張先杰 易思楊 韓 佳

不同劑量地塞米松對地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

張先杰 易思楊 韓 佳

目的 觀察地佐辛和地塞米松用于婦科術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果。方法 ASAI一Ⅱ級擇期行子宮切除術(shù)的患者100例，術(shù)后行PCIA。手術(shù)患者采用隨機(jī)分組雙盲法研究，所有患者被隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組25例，并于誘導(dǎo)前A組給予等量生理鹽水，B組給予5 mg地塞米松，C組給予10 mg地塞米松，D組給予15 mg地塞米松。所有患者麻醉均采用全身麻醉，術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵。地佐辛35 mg+生理鹽水稀釋到100ml，手術(shù)結(jié)束后待患者清醒，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，給予10 ml負(fù)荷量后接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛背景量2 ml/h ，單次追加 0．5 ml/次，鎖定時(shí)間 15 min。觀察術(shù)后 4，8，12，24，48 h 各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分、追加鎮(zhèn)痛次數(shù)（PCA），不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制等。結(jié)果 術(shù)后24、48 C組與D組VAS評分以及PCA次數(shù)顯著低于A組與B組(P＜0．05)，但A、B組之間及C、D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后四組患者惡心嘔吐不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 地塞米松10 mg和15 mg可延長地佐辛的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；地塞米松；地佐辛；惡心嘔吐

手術(shù)后疼痛是手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，中到重度疼痛通常伴有機(jī)體各系統(tǒng)，如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等系統(tǒng)功能不良，也導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝、免疫、心理和精神障礙。手術(shù)后疼痛常在手術(shù)后或麻醉作用消失后即刻發(fā)生，通常不超過3～7 d，其性質(zhì)為傷害性疼痛。術(shù)后痛控制不良也可能是轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后持續(xù)性疼痛的主要原因，術(shù)后持續(xù)性疼痛有神經(jīng)病理性疼痛的相似機(jī)制[1]。本研究旨在觀察地塞米松和地佐辛聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛效果，探索一種適合于子宮切除術(shù)手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全身麻醉下實(shí)施手術(shù)治療子宮切除術(shù)的患者100例，年齡45～55歲，ASA I-Ⅱ級，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有心血管疾病、肝腎疾病、消化道潰瘍、凝血功能異常、支氣管哮喘史、糖皮質(zhì)激素過敏的患者。

1.2 方法 所有患者被隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組25例。麻醉方法所有患者均于術(shù)前30 min給予戊乙奎醚0.3mg，托烷司瓊5mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2。并于誘導(dǎo)前A組給予等量生理鹽水，B組給予5mg地塞米松，C組給予10mg地塞米松，D組給予15mg地塞米松。所有患者麻醉均采用全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖3mg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4ug/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注維持麻醉。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)患者知情同意后，術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵。地佐辛35 mg+生理鹽水稀釋到100ml，手術(shù)結(jié)束后待患者清醒，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，給予10ml，負(fù)荷量后接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛背景量2ml/h，單次追加0.5ml/次，鎖定時(shí)間15min。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后專人進(jìn)行觀察隨訪，鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬評分(VAS)法，即0分為無痛，10分為劇痛。＜3分為優(yōu)，3～6分為良，＞6分為差。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。觀察術(shù)后 4，8，12，24，48 h各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分、追加鎮(zhèn)痛次數(shù)（PCA），不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者年齡、體重、ASA分級及手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4、8、12 h四組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24h、48h，C組與D組VAS評分以及PCA次數(shù)顯著低于A組與B組(P＜O．05)，但A、B組之間及C、D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后A組患者出現(xiàn)惡心2例、嘔吐1例，B組患者出現(xiàn)惡心2例，C、D組患者各出現(xiàn)惡心1例，B、C、D三組患者均未出現(xiàn)嘔吐。術(shù)后四組患者惡心嘔吐不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分（分，（±s）

表1 四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分（分，（±s）

注：與 A 組比較，a P＜0.05；與 B 組比較，b P＜0.05。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48h PCA次數(shù)A（25例） 2.0±0.2 2.4±0.8 2.8±0.7 4.1±0.5 4.3±0.7 11.45±2.3 B（25例） 1.9±0.2 2.1±0.4 2．6±0.2 3.8±0.3 4.0±0.6 10.30±3.1 C（25例） 1.9±0.2 2.1±0.3 2．4±0.5 2.4±0.7ab 2.6±0.5ab 8.45±2.7ab D（25例） 1.9±0.3 2.1±0.4 2．3±0.7 2.4±0.6ab 2.7±0.7ab 7.24±2.1ab

