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        跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)

        2015-11-11 19:33:53
        健康管理 2015年8期
        關(guān)鍵詞:肌力居家老年人

        典型病例

        患者男性,72歲,因“間斷痰中帶血,發(fā)熱3個(gè)月”入院?;颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲,偶有血塊,量不多,伴發(fā)熱,體溫38℃,時(shí)有飲水嗆咳。否認(rèn)盜汗、胸痛、呼吸困難。1周前就診我院呼吸內(nèi)科門診,為進(jìn)一步診治被收入病房。

        既往史

        高血壓病史13年,最高血壓160/90 mmHg,用藥血壓控制滿意;1年前腦卒中。無藥物過敏史。

        入院查體

        心率 82次/分,呼吸頻率 18次/分,血壓 122/62 mmHg,體質(zhì)指數(shù)(BMI) 16.4 kg/cm2。助行入室,右下肢活動(dòng)不利,右口角歪斜,言語含糊。心肺腹檢查無異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢無水腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在,雙上肢肌力正常,雙下肢肌力Ⅳ級(jí),四肢肌張力正常,雙側(cè)巴賓斯基(Babinski)征(-)。

        實(shí)驗(yàn)室檢查

        血白細(xì)胞(WBC) 4.19×109/L,中性粒細(xì)胞比例49.5%,血紅蛋白(HGB) 97 g/L,紅細(xì)胞(RBC) 3.5×1012/L ,血小板(PLT) 264×109/L。胸部CT:右中葉及右下肺條片狀實(shí)變影,炎癥可能,縱隔內(nèi)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)。

        用藥記錄

        硝苯地平控釋片30 mg qd,腸溶阿司匹林0.1 qd,艾司唑侖1 mg qn。

        老年綜合評(píng)估

        視力可用老花鏡糾正,聽力可;睡眠障礙,早醒;記憶正常。

        功能狀態(tài)(2周前):可自行進(jìn)食、如廁、穿衣,洗澡須幫助,不能爬樓梯,行走需拐杖助行;工具性或社會(huì)性生活功能狀態(tài)(IADLs):可打電話和服藥,其他不能(2分);半年內(nèi)跌倒5次,無嚴(yán)重后果,跌倒時(shí)無意識(shí)喪失和便失禁,在家中和小區(qū)行走時(shí)、起夜時(shí)均有發(fā)生;老年抑郁量表(GDS)9分;夜尿3~4次,便秘,3~4天1次硬便;社會(huì)環(huán)境:住一層,家中空間狹小,過道雜物堆置,無夜燈,座椅、座便器位置過低,無扶手;在家穿拖鞋;小區(qū)環(huán)境良好。

        肌力平衡檢查

        平衡能力:雙足并攏閉目站立試驗(yàn)(Side-by-SideTest)正常,半足距和一足距閉目站立困難,雙臂抱胸坐立僅完成3次,用時(shí)20秒。步態(tài)和運(yùn)動(dòng)能力:起立-行走試驗(yàn)(the Get-up and Go Test)無法獨(dú)立完成,需拐杖幫助。

        印象

        吸入性肺炎,腦卒中后遺癥,抑郁狀態(tài),輕度貧血,良性前列腺增生,營(yíng)養(yǎng)不良,跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

        思考問題

        對(duì)于這種沒有造成骨折等嚴(yán)重?fù)p傷的跌倒是否需要處理?

