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醫(yī)保支付制度改革：按人頭付費 vs 總額預(yù)付

《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》日前發(fā)布，隨即引發(fā)國人廣泛關(guān)注。如何用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)讓中國早日人人病有所防和病有所醫(yī)，更是引起業(yè)界和學界的高度重視。

一個業(yè)界的共識是，讓中國人人病有所防和病有所醫(yī)的關(guān)鍵在于全民健保（將全民醫(yī)保提升為全民健保），而全民健保的關(guān)鍵則恰是支付制度改革。

2009年，國家新醫(yī)改方案要求“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”;今年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)的兩個城鄉(xiāng)公立醫(yī)院醫(yī)改文件中，均只字未提總額預(yù)付，而是保留了另外兩種付費方式。但實際情況是，總額預(yù)付現(xiàn)已遍及全國，而按人頭付費和按病種付費在全國應(yīng)用卻極少。

按人頭付費與總額預(yù)付完全不是一回事，除了都是預(yù)付制外，其它做法區(qū)別十分明顯，主要體現(xiàn)在以下六個方面。

向醫(yī)院支付醫(yī)?；鸬囊罁?jù)不同

《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》日前發(fā)布，隨即引發(fā)國人廣泛關(guān)注。如何用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)讓中國早日人人病有所防和病有所醫(yī)，更是引起業(yè)界和學界的高度重視。

一個業(yè)界的共識是，讓中國人人病有所防和病有所醫(yī)的關(guān)鍵在于全民健保（將全民醫(yī)保提升為全民健保），而全民健保的關(guān)鍵則恰是支付制度改革。

2009年，國家新醫(yī)改方案要求“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”;今年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)的兩個城鄉(xiāng)公立醫(yī)院醫(yī)改文件中，均只字未提總額預(yù)付，而是保留了另外兩種付費方式。但實際情況是，總額預(yù)付現(xiàn)已遍及全國，而按人頭付費和按病種付費在全國應(yīng)用卻極少。

按人頭付費與總額預(yù)付完全不是一回事，除了都是預(yù)付制外，其它做法區(qū)別十分明顯，主要體現(xiàn)在以下六個方面。

向醫(yī)院支付醫(yī)保基金的方法不同

按人頭付費只需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用加減乘除就可以“算”出應(yīng)支付給各醫(yī)院多少醫(yī)?；稹Ｒ簿褪牵翰煌瑓⒈Ｈ巳旱尼t(yī)?；鹬Ц稑藴省帘灸甓柔t(yī)院不同人群的定點人頭數(shù)+/-醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核獎罰金額。這種“算”法的優(yōu)點是：經(jīng)辦機構(gòu)工作量小，操作簡單;結(jié)果更客觀、公正，沒有人為操作空間，沒有權(quán)力尋租空間，有利于防止腐敗;能促使政府職能轉(zhuǎn)變和簡政放權(quán)。

總額預(yù)付則必須每年由醫(yī)保行政主管部門牽頭，組織有關(guān)部門和定點醫(yī)院，根據(jù)前述9項因素中的全部或若干因素，“評”出各醫(yī)院總額控制指標，再根據(jù)總額控制指標向各醫(yī)院支付醫(yī)?；稹＿@種“評”法的弊端：經(jīng)辦機構(gòu)工作量大;結(jié)果很難公平、公正;容易出現(xiàn)權(quán)力尋租。

醫(yī)院的醫(yī)保責任和服務(wù)方式不同

按人頭付費因是采用“錢跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫(yī)院定點，這些人群的醫(yī)?；鹑繐芨督o哪家醫(yī)院，同樣醫(yī)保責任也就由哪家醫(yī)院承擔。這樣，每年各定點醫(yī)院獲得的醫(yī)?；鹗枪潭ǖ模裔t(yī)保服務(wù)人群也是固定的（即“固定費用+固定人群”的服務(wù)方式）。如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診后發(fā)生的醫(yī)療費用均由參保人所定點的醫(yī)院按規(guī)定承擔。這樣，定點醫(yī)院就不會推諉病人。

總額預(yù)付每年給各醫(yī)院的醫(yī)保基金總額基本上固定，但醫(yī)保服務(wù)人群不固定，每位參保人的醫(yī)保責任由當?shù)厮卸c醫(yī)院承擔（即“固定費用+流動人群”的服務(wù)方式）。到年底，那些實際發(fā)生費用接近甚至超過總額控制指標的醫(yī)院必然會推諉病人。