作者單位：618000四川德陽市人民醫(yī)院麻醉科

3 討論

地佐辛屬小分子、高脂溶性藥物。經(jīng)典的理論認(rèn)為地佐辛主要作用于μ和κ受體，對μ受體兼有激動拮抗的雙重作用，對κ受體有激動作用，對δ受體也有激動作用。可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。在已經(jīng)使用阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng)，適當(dāng)?shù)呐湮榭赡懿粶p低鎮(zhèn)痛作用，反而可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。近年來，也有人認(rèn)為對地佐辛與傳統(tǒng)的阿片受體激動拮抗劑不同，并認(rèn)為有阿片受體外的鎮(zhèn)痛機(jī)制，但未得到公認(rèn)[3]。大量研究表明，地佐辛身體依賴性及精神依賴性均低于傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，但是對重度疼痛單獨(dú)使用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能不夠，且易出現(xiàn)頭暈嗜睡等癥狀[4]。

地塞米松屬腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，除具有強(qiáng)大的抗炎抗免疫作用，還被證實(shí)應(yīng)用于疼痛治療[5]。有研究認(rèn)為地塞米松分子量大，可作為載體使藥物代謝減慢。此外地塞米松還通過增高心血管對兒茶酚胺的敏感性來抑制炎性物質(zhì)的激活和釋放，從而使機(jī)體對炎癥耐受性增加，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少了滲出和水腫從而減輕了疼痛。與其他鎮(zhèn)痛藥物不同的是，地塞米松鎮(zhèn)痛作用發(fā)生是緩慢的、延遲性的[6]。

本研究結(jié)果顯示地塞米松10 mg或15 mg與地佐辛聯(lián)合使用確可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間的延長也多在術(shù)后24-72 h表現(xiàn)出來。但地塞米松15 mg組較10 mg組，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全麻下外科手術(shù)中可有血糖的明顯升高;使用糖皮質(zhì)激素尤其地塞米松可能進(jìn)一步加重高血糖[7]。10 mg地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或許更適合、更安全。

有研究證明地塞米松有預(yù)防惡心嘔吐的作用，其機(jī)理可能拮抗前列腺素的作用，釋放內(nèi)啡肽，減少緩激肽，通過抑制副交感神經(jīng)來抑制大腦的嘔吐觸發(fā)帶。地塞米松達(dá)到完全的作用效果至少需要幾個(gè)小時(shí)的作用時(shí)間，因此預(yù)防惡心嘔吐，在手術(shù)開始前幾分鐘給藥可能為最佳時(shí)機(jī)[8]。由于本研究的例數(shù)有限，或許增加樣本數(shù)量可以觀察到地塞米松減少惡心嘔吐不良反應(yīng)的作用發(fā)生。

綜上所述，地塞米松10 mg和15 mg可延長地佐辛的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。由于地塞米松10 mg一次性用量相對較少，不良反應(yīng)相對較小，聯(lián)合使用地佐辛可安全用于臨床手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1]徐建國,羅愛倫,吳新民．地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(9):921-922．

[2]夏赟,胡雪飛,馬曉靜．地佐辛超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(5):368-370．

[3]劉朋,曹倩倩,楊淑紅．地佐辛對大鼠糖尿病神經(jīng)痛和脊髓背角NR2B表達(dá)的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2014,3:315-318．

[4]喬微,盧飛飛,殷琴,劉磊,程偉,閆長棟．地佐辛的鎮(zhèn)痛作用與k受體關(guān)系的研究[J]．南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,32(5):353-355．

[5]Coloma M，Duffy LI ，White PF，et a1．Dexamethasone Facilitates Discharge After Outpatient Anorectal Surgery[J]．Anesth&Analg，2001，92(1):85—88．．

[6]張?jiān)?程國良,高忠玉,胡雙貴,董西貴,孫惠珍．地塞米松延長布比卡因臂叢麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效的臨床研究[J]．中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(5):328-329

[7]王彥,宋曉紅,吳黎黎．不同糖皮質(zhì)激素對全身麻醉患者術(shù)中血糖的影響[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,(27):1913-1915．

[8]Wang JJ,Ho ST,Tzeng JI,Tang CS．The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting．[J]Anesth&Analg,2000,91(1):136-139．

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