馮經(jīng)華 楊水清

肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、物化因素、過敏等多種因素引起，細菌性肺炎是最常見的肺炎，兒童及老年人是易感人群，老年人隨著年齡增長免疫功能逐漸下降，加之有吸煙史及基礎病，故發(fā)病率及病死率較高?？股氐某霈F(xiàn)使肺炎的病死率明顯下降，但近年來抗生素的不合理使用使許多細菌出現(xiàn)了耐藥性，肺炎依然是引起并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者往往免疫力低下，其感染后臨床癥狀不典型，可靠的臨床指標可較好的判斷患者的病情及預后情況，對患者身體恢復具有重要意義。缺乏相應的臨床檢查指標來判斷患者病情程度，可能會錯失最佳治療時機，甚至影響患者的恢復及預后［1－3］。本文通過研究，尋找可靠臨床指標，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科診治的老年肺炎患者174例，其中男120 例，女54 例;年齡62 ～86 歲，平均年齡(73±9)歲。依據(jù)CURB-65 評分系統(tǒng)分組:低危組85例、中危組59 例及高危組30 例，3 組患者性別比、年齡及其他臨床情況差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 輔助檢查患者予以血尿便常規(guī)、心電圖及胸片等相應檢查，患者于入院前后檢查血清降鈣素原(PCT)及C-反應蛋白(CRP)檢查，PCT 檢測中數(shù)值≥0.5 ng/ml 為陽性，CRP 正常范圍0 ～8 mg/L，入院后予以患者抗感染、祛痰、止咳等治療。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前及治療后5 d PCT、CRP 水平比較所有患者PCT 及CRP 結(jié)果分別為(8.5±2.2)ng/ml，CRP(50.8±7.4)mg/L。174 例患者治療前PCT 及CRP 高于正常水平，治療后低危組PCT 水平降低;PCT 及CRP 水平與患者病情程度成正比，以PCT 檢查結(jié)果較為突出;治療5 d 后，低危組CRP 下降水平較明顯(P ＜0.05)，低危組及中危組PCT 下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者治療前及治療后5 d PCT、CRP 水平比較 ±s

表1 2 組患者治療前及治療后5 d PCT、CRP 水平比較 ±s

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2.2 2 組不同PCT 值患者預后比較治療前PCT≤10 ng/ml 132 例(76.3%)，＞10 ng/ml 42 例(23.7%)。PCT ≤10 ng/ml 組 的 痊 愈 率 明 顯 高 于＞10 ng/ml組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。見表2。

表2 2 組不同PCT 值患者預后比較 例(%)

3 討論

CAP 是較為常見的感染性疾病，是病患在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥［4］。近年來隨著我國人口老齡化、病原體變遷以及抗生素濫用等情況的不斷出現(xiàn)，使CAP 的診治也隨之面臨著很多問題，隨著人們對CAP 的認識不斷加深及探索，其診治方法也有不同程度的改動，以盡早確切診斷，避免延誤病情，同時注意與癥狀相似的其他肺部疾病相鑒別，避免誤診，根據(jù)嚴重程度、病原體的不同以及患者的既往病史、用藥史、過敏史等，制定不同的治療方案，治療過程中注意抗生素的選擇，避免長時間用藥、培養(yǎng)細菌耐藥性等，還要注意補液及營養(yǎng)支持。

首先確定病原體，痰液標本是呼吸系統(tǒng)疾病常見的病原體檢測標本，此外還有血液培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、尿抗原試驗等。痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理:痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染［5－7］。所以痰標本的檢驗也隨之逐步規(guī)范起來，從送檢到實驗室質(zhì)控都必須加以規(guī)范:痰標本的采集應盡量在使用抗生素之前，并且在采集過程中，CAP 病患應清理口腔，采集痰液前注重漱口，采集痰液時多囑咐患者用力咳嗽以采集呼吸道深部的膿性痰送檢，還應囑患者不要將后鼻部分泌物混入標本中，對于無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入，對于痰液粘稠患者可霧化吸入α-糜蛋白酶鹽水，使痰液稀釋易于排出。真菌和分枝桿菌檢查應收集3 次清晨痰標本;對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。送檢痰液標本，其送檢時間應嚴格把控在2 h 內(nèi)，如果存在其他原因不能送檢，應將痰液標本保存于4℃的環(huán)境中，并且在24 h內(nèi)處理痰液標本。

CAP 在臨床中是常見疾病，其臨床癥狀具有一定的特點，具體包括:新發(fā)的咳嗽、咳痰、原有的呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;發(fā)熱;肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;WBC ＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移;以上1 ～4 項中任何1 項且胸片顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液［8，9］，并與其他肺部疾病相鑒別后，可建立臨床診斷。

