）、（6.65±0.56）分，B組的疼痛程度輕于A組（P＜0.05）。在本組資料中，A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)結(jié)合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的效果優(yōu)于傳統(tǒng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)（P＜0.05）。B組2例無效，是因為吻合口處長出肉芽，在鼻內(nèi)鏡下給予清除吻合口處肉芽，放絲裂霉素棉片，1周后取出，淚道沖洗通暢。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎是一種行之有效的手術(shù)方法，患者創(chuàng)傷小，不影響美觀，術(shù)后采用膨脹海綿填塞可最大程度的減少出血量和疼痛感，效果優(yōu)于傳統(tǒng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合凡士林紗條填塞，效果滿意。

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Clinical study of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis

MAO Zuo-quan XU Shao-ming LI Zhong-wu
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，People′s Hospital of Anyi County in Nanchang City，Anyi 330500，China

Objective To explore the clinical effect of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis.Methods From January 2014 to April 2015，60 patients with chronic dacryocystitis admitted into our hospital were evenly divided into group A（traditional external dacryocystorhinostomy）and group B（dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material）by a random number table.The therapeutic effect and hemostatic and analgesic effect by two kinds of packing material between two groups were compared.Results The total effective rate was 63.3％in group A，while in group B，the rate was 93.3％（P＜0.05）.In group B，83.3％of the patients whose amount of bleeding was less than 20 ml，which was more than that in group A（P＜0.05）.The number of patients whose amount of bleeding between 50 ml to 80 ml in group A was less than that in group A.On filling in or withdrawing out of packing materials in group B，the pain degrees was（2.06±0.26）points and（2.28±0.23）points respectively，while group A，it was（6.15±0.55）points and（6.65±0.56）points respectively.Pain degrees in group B was milder than in group A（P＜0.05）.Conclusion Dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis has advantages of small wound，little amount of bleeding，and definite effect.

Nasal endoscope；Dacryocystorhinostomy；Expansive sponge；Chronic dacryocystitis

R777.2+3

A

1674-4721（2015）12（b）-0100-04

2015-09-30 本文編輯：王紅雙）