        定義

        跌倒(falls)是指意外摔倒或滑坐在平地或低處,不伴有意識(shí)喪失,并除外由嚴(yán)重的身體疾患(如癲癇、卒中及暈厥)或非常環(huán)境所致的摔倒。

        跌倒是最常見的老年綜合征,對(duì)老年人造成嚴(yán)重的傷害包括骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重的軟組織損傷、因害怕跌倒而不敢活動(dòng)而引起軀體功能下降和行為退縮。下肢或腰椎骨折患者若未及時(shí)接受治療,則可能引發(fā)肺部或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肌量減弱、壓瘡等并發(fā)癥,導(dǎo)致傷殘、失能和死亡。跌倒已成為老年人意外傷害死亡的首位原因。

        另外,跌倒相關(guān)損害帶來的醫(yī)療花費(fèi)難以估量,消耗更多的急診醫(yī)療資源和人力照料資源,因此,跌倒比穩(wěn)定的慢性疾病更加嚴(yán)重。

        風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

        盡管在老年人群中跌倒發(fā)生率很高,但患者在跌倒未引起嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),常常不予以重視,將跌倒當(dāng)作衰老過程中不可避免的一部分,不主動(dòng)向醫(yī)生提及發(fā)生過跌倒的情況,也很少因?yàn)榈苟ゾ驮\。另一方面,??漆t(yī)生可能忽略詢問跌倒史。值得重視的是,跌倒可以通過干預(yù)預(yù)防。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視跌倒史詢問和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

        跌倒常常是多因素造成的,不局限于某個(gè)??疲枰夏昕漆t(yī)生綜合評(píng)估后甄別。臨床醫(yī)師應(yīng)首先評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)因素,并對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)程度做出判斷;然后進(jìn)行干預(yù),消除可逆性原因;對(duì)于部分軀體或感覺功能障礙的患者采用輔助方法防止跌倒。跌倒診治流程見上圖。

        對(duì)老年患者進(jìn)行跌倒評(píng)估和處理,因居住環(huán)境(居家、住院/護(hù)理院)的不同而異。對(duì)于功能狀態(tài)尚好且居住社區(qū)的老年人,跌倒篩查和預(yù)防工作最為重要,通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)高危患者進(jìn)行有效干預(yù)。而住院或護(hù)理院的老年人則是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群,應(yīng)采取全面預(yù)防,而不是依賴個(gè)體化評(píng)估。對(duì)有跌倒史或高風(fēng)險(xiǎn)老年患者,需要針對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。

        干預(yù)措施

        跌倒干預(yù)措施包括:① 肌肉力量和平衡訓(xùn)練;② 居家環(huán)境危險(xiǎn)因素的處理;③ 認(rèn)知-行為干預(yù)法;④ 停用或調(diào)整跌倒相關(guān)的藥物;⑤ 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或維生素(如鈣劑和VitD);⑥ 糾正視覺缺陷。

        干預(yù)過程應(yīng)由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與,并對(duì)環(huán)境的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整改,預(yù)防高危的老年患者再次發(fā)生跌倒。

        總之,跌倒是發(fā)生率較高的老年綜合征之一,可引起災(zāi)難性后果,與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。關(guān)注跌倒,對(duì)高?;颊哌M(jìn)行積極預(yù)防和干預(yù),是對(duì)老年人生命和健康的重要保障,可減少跌倒相關(guān)致殘率和致死率,亦可減少跌倒損傷所致的醫(yī)療花費(fèi),進(jìn)而產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益。

        本例患者干預(yù)方案

        本例患者因反復(fù)嗆咳而出現(xiàn)吸入性肺炎入院,經(jīng)老年綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)因包括腦梗塞后遺癥,肢體活動(dòng)能力下降;夜尿頻、抑郁狀態(tài)、睡眠差(催眠藥易導(dǎo)致跌倒);輕度貧血(可引起體位性低血壓)。外因包括居家環(huán)境不良,患者鞋子不符合硬薄底要求。

        處理方法包括:① 康復(fù)訓(xùn)練(下肢肌力、吞咽);② 飲水中加入增稠劑,避免嗆咳,減少吸入性肺炎發(fā)生概率;③ 加用治療前列腺增生藥物,減少夜尿次數(shù);床旁放置尿壺;④ 抗抑郁治療,停用艾司唑侖;⑤ 加用鈣和VitD,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);⑥ 改善居家環(huán)境,換穿硬薄底布鞋;⑦ 生活部分自理,須有人照料;⑧ 3個(gè)月后再評(píng)估。

        來源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

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