張彩俠,高晶,王麗娜,何璐娜,彭春艷

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)中心,淮安 223002)

腦癱是腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)的簡(jiǎn)稱(chēng),是自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征,大約每1000名新生兒中就有1～2.5名CP患者,而其中痙攣型CP占60%～70%[1]。痙攣型CP主要以肌張力增高,關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少,肢體運(yùn)動(dòng)減少為主要表現(xiàn)。而半數(shù)以上的患者常會(huì)累及下肢,表現(xiàn)肌肉攣縮,關(guān)節(jié)僵硬及畸形。由于肌張力的異常增高限制了患者的運(yùn)動(dòng),常導(dǎo)致異常姿勢(shì)出現(xiàn)并固定化,進(jìn)一步影響了患者粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育,從而阻礙了日常生活能力的提高,因此降低肌張力、緩解肌痙攣是痙攣型CP治療的關(guān)鍵。由于CP病情復(fù)雜,其主要特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、致殘率高,需要一個(gè)長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程,至今尚無(wú)一種治療手段能對(duì)大部分 CP患者起到完全的治療作用。MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練是采用游戲式訓(xùn)練方式來(lái)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的,它以多種反饋形式激發(fā)和維持患者主動(dòng)重復(fù)訓(xùn)練,從而取得康復(fù)療效。而針灸療法已經(jīng)成為綜合治療CP的有效方法之一[2],并且在臨床效果已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可。筆者采用頭針配合MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練治療痙攣型CP患者12例,并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療18例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例痙攣型CP患者均為2012年2月至2014年6月我院門(mén)診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組12例和對(duì)照組18例。治療組中男7例,女5例;平均年齡為(33.58±10.28)個(gè)月。對(duì)照組中男11例,女7例;平均年齡為(36.61±18.35)個(gè)月。兩組患者性別及年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議確定的痙攣型CP診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[3];②年齡為9個(gè)月至6歲;③能夠充分理解治療師的要求并遵照?qǐng)?zhí)行,下肢肌張力增高,無(wú)關(guān)節(jié)固定攣縮;④患者家屬簽署治療知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)針刺不能耐受;③存在癲癇,在服用藥物的情況下尚未得到控制;④有出血傾向,凝血功能差;⑤正在使用抗痙攣藥物;⑥治療前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肉毒毒素注射。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),其他意外事件,不宜繼續(xù)接受治療者;②治療期間病情不斷惡化。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、推拿等常規(guī)康復(fù)治療,每日1次,共治療3個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用頭針配合MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練治療。

2.2.1 頭針治療

取四神針、顳三針、腦三針、智三針、運(yùn)動(dòng)區(qū)及百會(huì)。患者取坐位,或家屬取坐位,讓患者坐在其腿上,并從后面抱住患者。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×25 mm毫針進(jìn)行針刺,將針與頭皮呈 30°夾角快速刺入頭皮下,針尖應(yīng)達(dá)到帽狀腱膜下層,進(jìn)針深度應(yīng)是針體的 3/4,進(jìn)針后采用快速捻轉(zhuǎn)手法(200轉(zhuǎn)/min)行針,得氣后留針1 h。每日1次,共治療3個(gè)月。

2.2.2 MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練

患者在留針期間采用MOTOmed Viva2型智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(德國(guó)RECK公司生產(chǎn))進(jìn)行治療?？赏ㄟ^(guò)視、聽(tīng)覺(jué)反饋和自行車(chē)競(jìng)賽游戲,對(duì)患者的力量、協(xié)調(diào)和平衡能力展開(kāi)訓(xùn)練,每次20 min。每日1次,每星期治療6 d,共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療后分別采用改良 Ashworth量表測(cè)定下肢肌群腘繩肌和腓腸肌和內(nèi)收肌等肌群肌張力變化;采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的角度;采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表88項(xiàng)(GMFM-88)[4]評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能;采用 ADL評(píng)定量表進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。 痙攣癥狀改善程度采用修訂Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)定,為統(tǒng)計(jì)方便,將評(píng)定等級(jí)0、1、1﹢、2、3、4級(jí)分別量化為1、2、3、4、5、6分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后肌張力比較

