李夢良 紀(jì) 宇 胡志向

腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與丙泊酚的比較

李夢良 紀(jì) 宇 胡志向

目的 比較腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與丙泊酚對患者安全性、有效性以及對呼吸循環(huán)功能的影響。方法 選擇應(yīng)用右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)患者60例，性別不限，平均年齡62±4歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，設(shè)為A組；選擇應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者60例，性別不限，平均年齡63±3歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，設(shè)為B組。比較兩組患者在術(shù)中不同時段的血壓、心率、脈搏氧飽和度、有無躁動和注藥后呼吸暫停情況。結(jié)果 兩種麻醉方法均能滿足手術(shù)需要，患者均能順利安全的度過圍術(shù)期，但A組患者術(shù)中較B組呼吸循環(huán)功能更加平穩(wěn)，躁動和注藥后呼吸暫停次數(shù)也明顯少于B組。結(jié)論 右美托咪定能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，同時具有可喚醒的特點(diǎn)，在輔助腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中安全有效，并且能使術(shù)中患者的呼吸循環(huán)功能更加平穩(wěn)，減少躁動次數(shù)，在錐管內(nèi)麻醉腹腔鏡手術(shù)中將有更加廣闊的應(yīng)用價值。

右美托咪定；丙泊酚；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉

我院從2006年至今行擇期腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）患者1300余例，其中腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)900余例，該TEP術(shù)中因牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全和二氧化碳吸收等情況常引起患者躁動，干擾手術(shù)的進(jìn)行，因此術(shù)中合理選用鎮(zhèn)靜藥物輔助麻醉具有重要意義。我院自2013年引進(jìn)右美托咪定，本研究將該藥應(yīng)用在TEP當(dāng)中，至今已應(yīng)用于190多例TEP患者，并取得了良好的臨床效果，因此，本研究旨在確定右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在TEP術(shù)中不僅安全可行，而且更利于術(shù)中管理，為臨床提供參考。

1 資料與方法

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。

1.1 病歷選擇與分組 從190余例采用右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉TEP的患者中選擇60例，性別不限，平均年齡62±4歲，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，設(shè)為A組；選擇應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉TEP患者60例，性別不限，平均年齡63±3歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，設(shè)為B組。

1.2 麻醉方法 A、B兩組術(shù)前均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。德國德爾格多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組患者麻醉均采用CSEA，穿刺間隙L2-L3，腰麻藥為0.75%布比卡因15mg加25%葡萄糖1ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，5min后調(diào)節(jié)麻醉平面穩(wěn)定在T6以下，常規(guī)面罩吸氧，使SpO2維持在95%以上。A組患者手術(shù)開始后靶控輸注右美托咪定，效應(yīng)室靶控濃度設(shè)在0.8 ug/kg，手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止輸注，術(shù)后用嗎啡、羅哌卡因硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛。B組患者手術(shù)開始后靶控輸注丙泊酚，效應(yīng)室靶控濃度設(shè)在2.0μg/ml～2.5μg/ml之間，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止輸注，術(shù)后用嗎啡、羅哌卡因硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)后5min(T0)、手術(shù)后30min(T1)、手術(shù)結(jié)束（T2），不同時段的血壓、心率、脈搏氧飽和度；觀察比較兩組患者術(shù)中有無躁動，靶控輸注藥物后有無呼吸暫停情況。

2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

A、B兩組患者在不同的麻醉藥物輔助下均能順利平穩(wěn)的度過圍術(shù)期，從而說明了這兩種麻醉方法在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的安全性與可行性，但A組患者術(shù)中較B組呼吸循環(huán)功能更加平穩(wěn)（見表1），躁動和注藥后呼吸暫停次數(shù)也明顯少于B組（見表2）。其余兩組患者一般資料各項指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。

表1 A、B兩組患者在不同時段監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）

表1 A、B兩組患者在不同時段監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）

注：A組：右美托咪定輔助組；B組：丙泊酚輔助組。

時間 組別 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg） SpO2 T0 A 75.6±8.4 118.2±10.2 75.3±11.5 0.97±0.03 T0 B 92.3±6.7 150.6±11.4 101.5±12.3 0.88±0.12 T1 A 79.0±7.5 106.3±11.0 70.5±9.6 0.96±0.04 T1 T2 0.97±0.03 0.97±0.03 T2 B 101.3±7.7 150.5±8.9 102.3±9.9 0.95±0.05 B A 88.2±6.9 82.2±7.2 136.2±11.2 132.4±9.6 85.9±9.5 81.3±11.0

表2 A、B兩組各60位患者術(shù)中出現(xiàn)躁動和注藥后發(fā)生呼吸暫停情況（±s）

表2 A、B兩組各60位患者術(shù)中出現(xiàn)躁動和注藥后發(fā)生呼吸暫停情況（±s）

注：與B組比較，P＜0.05；A組：右美托咪定輔助組；B組：丙泊酚輔助組。

組別 術(shù)中出現(xiàn)躁動次數(shù) 注藥后發(fā)生呼吸暫停次數(shù)A 2 1 B 11 26

4 討論

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的麻醉也有了更廣泛的含義，它不僅要為微創(chuàng)手術(shù)患者提供良好的條件，為患者安全度過圍術(shù)期提供保障。氣管內(nèi)插管全身麻醉行TEP手術(shù)固然值得信賴，但在我國醫(yī)療保障還不夠完善的今天，許多在基層醫(yī)院就醫(yī)的患者把“治病”與“少花錢”看的同等重要[2]，這就對基層醫(yī)院的麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。我院從2006年至今一直在探討研究腰硬聯(lián)合麻醉在TEP術(shù)中的應(yīng)用，在不同時期術(shù)中輔助芬太尼、丙泊酚包括現(xiàn)在的右美托咪定等麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并對不同藥物在術(shù)中引起的臨床表現(xiàn)作了比較。

