靳文學(xué)　喬秀蘭　何德英

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

益氣復(fù)脈湯治療慢性心衰的臨床觀察*

靳文學(xué)喬秀蘭何德英△

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

目的觀察益氣復(fù)脈湯治療慢性心衰的臨床療效。方法將80例慢性心衰患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)抗心衰西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)加服中藥益氣復(fù)脈湯治療，兩組用藥療程均為2周。結(jié)果治療后治療組總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%（P＜0.05）。兩組患者治療后血漿N末端腦鈉肽（NT-proBNP）均明顯下降，6 min步行距離均明顯增加，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均明顯升高（P＜0.05）；兩組比較，治療組治療后血漿NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療組6 min步行距離高于對(duì)照組（P＜0.05），治療組LVEF升高更加明顯（P＜0.05）。結(jié)論益氣復(fù)脈湯治療氣陰兩虛，水瘀互阻證慢性心衰能明顯改善患者心功能，提高患者生存質(zhì)量，是治療充血性心力衰竭有效輔助方法。

慢性心衰氣陰兩虛水瘀互阻證益氣復(fù)脈湯

慢性心力衰竭（CHF）是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室充盈或射血能力受損的一種綜合征，是各種心臟病終末階段。其發(fā)病率、住院率、病死率高，治療費(fèi)用高，嚴(yán)重危害著人類的生命與健康。筆者于2012年10月至2014年10月采用常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈湯治療CHF，觀察其對(duì)心功能改善情況及臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷均符合《2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》及紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYNA）分級(jí)法，入選患者均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、水瘀互阻證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝、腎功能異常；心源性休克、急性心功能不全，或致命性心律失常、急性心肌梗死，Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯；合并嚴(yán)重的感染、血液系統(tǒng)疾患、腫瘤等。

1.2臨床資料選擇2012年10月至2014年10月在本院門診及住院治療的CHF患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，各40例。治療組男性18例，女性22例；平均年齡（70.50±9.27）歲；冠心病29例，高血壓性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病7例。對(duì)照組男性20例，女性20例；平均年齡（70.15±8.58）歲；冠心病30例，高血壓性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病4例。兩組患者臨床資料及心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.3治療方法兩組患者均根據(jù)病情給予一般基礎(chǔ)治療，如休息、吸氧、限水等；去除誘因，包括控制感染、血壓，糾正各種心律失常，維持電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。對(duì)照組給予西藥常規(guī)強(qiáng)心藥地高辛片，0.125 mg，每日1次；利尿劑呋塞米20 mg，螺內(nèi)酯20 mg，均每日1次；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普12.5～25 mg，每日3次；β受體阻滯劑美托洛，12.5～25 mg，每日2次。治療組在對(duì)照組相同的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服益氣復(fù)脈湯，方組：人參15 g，黃芪30 g，麥冬30 g，桂枝12 g，丹參15 g，三七6 g，蒲黃12 g，葶藶子9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，每次100 mL，分3次溫服。所用藥物為我院中藥制劑室制備。兩組用藥療程均為2周。

1.4觀察指標(biāo)觀察治療前后兩組患者心功能分級(jí)（NYHA）及改善情況；觀察治療前后兩組患者血漿N末端腦鈉肽（NT-proBNP）的變化；觀察治療前后兩組患者6 min步行距離以及心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善情況。心功能分級(jí)NYHA進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)為日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)為日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級(jí)為低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。NT-proBNP的變化應(yīng)用ELISA檢測(cè)患者血漿NT-proBNP數(shù)值變化，所有操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。NT-proBNP采用2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)專家共識(shí)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于50歲、50～75歲、大于75歲的最佳切點(diǎn)分別為450、900、1800 pg/mL。NT-proBNP＜300 pg/mL為正常，可排除心衰；心衰治療后NT-proBNP＜200 pg/mL提示預(yù)后良好。LVEF采用飛利浦多普勒彩色超聲測(cè)定。6 min步行距離根據(jù)US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：＜150 m為重度心衰；150～450 m為中度心衰；＞450 m為輕度心衰。于試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)生命體征，記錄心率、心律、血壓及呼吸頻率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)心功能分級(jí)NYHA制定療效標(biāo)準(zhǔn)［1］。顯效：癥狀體征消失或明顯改善，心功能改善Ⅱ級(jí)或以上。有效：癥狀體征減輕，心功能改善I級(jí)。無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)變化或加重，心功能無(wú)改善或心衰加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療后治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后患者血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF水平比較見表2。結(jié)果示兩組患者治療后血漿NT-proBNP均明顯下降，6 min步行距離均明顯增加，LVEF均明顯升高（P＜0.05）；兩組比較，治療組治療后血漿NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療組步行距離高于對(duì)照組（P＜0.05），治療組LVEF升高更加明顯（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后患者血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF水平比較（）