由表1可見(jiàn),兩組患者治療前內(nèi)收肌、腘繩肌及腓腸肌肌張力比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后內(nèi)收肌、腘繩肌及腓腸肌肌張力與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后內(nèi)收肌肌張力與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后腘繩肌及腓腸肌肌張力與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善腘繩肌及腓腸肌肌張力均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后肌張力比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后肌張力比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 內(nèi)收肌 腘繩肌 腓腸肌治療組 12 治療前 3.33±0.65 2.42±0.67 4.25±1.06治療后 2.75±0.621) 1.67±0.491)2) 2.33±1.301)2)對(duì)照組 18 治療前 3.33±0.59 2.39±0.61 3.89±1.97治療后 2.83±0.621) 2.22±0.55 3.28±1.81

3.3.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

由表2可見(jiàn),兩組患者治療前足背屈角、腘窩角及股角度數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后腘足背屈角及腘窩角度數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后股角度數(shù)與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后足背屈角及腘窩角度數(shù)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善足背屈角及腘窩角度數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s,°)

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 足背屈角 腘窩角 股角治療組 12 治療前 86.67±5.37 127.08±13.05 95.83±21.09治療后 77.08±6.901)2) 140.83±8.211)2) 112.92±20.721)對(duì)照組 18 治療前 86.94±12.26 124.44±15.52 84.44±21.75治療后 82.78±12.86 128.89±13.46 100.56±20.861)

3.3.3 兩組治療前后GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后GMFM評(píng)分及 ADL評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 GMFM ADL治療組 12 治療前 121.42±75.47 30.13±20.06治療后 152.17±66.301)2) 39.33±20.021)2)對(duì)照組 18 治療前 95.89±62.20 24.72±22.49治療后 108.39±64.461) 28.28±22.471)

4 討論

痙攣型腦癱是小兒CP中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型,屬中醫(yī)學(xué)“五硬”范疇,病變常累及錐體束,以肌張力增高、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)減少、姿勢(shì)異常和肌肉攣縮等為主要表現(xiàn)。由于患者肌張力異常增高,常導(dǎo)致患者異常姿勢(shì)及不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn),由于長(zhǎng)期得不到緩解,可導(dǎo)致肌肉攣縮及關(guān)節(jié)變形,從而影響患者的康復(fù)[5-8]。所以痙攣性CP康復(fù)的目標(biāo)就是降低肌張力、緩解痙攣、抑制痙攣模式,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式形成,改善肢體運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立性、協(xié)調(diào)性[9-12]。

頭針療法是針灸療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮層功能定位理論相結(jié)合,經(jīng)過(guò)醫(yī)療實(shí)踐而發(fā)展起來(lái)的一種新的針刺方法?，F(xiàn)代研究[13-15]表明,針刺頭部穴位可以促進(jìn)和改善頭部的血液循環(huán)及微循環(huán),促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能修復(fù)。本研究選用百會(huì)穴屬于督脈穴位,因?yàn)槎矫}能總督一身之陽(yáng)氣,而腦為元神之府,頭為諸陽(yáng)之會(huì),所以針刺此穴位可激發(fā)人體陽(yáng)氣,還可達(dá)到通調(diào)督脈、充實(shí)髓海、健腦益智之效。而通過(guò)針刺百會(huì)、四神聰穴可明顯提高CP患者的覺(jué)醒程度,有助于康復(fù)效果的提高[16-19]。針刺百會(huì)穴及頭運(yùn)動(dòng)區(qū)可達(dá)到行氣活血祛瘀、充養(yǎng)腦髓的功效。臨床研究[20]結(jié)果表明,頭針能顯著增加CP患者的腦血流量,改善腦細(xì)胞代謝。另有研究[21-24]觀察到,頭針能改善腦動(dòng)脈血流速度,從而改善腦組織血液供應(yīng)及中樞神經(jīng)細(xì)胞功能,達(dá)到促進(jìn)CP患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