醫(yī)院結(jié)余的醫(yī)?；鹛幚矸椒ú煌?/p>

按人頭付費：當定點醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)保費用低于應(yīng)支付給醫(yī)院的人頭費時，除去醫(yī)療質(zhì)量考核后的處罰費用外，年度結(jié)余的基金全部歸醫(yī)院所有，加之如參保人對醫(yī)療質(zhì)量不滿意，無條件有另選醫(yī)院定點自由。這樣，醫(yī)院為了自身利益，會自覺控制過度醫(yī)療，重視醫(yī)療效果;自覺做好參保人的預(yù)防保健工作，讓參保人少生病。

總額預(yù)付：當醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)保費用明顯低于分配給醫(yī)院的總額控制指標，年度結(jié)余的費用并不會給醫(yī)院，而是按實際發(fā)生的費用支付，醫(yī)院為了能兌現(xiàn)更多總額控制指標，會在未超出醫(yī)?？傤~控制指標之前盡可能多發(fā)生醫(yī)療費用，年初和年中出現(xiàn)過度醫(yī)療和造假騙保現(xiàn)象也就在所難免。

醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機構(gòu)的職責不同

按人頭付費讓行政主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)將工作重點放在監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量上，用不著為如何分配醫(yī)?；鸲傩模灿貌恢ヮl繁地調(diào)整醫(yī)?！叭齻€目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費是讓醫(yī)院自己點“菜”自己買單，所以，只要醫(yī)院能及時有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情自行決定，用不著政府過多干預(yù)。

總額預(yù)付需要行政主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)，不僅要監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，而且每年要主持和參與醫(yī)?；鹂傤~控制指標的分配，并定期調(diào)整“三個目錄”。這些工作都是在強化行政權(quán)力，弱化市場機制作用，其弊端不言而喻。

兩種醫(yī)保付費方式對定點醫(yī)院的要求不同

按人頭付費只能讓每位參保人在一家醫(yī)院定點，對當?shù)蒯t(yī)院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭的二級和二級以上的綜合性醫(yī)院;最理想的是要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭，以大醫(yī)院為龍頭，以?？漆t(yī)院為成員，以眾多基層醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的綜合性緊密型醫(yī)療集團（或稱醫(yī)聯(lián)體）?？墒悄壳熬哂羞@些條件的地方很少，因而按人頭付費的應(yīng)用推廣也會因此受到極大限制。這也正是按人頭付費的最大弊端。

總額預(yù)付可讓每位參保人定點不受當?shù)蒯t(yī)院家數(shù)的限制，因而對當?shù)貑渭裔t(yī)院的規(guī)模和條件的要求不高，這正是總額預(yù)付的最大優(yōu)點。

如何才能讓按人頭付費揚長避短、

趨利避害呢？

按人頭付費的最大弊端是對定點醫(yī)院的要求很高，因此政府在重視按人頭付費的同時，應(yīng)重視“四合一”醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)院集團）的建立和發(fā)展。如果今后全國有若干類似阿里健康的健康保險公司（或健康維護組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點（簽約）的就不只是當?shù)匾患移胀ㄡt(yī)院，而是一家能集聚全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，既能遠程醫(yī)療又能上門服務(wù)，既能治病又能防病，線上與線互通互聯(lián)，不受時空限制的全國性醫(yī)療健康服務(wù)組織，那么“按人頭付費會讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復存在，“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+按人頭付費”必將讓中國13億人能享受到方便快捷且質(zhì)優(yōu)價廉的健康（防病與治?。┍ｋU服務(wù)。

近期醫(yī)療圈大事

新醫(yī)改五年報告出爐

近日，中國醫(yī)學科學院發(fā)布《中國醫(yī)改發(fā)展報告（2009—2014）》，這是由獨立第三方學術(shù)機構(gòu)完成的醫(yī)改評價報告。該報告認為，新一輪醫(yī)改進展總體良好，改革成效逐步顯現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生滿意度有所提升，看病難、看病貴的矛盾有所緩解。

報告同時也指出，醫(yī)改對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現(xiàn)。改革尚未充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高。北京協(xié)和醫(yī)學院校長曾益新評價，這份報告基于事實證據(jù)，全面、客觀、科學地反映了醫(yī)改取得的成效和面臨的挑戰(zhàn)，增進了社會對醫(yī)改的了解，并提出了相應(yīng)的政策建議。