CAP 隨著醫(yī)療科學的進步，因常見的肺炎鏈球菌感染而罹患CAP 的患者死亡率大大降低。這是由于肺炎鏈球菌感染率的控制有所提高，肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應用，對全球的兒童強制接種肺炎球菌疫苗，以及吸煙率的下降。引起CAP 發(fā)病的細菌很多，常見的有肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、呼吸道病毒等，正在使用糖皮質(zhì)激素治療的CAP 患者，易因銅綠假單胞菌和其他的革蘭陰性菌感染而引起COPD 或支氣管擴張。

PCT 往往被用于較為嚴重的細菌感染與檢測的臨床指標，成為臨床診斷中的重要工具。PCT 的檢測結(jié)果與感染者病情嚴重程度呈正相關。特別是對于細菌感染和膿毒血癥者而言，依靠PCT 檢查具有較高的特異性、靈敏性。

CRP 參與多種生理、病理過程，與磷脂膽堿殘基親和程度較高。不激活膜攻擊復合體的強烈促炎作用，限制補體激活晚期炎性反應的發(fā)展及強度［10，11］。同時，還能通過因子的介導抑制補體激活替代途徑。可以看出CRP 保護能力較強，不僅可起到一定程度的保護作用，還可以起到一定的預防作用，CRP 既參與機體的防御功能，又可以限制補體激活后的炎性反應所帶來的潛在破壞性。

此外，CRP 還具有和補體相似的調(diào)理和凝集作用，增強巨噬細胞對各種細菌和異物的吞噬功能，從而減少由于外來抗原暴露所帶來的異常免疫反應［12］。還可增加白介素的釋放、阻礙干擾素的釋放、有助于凋亡細胞的清除，從而發(fā)揮保護、抗炎作用。

PCT 作為一種炎性反應的指標，在感染早期即迅速增高，且半衰期較長，可以作為診斷炎癥的標志物［13］。PCT 特異性強，可以反映全身炎性反應的程度，對細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷、嚴重炎癥性疾病的進展及預后的評估有重要作用。

人體是一個動態(tài)平衡的系統(tǒng)，自身免疫狀態(tài)也隨著機體變化而改變，正常人血清中PCT 的含量很低，而當機體發(fā)生嚴重的細菌感染時，我們自身的免疫狀態(tài)開始減弱，PCT 迅速升高，PCT 與病患自身病情及感染程度水平呈正相關;而在病毒感染時PCT 含量仍保持低水平，無明顯變化;故PCT 可以鑒別患者是否合并細菌感染，為合理使用抗生素提供重要依據(jù)，還可以評估感染患者的病情和預后［14］。研究表明，PCT 除用作細菌感染的診斷標記物外，還可以評估感染患者的病情和預后［15，16］。這與本研究結(jié)果相符。

CRP 是機體非特異性免疫的一部分。是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時，肝臟在細胞因子白介素-6 的作用下合成的非特異性急性時相蛋白［17，18］。外周淋巴細胞也可合成少量CRP，CRP 是急性時相反應蛋白，敏感性好，通常用來診斷感染和監(jiān)測療效。在正常健康人血清中僅含微量，但當機體處于急性感染、創(chuàng)傷等狀態(tài)時，CRP 則在4 ～6 h 迅速升高，1 ～2 d 濃度達到峰值，升高幅度與感染程度呈正比，而感染得到控制后其在機體內(nèi)水平則迅速下降。

CRP 對創(chuàng)傷、急性感染的反應敏感，所以，CRP 能夠?qū)w內(nèi)的炎癥活動指數(shù)進行判斷。在炎癥、手術(shù)后或者組織損傷出現(xiàn)時，血清CRP 就會由于受到刺激在數(shù)小時內(nèi)升高，因此CRP 檢測已經(jīng)成為了對感染性疾病的監(jiān)測和預后的判斷指標。

入院治療的CAP 患者30 d 內(nèi)的病死率為10%～12%。存在二次住院治療者較少。對于眾多的老年患者而言，CAP 治療出院后需要較長時間才能恢復到發(fā)病前的水平，有甚者可能其恢復達不到入院治療前的健康水平，患者在經(jīng)過1 個月治療后任無明顯改善者，該類患者的病死率也隨之上升，肺炎鏈球菌肺炎患者3 ～5 年內(nèi)的病死率內(nèi)依然增高。未來的研究方向CAP 中仍有很多重要的問題有待解決 。盡管大家都在盡力，但仍有半數(shù)患者的病原體無法明確。目前日益增多的抗生素耐藥會為有效治療方案的制定帶來麻煩。

老年性CAP 的評估指標多依賴于血清PCT 的檢查，老年性CAP 患者血清PCT 指標與疾病的發(fā)病程度呈正相關。治療老年性CAP 近1 周時間，病情較輕的低、中危組患者血清PCT 值較治療前下降明顯，但高危組 CAP 患者血清 PCT 值改善不顯著，PCT＞10 ng/ml組的預后明顯差于≤10 ng/ml 組，表明PCT ＞10 ng/ml對其預后不良的判斷有一定臨床意義，故而評估老年肺炎患者病情程度應檢查血清降鈣素原水平。

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