王雪佳

（汕頭市衛(wèi)生學(xué)校，廣東汕頭515000）

肝移植術(shù)后抗感染藥物的使用調(diào)查

王雪佳

（汕頭市衛(wèi)生學(xué)校，廣東汕頭515000）

肝移植是器官移植手術(shù)中護(hù)理難度最大、最為復(fù)雜的手術(shù)之一。筆者調(diào)查中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植病人術(shù)后抗感染藥物使用情況，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，以促進(jìn)術(shù)后用藥方案制定的合理化。

肝移植手術(shù)；術(shù)后感染；抗感染藥物

我國是世界上終末期肝病發(fā)病率最高的國家之一，每年約有32萬肝癌病人。因此，肝移植技術(shù)作為該類疾病的根本治療手段，有很廣闊的應(yīng)用前景。感染是肝移植術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，已成為受體死亡的首要原因［1］。

1　調(diào)查結(jié)果

1.1術(shù)后抗感染藥物使用狀況

本次調(diào)查66例病人使用的抗菌藥物共涉及10類34種，青霉素類3種，頭孢菌素類9種，其他β-內(nèi)酰胺酶3種，氨基糖苷類3種，糖肽類4種，奎諾酮類2種，硝基咪唑類3種，抗真菌藥5種，抗病毒藥1種，其他抗感染藥物1種。具體情況見表1。

聯(lián)合用藥情況：有38例病人進(jìn)行聯(lián)合用藥，占57.6%，最多為3種抗生素聯(lián)合用藥。三聯(lián)用藥主要為哌拉西林鈉/他唑巴坦+美羅培南+萬古霉素，萬古霉素+左氧氟沙星+甲硝唑。二聯(lián)用藥主要為萬古霉素+美羅培南，哌拉西林鈉/他唑巴坦+左氧氟沙星，頭孢哌酮/舒巴坦+哌拉西林鈉/他唑巴坦，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑+其他抗生素（第三代頭孢菌素類，第三代喹諾酮類，其他β-內(nèi)酰胺類等），硝咪唑類+其他抗生素（第二、第三、第四代頭孢菌素類，第三代喹諾酮類，其他β-內(nèi)酰胺類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑等）。66例病人使用的抗真菌藥物有5種，分別為伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B。具體情況見表2。

表1　肝移植病人常用抗菌藥物使用情況［n（%）］

表2　肝移植病人常用抗真菌藥物使用情況［n（%）］

1.2術(shù)后感染病原微生物調(diào)查（見表3）

66例病人中，有24例（36.4%）發(fā)生細(xì)菌感染，多于術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生；有9例（13.6%）發(fā)生真菌感染，且均合并有細(xì)菌感染，真菌感染多于術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生，早期真菌感染以肺部感染為主。

66例病人中，有50例具有多種常規(guī)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果記錄，送檢率為75.8%；其中22例（33.3%）病人有藥敏測試結(jié)果。

表3　感染病人標(biāo)本中分離出的病原微生物種類及例數(shù)

2　抗感染方案討論

肝移植術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥，已成為影響受體生存的關(guān)鍵問題，嚴(yán)重感染是導(dǎo)致肝移植術(shù)后病人死亡的首要原因。因此，肝移植術(shù)后感染的合理預(yù)防、早期診斷和及時治療，對于提高肝移植病人存活率至關(guān)重要。

肝移植病人是感染高危人群。其易感染的高危因素包括：（1）肝移植病人年齡較大；（2）術(shù)前肝功能損害嚴(yán)重；（3）肝移植手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，失血多；（4）術(shù)后需要使用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力下降。肝移植病人術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性用藥，在沒有獲得病原菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)使用廣譜抗感染藥物，之后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用藥，及早控制病灶。避免使用有腎毒性的抗感染藥物，并發(fā)腎功能衰竭時，應(yīng)適當(dāng)減少劑量或延長用藥間隔時間。

本次調(diào)查66例病人中，細(xì)菌感染率為36.4%，細(xì)菌感染多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，調(diào)查顯示肺部是肝移植術(shù)后最常見的感染部位，其次是腹腔和膽道，與文獻(xiàn)報道［2］一致。肺部容易受微生物侵襲主要因?yàn)樾g(shù)后病人多用呼吸機(jī)輔助呼吸，且呼吸系統(tǒng)與外界直接相通。肝移植病人術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，其死亡率較高［3］，說明預(yù)防肺部感染極為重要。本次調(diào)查顯示，肝移植術(shù)后感染主要的革蘭氏陽性菌以屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、溶血葡萄球菌居多。