我國醫(yī)學物理師缺口巨大

日前，由國家衛(wèi)生計生委國際交流與合作中心主辦的首屆中美醫(yī)學物理人才高級研修班在北京結(jié)業(yè)，25名來自全國各地三甲醫(yī)院的在職物理師以優(yōu)秀成績結(jié)束兩個月的培訓。從結(jié)業(yè)儀式上獲悉，我國醫(yī)學物理師不到2000人，而據(jù)估算我國需1萬名左右物理師，人才缺口巨大。

在腫瘤放射治療中，物理師是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。他們與醫(yī)師共同設(shè)計放療方案，監(jiān)控放療質(zhì)量，調(diào)試維護相關(guān)設(shè)備，但由于不接觸患者、培養(yǎng)不受重視、沒有職稱序列等原因，物理師鮮為人知。目前，我國醫(yī)學物理師人才缺口巨大。根據(jù)國際經(jīng)驗，50～70%的腫瘤患者需接受放射治療，2011年我國新發(fā)腫瘤病例375萬例，據(jù)此估算我國需9375～13125名物理師。

近期醫(yī)療圈大事

國家衛(wèi)計委：

居民膳食營養(yǎng)狀況總體改善

國家衛(wèi)計委日前發(fā)布《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》，分析評估了10年來我國居民營養(yǎng)和慢性病狀況的變化。報告指出，10年來，隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，我國居民營養(yǎng)水平和健康狀況不斷改善。與此同時，人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程的加快，以及不健康的生活方式等因素，也在影響著人們的健康狀況。

報告顯示，10年間，我國居民膳食營養(yǎng)狀況總體改善，2012年居民每人每天平均能量攝入量為2172千卡，蛋白質(zhì)攝入量為65克，脂肪攝入量為80克，碳水化合物攝入量為301克，三大營養(yǎng)素供能充足，能量需要得到滿足。但農(nóng)村老年人的營養(yǎng)不良率仍然較高，城市青年女性的營養(yǎng)不良狀況有加重趨勢。在兒童青少年群體中，消瘦仍然是6至17歲兒童青少年主要的營養(yǎng)不良問題，大城市、中小城市、普通農(nóng)村和貧困農(nóng)村依次加重。

2014藥品不良反應(yīng)

檢測報告出爐

近日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2014年）》。2014年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到藥品不良反應(yīng)/事件報告132.8萬余份，比2013年增長0.8%。其中，新的和嚴重的藥品不良反應(yīng)/事件報告34.1萬份，占同期報告總數(shù)的25.7%。以縣為單位，藥品不良反應(yīng)報告覆蓋率達到94.4%，全國每百萬人口平均報告數(shù)量達到991份，報告顯示，我國藥品不良反應(yīng)報告覆蓋面拓寬，發(fā)現(xiàn)和收集藥品不良反應(yīng)信息的能力增強，公眾用藥安全意識進一步提升。統(tǒng)計分析顯示，醫(yī)療機構(gòu)仍是不良反應(yīng)報告的主要來源，占報告數(shù)量的82.2%。

美眾議院通過

“21世紀治愈法案”

日前，美國眾議院以344：77的投票結(jié)果輕松地通過了爭論已久的“21世紀治愈法案”（21st Century Cures Act）?！?1世紀治愈法案”是新藥開發(fā)立法的又一個里程碑，不僅進一步推動FDA對新藥評審的改革，也賦予國立衛(wèi)生研究院（NIH）更多的研究資源，促進基礎(chǔ)醫(yī)療研究的發(fā)展。“21世紀治愈法案”的實施將改變NIH多年來一直停留在90億美元預(yù)算的局面，在今后的5年里將增加87.5億美元的財政撥款，同時FDA的經(jīng)費也要增加5.5億美元。

法案主要包括兩個目標，一是進一步改革藥品監(jiān)管流程，尤其縮短那些治療亟需藥品的審批;另一個是加強基礎(chǔ)醫(yī)療研究，鼓勵醫(yī)學創(chuàng)新。

英國發(fā)明腦部神經(jīng)定位神器

劍橋咨詢公司（Cambridge Consultants）研發(fā)的手持設(shè)備Chimaera可以幫助醫(yī)生在手術(shù)過程中快速找到痛覺神經(jīng)。手術(shù)過程中醫(yī)生只需將Chimaera置于準備開刀的位置附近時，Chimaera就會把該位置的數(shù)據(jù)發(fā)送到電腦上，這些數(shù)據(jù)可以與患者之前拍的CT圖像相結(jié)合生成一個3D圖像。醫(yī)生通過谷歌眼鏡便可以清楚地看到目標切口附近的血管和神經(jīng)分布，使其下刀更精確。切口打開后，Chimaera還可以幫助醫(yī)生準確找到需要植入神經(jīng)調(diào)節(jié)質(zhì)的神經(jīng)，將損害最小化。