表2　兩組治療前后患者血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF水平比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間NT-proBNP（pg/mL）6 min步行距離（米）LVEF（%）治療組治療前40.93±8.90（n=40）治療后52.00±5.95*△對(duì)照組治療前41.38±8.94 8388.18±4704.56218.00±97.64 3630.68±1528.29*△418.25±65.11*△8086.75±4011.48232.25±94.50（n=40）治療后47.50±9.50*5344.33±2869.55*340.00±103.00*

3　討論

心衰一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展［2］。目前CHF的治療已從改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，從而使ACEI、ARB、β阻滯劑在臨床治療CHF中得到了廣泛應(yīng)用。雖然西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進(jìn)展，但依舊存在許多問(wèn)題亟待解決。如：不能完全改善癥狀，心衰患者除氣促、肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、自汗等不適，單純抗心衰藥物無(wú)法解決。其次，藥物的副作用使藥物的應(yīng)用受限，毒性反應(yīng)或有禁忌證及長(zhǎng)期使用患者不能耐受及依從性較差等情況，很難達(dá)到預(yù)期療效。而中醫(yī)藥在治療本病中，注重整體辨證和調(diào)節(jié)，能夠促進(jìn)各臟器的功能恢復(fù)，平衡臟腑陰陽(yáng)，注重個(gè)體差異，改善癥狀，提高生活質(zhì)量等方面顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水飲”等范疇。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證。心氣虛是本病的病理基礎(chǔ)，血瘀是本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，水飲和血瘀是本病的主要病理產(chǎn)物［3］。CHF標(biāo)本俱病、虛實(shí)夾雜。目前中醫(yī)臨床對(duì)慢性心衰的治療多采用溫陽(yáng)益氣、活血利水之法，但反復(fù)溫陽(yáng)、利水，兼之西藥強(qiáng)心、利尿，抗生素的長(zhǎng)期大量使用，或痰瘀水飲等瘀久化熱等，有劫傷真陰之弊，生氣漸枯，反加速其亡陰，不利于陰陽(yáng)互濟(jì)、互相資生，最終陰陽(yáng)互竭。本研究根據(jù)CHF病變特點(diǎn)，認(rèn)為心衰病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是心、腎氣虛，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為血瘀、水停；心氣虛是導(dǎo)致心衰發(fā)生的直接原因，瘀血、水飲構(gòu)成了心衰病理實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵，“心氣虛-瘀血阻滯-水飲內(nèi)停-氣陰虧虛”螺旋式發(fā)展演變規(guī)律則是其病變規(guī)律。

基于以上認(rèn)識(shí)，在心衰的常規(guī)治療上筆者采用補(bǔ)益氣陰、化瘀利水的益氣復(fù)脈湯。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，為治療虛勞?nèi)傷之第一要藥，凡一切氣血不足之證皆可應(yīng)用人參；黃芪重用具有補(bǔ)氣益心，利水消腫功效，黃芪與人參兩藥合用為君，共奏健脾益氣、補(bǔ)心助脈之功，二者既能補(bǔ)肺氣之短，又解胸中之悶，其氣充則心悸、胸悶、氣短乃平也；麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心為臣；血瘀是CHF的重要環(huán)節(jié)，方中丹參、三七活血化瘀通絡(luò)，而血瘀與水飲又相互影響，血不利則為水，水飲停聚又能阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，方中生蒲黃、葶藶子、桂枝行血化瘀，瀉肺平喘，化氣利水消腫，甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究己證明［4］黃芪、人參能增強(qiáng)心肌收縮力，提高左心功能，類似于正性肌力藥物的作用；麥冬增加冠脈血流，對(duì)心肌缺血有明顯保護(hù)作用，并能抗心律失常，及改善心肌收縮力；丹參能防止和減輕缺氧心肌超微結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)缺氧心肌有保護(hù)作用，能增加心肌收縮力，使心輸出量增加，擴(kuò)張血管，減輕心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)增加腎動(dòng)脈血流量，尿量增多，使心衰糾正。生蒲黃減輕心臟負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)。葶藶子有強(qiáng)心作用，能使心肌收縮力增強(qiáng)，心率減慢，增加心輸出量，尚有利尿作用。全方九味藥，虛實(shí)兼顧，以補(bǔ)為主，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)虛不斂邪；瀉中寓補(bǔ)，攻實(shí)不傷正。甚切CHF氣陰兩虛、水瘀互阻病機(jī)。