Motomed虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)主要鍛煉下肢的屈伸,重復(fù)及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),有 3種訓(xùn)練模式,①被動(dòng)運(yùn)動(dòng);②主動(dòng)運(yùn)動(dòng);③助力訓(xùn)練[25]。該控制系統(tǒng)可持續(xù)感應(yīng)患者的肌張力,自動(dòng)探測(cè)可能發(fā)生的各種痙攣并加以處理,緩解痙攣,放松肌肉,所以其工作原理是控制痙攣。而發(fā)動(dòng)機(jī)助力運(yùn)動(dòng)是Motomed虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)重要特點(diǎn)之一, 當(dāng)患者的力量不能夠做一個(gè)完整的循環(huán)踩踏運(yùn)動(dòng)時(shí),發(fā)動(dòng)機(jī)可以協(xié)助患者完成循環(huán)踩踏,而患者借助于訓(xùn)練發(fā)動(dòng)機(jī)就可以用很小的力量踩動(dòng)踏板,由發(fā)動(dòng)機(jī)協(xié)助患者完成踩踏循環(huán)。 在生活中有些患者不能用他們的肌肉剩余力量進(jìn)行站、走、舉起腿等活動(dòng),Motomed虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)不僅能發(fā)現(xiàn)患者肌肉的剩余力量,還可以通過(guò)經(jīng)常訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)患者肌肉的剩余力量,激活患者的潛力,增強(qiáng)患者的信心。此外,Motomed虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)還能增強(qiáng)患者肌力,改善肌張力,增強(qiáng)協(xié)調(diào)性,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有效防止痙攣,這樣可使患者樂(lè)于運(yùn)動(dòng),并增加了治療的依從性,對(duì)患者心理、肢體運(yùn)動(dòng)功能均有積極影響作用,是一種安全、有效的訓(xùn)練方法[26-28]。

雖然CP患者腦部不同程度受損,但是他們粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育并未完全停止,通過(guò)積極有效的康復(fù)治療,會(huì)逐步得到改善。本研究在留針的同時(shí),讓患者進(jìn)行MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練,可使各種傳入的神經(jīng)沖動(dòng)不斷到達(dá)大腦皮層,從而提高大腦皮層的敏感性,有利于神經(jīng)功能不斷恢復(fù)與鞏固[29-30],使神經(jīng)回路傳遞效率提高,減少異常運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)和正常運(yùn)動(dòng)模式的建立,從而改善下肢痙攣,減少肌肉萎縮,促進(jìn)下肢肌力恢復(fù),提高下肢靈活度,保持并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。由此,筆者推測(cè)頭針作用機(jī)理可能是頭針與運(yùn)動(dòng)能夠改善腦內(nèi)病損區(qū)的物質(zhì)基礎(chǔ),并且兩者效果疊加,促進(jìn)中樞神經(jīng)的可塑性。而從臨床觀察來(lái)看,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的覺(jué)醒程度是運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的基礎(chǔ),通過(guò)下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng),可加強(qiáng)下肢肌群的力量訓(xùn)練,減少痙攣的狀態(tài),促進(jìn)新陳代謝及血液循環(huán),增強(qiáng)膝、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性[31],從而不斷促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的恢復(fù),提高患者運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示,頭針配合 MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練能改善痙攣型CP患者的粗大運(yùn)動(dòng)功能及ADL評(píng)分,與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[32]。患者治療后腘繩肌及腓腸肌的肌張力、足背屈角及腘窩角度數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。而兩組患者治療后內(nèi)收肌肌張力和股角度數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這可能是由于本研究樣本數(shù)局限所致,所以在今后樣本數(shù)充足的情況下,筆者將進(jìn)行更多樣化的分組及深入研究。

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