新 ? 聞

長三角協(xié)調(diào)會健康服務(wù)業(yè)專業(yè)委員會成立

日前，長三角協(xié)調(diào)會健康服務(wù)業(yè)專業(yè)委員會在揚州宣告成立，此前長三角協(xié)調(diào)會已經(jīng)成立新型城鎮(zhèn)化、品牌、旅游和會展等四個專業(yè)委員會。

據(jù)悉，這是長三角協(xié)調(diào)會首次批準由地級市牽頭設(shè)立的專業(yè)委員會。截至目前，上海、南京、杭州、寧波、合肥、揚州等20個城市成為健康服務(wù)業(yè)專委會成員，這20個城市將攜手共同推進長三角地區(qū)健康服務(wù)業(yè)一體化發(fā)展。同時，該專委會已設(shè)立異地健康養(yǎng)老、健康技能培訓與休閑文化、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和體育健康等工作組。

殘疾人醫(yī)療

需納入基本醫(yī)保范圍

國務(wù)院法制辦近日發(fā)布《殘疾預(yù)防和殘疾人康復條例（草案）（征求意見稿）》。意見稿明確規(guī)定，各級政府應(yīng)將殘疾人納入基本醫(yī)療保險的保障范圍支付醫(yī)療費用，不能通過基本醫(yī)療保險支付費用的殘疾人需按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。

廣東醫(yī)療場所設(shè)警務(wù)室 24小時防暴防恐

不久前，惠州龍門縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科歐麗志醫(yī)生在醫(yī)院病房查房時，遭到前來就醫(yī)的患者砍成重傷。事件經(jīng)媒體報道后，引起社會的強烈關(guān)注，社會各界紛紛譴責暴徒的不法行為，不少市民自發(fā)前往醫(yī)院慰問歐醫(yī)生并捐款。

醫(yī)護人員還在微信朋友圈中發(fā)起“百萬醫(yī)師聯(lián)合簽名：拒絕暴力！”行動，24小時內(nèi)，全國有近51萬名醫(yī)師簽名。

隨后，廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)出《關(guān)于進一步防范暴力傷醫(yī)事件的緊急通知》，稱各醫(yī)療機構(gòu)要協(xié)同當?shù)毓膊块T設(shè)立警務(wù)室或（和）警車，所有醫(yī)療場所要安裝視頻監(jiān)控設(shè)備和報警裝置，要建立中心監(jiān)控室，24小時全方位、實時監(jiān)控。

加州大學醫(yī)療中心遭黑客攻擊

加州大學洛杉磯分校醫(yī)療中心目前營運四家醫(yī)院和藥品零售商CVS的健康照片服務(wù)。根據(jù)路透社報道，加州大學洛杉磯分校醫(yī)療中心最近遭遇黑客攻擊，被盜取的私人記錄達到450萬份。加州大學洛杉磯分校醫(yī)療中心表示，黑客自5月5日起攻破其網(wǎng)絡(luò)，訪問了存儲有450萬名患者個人信息和醫(yī)療服務(wù)提供者的系統(tǒng)。

正在進行的調(diào)查表明，攻擊者可能早在2014年9月就獲得了訪問權(quán)限。加州大學洛杉磯分校醫(yī)療中心稱正與聯(lián)邦調(diào)查局以及一個網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控公司一起工作尋找到突破口，并擴大了其內(nèi)部安全團隊來實施新的安全措施，保護其網(wǎng)絡(luò)向前發(fā)展。

吉非替尼“重返”美國市場

美國食品與藥物管理局（FDA）于當?shù)貢r間7月13日批準吉非替尼用于EGFR突變陽性轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療。

肺癌是美國男性和女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因，尤其是男性，而女性近年來肺癌相關(guān)死亡也逐年增加。

吉非替尼可能導致的嚴重不良反應(yīng)包括間質(zhì)性肺疾病、肝損傷、胃腸道穿孔、嚴重腹瀉和視力疾病。最常見的不良事件是腹瀉和皮膚反應(yīng)（包括皮疹、痤瘡、皮膚干燥和瘙癢）。

吉非替尼最初在2003年得到了加速審批，用于治療鉑類+多西他賽化療后進展的晚期NSCLC。但該藥在后續(xù)驗證性試驗未能證實臨床獲益后從市場上被撤回。