NT-proBNP主要由心室細(xì)胞合成和分泌，NT-proBNP的水平更能夠反映心室結(jié)構(gòu)及功能變化，可以作為早期預(yù)測(cè)心功能不全的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于心衰診斷、危險(xiǎn)分層、療效評(píng)估和預(yù)后判斷［5-6］。LVEF是反映心功能特別是左室收縮功能及其變化的客觀指標(biāo)，且不受心率的影響，其對(duì)判斷CHF的程度和預(yù)后具有重要價(jià)值，為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)；6 min步行試驗(yàn)對(duì)于心衰患者是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、可重復(fù)、客觀評(píng)價(jià)心臟功能的方法，可作為評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)及評(píng)價(jià)藥物治療效果的有效方法，是預(yù)測(cè)CHF患者遠(yuǎn)期死亡率和住院率較強(qiáng)的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示血漿NT-proBNP治療后水平均有下降，且治療組下降更明顯，說(shuō)明西醫(yī)基礎(chǔ)治療或西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用益氣復(fù)脈湯均能明顯改善患者心衰的心功能狀態(tài)，減輕心臟負(fù)荷，治療組療效更顯著。治療組與對(duì)照組治療后LVEF值均上升，且治療組上升較對(duì)照組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在改善左心室收縮功能方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)兩組6 min步行距離均明顯提高，且治療組高于對(duì)照組，表明治療組能有效改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力及長(zhǎng)期預(yù)后。同時(shí)隨著患者心功能的改善，患者的臨床癥狀如心悸、胸悶、氣短或喘、面肢浮腫、乏力等均得到了不同程度的改善，生活生存質(zhì)量也得到了不同程度的提高，是治療慢性心衰有效輔助方法。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：83-84．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076．

［3］張子彬.充血性心力衰竭［M］.2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：576.

［4］宋立人.現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：181，952，1872，2238，1791．

［5］NT-proBNP床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)小組．NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)［J］．中國(guó)心血管病研究，2011，9（6）：401-407．

［6］王麗.N末端B型腦鈉肽原的檢測(cè)在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（16）：45-46．

The Clinical Effect of Yiqi Fumai Decoction on Chronic Heart Failure

JIN Wenxue，QIAO Xiulan，HE Deying.
Chongqing Hospital of TCM，Chongqing，400021 China

Objectiv：To observe the clinical effect of Yiqi Fumai Decoction in the treatment of deficiency of both qi and yin，water and blood stasis syndrome of chronic heart failure.Methods：80 cases of chronic heart failure patients were randomly assigned to two groups，the control group was only treated with routine anti heart failure medicine，the treatment group in the conventional Western Medicine Anti heart failure treatment based on plus Yiqi Fumai Decoction.The changes of plasma levels of NT-proBNP，left ventrieular ejection fraction（LVEF）and 6 minute walk distance（6MWT）were observed in both groups before and after treatment.Result：After treatment，NT-proBNP decreased significantly in the two groups，the LVEF was significantly increased，and the walking distance of 6min was significantly increased，the effect of the treatment group was significantly better than that of the control group（all P＜0.05）.Conclusion：Yiqi Fumai Decoction in the treatment of deficiency of both qi and yin，water and blood stasis syndrome of chronic heart failure can significantly improve cardiac function in patients to improve the quality of life of patients.It is an effective method for treating congestive heart failure.

Chronic heart failure deficiency of both qi and yin，water and blood stasis syndrome Yiqi Fumai Decoction

R541.6+1

B

1004-745X（2015）12-2210-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.050

2015-06-09）

重慶市科委中醫(yī)規(guī)范化適宜技術(shù)示范推廣項(xiàng)目（cstc2015jcsf10011）

（電子郵箱：hedeying_007@163.com）