作者單位：266300青島市膠州中心醫(yī)院

之前術(shù)中常用丙泊酚進(jìn)行輔助，但該種藥物只有鎮(zhèn)靜而無鎮(zhèn)痛作用[3]，因此腰硬聯(lián)合麻醉平面過低或手術(shù)時間過長時常能引起過度鎮(zhèn)靜或煩躁而影響手術(shù)，并且這種藥物對呼吸抑制較為明顯，靶控輸注負(fù)荷量時易引起短暫的呼吸暫停，需要面罩加壓吸氧輔助呼吸，嚴(yán)重時還需要行氣管內(nèi)插管。阿片類藥物雖能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，但會引起不同程度的呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等情況，研究中應(yīng)用的也較少。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦和延髓的α2腎上腺素能受體時[4]，具有中樞性抗交感作用，能增加迷走神經(jīng)的興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，使血漿中兒茶酚胺的濃度降低、血壓降低、心率減慢、心肌耗氧量減少[5]產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。同時具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，還具有對心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性。本研究手術(shù)開始后靶控輸注右美托咪定，效應(yīng)室靶控濃度設(shè)在0.8 ug/kg，手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止輸注，避免患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲，使患者在圍術(shù)期更為平穩(wěn)，特別是對于術(shù)前已患有高血壓患者，應(yīng)用該藥物會使術(shù)中的血壓更加平穩(wěn)，優(yōu)于其他輔助藥物。

但值得注意的是：一、由于右美托咪定大劑量或快速注射可產(chǎn)生直接的收縮血管效應(yīng)而導(dǎo)致一過性的血壓升高，產(chǎn)生反射性的心率下降[6]，所以本研究使用的是小劑量的右美托咪啶緩慢泵注，并未明顯影響患者的生命體征。二、右美托咪定分布半衰期為6min，消除半衰期約2h[7]，持續(xù)輸注半衰期隨輸注時間增加顯著延長，因此為防止出現(xiàn)術(shù)后患者蘇醒延遲，術(shù)中避免持續(xù)輸注右美托咪定時間過長，本研究手術(shù)結(jié)束前20分鐘停藥，術(shù)后蘇醒時間與對照組無明顯差異。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉TEP術(shù)中短時間、小劑量、緩慢泵注右美托咪定不僅能夠提供良好的鎮(zhèn)靜作用，維持患者的呼吸和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還能有效減緩患者蘇醒期的躁動，讓患者術(shù)后蘇醒更為平穩(wěn)舒適。相信隨著麻醉醫(yī)生對椎管內(nèi)使用右美托咪定研究的不斷深入，在不久的將來必然能夠?qū)⑵鋬?yōu)勢廣泛的發(fā)揮與臨床工作當(dāng)中[8]。

[1]劉忠誠,徐建,張晨輝．硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)治療腹股溝斜疝15例體會[J]．腹腔鏡外科雜志,2007,12(1):20-21．

[2]李夢良,胡志向,毛武德,等．腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉與應(yīng)用全身麻醉的比較[J]．腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):64-66．

[3]羅遠(yuǎn)國,李洪,曹國輝,等．異丙酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者氧代謝的影響[J]．廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5):630-633．

[4]吳新民,許幸,王俊科,等．靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(9):773-776．

[5]郝靜,馬正良．α受體激動劑在圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展[J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,3l(3):266-269．

[6]張燕,鄭利民．右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展叨[J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(6):544-547．

[7]陳章玲,曹德權(quán),徐軍美,等．右美托咪啶臨床應(yīng)用新進(jìn)展陰[J]．廣東醫(yī)學(xué),2012,33(2):290-292．

[8]侯源源,聞慶平．右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉的研究進(jìn)展[J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2014,35(8):735-738．

Comparison of dexmedetomidine and propofol given Combined spinal-epidural anesthesia laparoscopic hernia repair applications

Li Mengliang Ji Yu Hu Zhixiang
(Department of Anesthesia,Jiaozhou Centre Hospital of qingdao,qingdao,266300,China)

Objective To compare Combined spinal-epidural anesthesia laparoscopic hernia repair application security,effectiveness and impact of dexmedetomidine and propofol given to patients with respiratory and circulatory functions.Methods Application dexmedetomidine given Combined spinal-epidural anesthesia assisted laparoscopic hernia repair in 60 patients,male or female,mean age 62±4 years old,ASA gradeⅠ -Ⅱ grade,Make A Group;select propofol auxiliary CSEA 60 cases of laparoscopic hernia repair patients,male or female,mean age 63± 3 years old,ASA gradeⅠ-Ⅱgrade,to group B.Two groups were compared in different time intraoperative blood pressure,heart rate,pulse oximetry,with or without agitation and apnea after injection case.Results Both methods can meet the surgery requires anesthesia,the patient can successfully secure through the perioperative period,but surgery patients in group A than in group B is more stable respiratory and circulatory function,the number was significantly less apnea and restless after injection in group B.Conclusion Dexmedetomidine will be able to produce sedation,analgesia and anti-sympathetic role,while having a wake-up features in the secondary lumbar Combined spinal-epidural anesthesia in laparoscopic hernia repair is safe and effective,and make the respiratory and circulatory function in patients with intraoperative more smoothly,reducing the number of restlessness within the cone of anesthesia in laparoscopic surgery have broader application.

dexmedetomidine;propofol;hernia repair;laparoscopy;Combined spinal-epidural anesthesia;

R614．3

B