66例病人肝移植術(shù)后多使用哌拉西林鈉/他唑巴坦預(yù)防細(xì)菌感染，該藥物目前在國內(nèi)外臨床中被廣泛應(yīng)用，且被認(rèn)為是最有臨床價值的廣譜青霉素類，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌以及厭氧菌均有較好的抗菌活性。哌拉西林鈉/他唑巴坦與阿米卡星、慶大霉素等氨基糖苷類藥物聯(lián)用，對克伯雷菌屬的某些敏感菌屬有協(xié)同抗菌作用。少數(shù)病人服用哌拉西林鈉/他唑巴坦后會出現(xiàn)暫時性肝功能異常、膽汁淤積性黃疸等癥狀，應(yīng)密切觀察病人肝功能。

肝移植手術(shù)具有不同于其他外科手術(shù)的特殊性，多數(shù)病人術(shù)后病情危重，長時間抗菌治療病原菌易產(chǎn)生耐藥性。合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥有助于病人渡過感染關(guān)?？股?、抗真菌藥、抗病毒藥的聯(lián)合應(yīng)用，一般以二聯(lián)、三聯(lián)較為合理［4］。如頭孢菌素類與硝基咪唑類藥物合用對治療需氧菌與厭氧菌感染有協(xié)同作用等。肝移植術(shù)后較常見的配伍是哌拉西林鈉/他唑巴坦與更昔洛韋或氟康唑聯(lián)用，主要是為了預(yù)防術(shù)后細(xì)菌及真菌感染。

近年來報道肝移植術(shù)后真菌感染發(fā)生率較低，66例病人中，有9例發(fā)生真菌感染，比例略高于文獻(xiàn)報道，且均合并有細(xì)菌感染。有65例病人術(shù)后使用了伊曲康唑預(yù)防真菌感染，劑量為250 mg qd，片劑口服，或150 ml Bid，口服液口服，平均使用8天。伊曲康唑抗菌譜廣，對大多數(shù)念珠菌屬、曲霉菌屬、莢膜組織胞漿菌、新型隱球菌等真菌都具有較強(qiáng)的抗菌活性。伊曲康唑還具有劑型多樣、給藥方便，可以滿足不同病人的需求，且臨床費(fèi)用低等特點(diǎn)。

調(diào)查中病人肝移植術(shù)后真菌感染多在術(shù)后2～3周，感染以白色念珠菌、光滑念球菌為主，此外有近平滑念球菌、曲霉菌、煙曲霉、毛曲霉等。對于有真菌培養(yǎng)結(jié)果的病人應(yīng)予以針對性治療。白色念珠菌感染可選擇氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑、兩性霉素B；近平滑念球菌、光滑念球菌感染可選擇伊曲康唑、伏立康唑或卡泊芬凈、兩性霉素B；曲霉菌感染可選擇伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑或卡泊芬凈。

3　結(jié)語

感染是肝移植術(shù)后最常見的問題，如何調(diào)整術(shù)后抗感染方案是肝移植術(shù)后治療最重要的內(nèi)容之一。合理的藥物治療方案，不僅能夠加強(qiáng)治療效果，縮短治療時間，而且能夠提高病人生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)抗感染藥物的管理和監(jiān)督，規(guī)范用藥，是提高肝移植病人術(shù)后生存率和生活質(zhì)量的重要手段。

［1］嚴(yán)律南，李波．原位肝移植術(shù)后近期并發(fā)癥的防治［J］．臨床外科雜志，2002，11（10）：333．

［2］鐘林，彭志海.肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的防治［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（1）：4.

［3］汪雅萍，應(yīng)春妹，張灝曼，等．肝移植患者術(shù)后感染細(xì)菌分布及耐藥性比較［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22（3）：351.

［4］許善初，石慶平，鄧子煜．346例住院患者抗生素應(yīng)用頻度及合理性分析［J］．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2（5）：464．

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1671-1246（2015）23-0123-03