廉亞男　徐立華　譚善忠△　肖　倩　孫薇薇　沈建軍　梁重峰　蔣淑蓮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2.江蘇省南京市第二醫(yī)院，江蘇南京210003）

·研究報(bào)告·

基于正虛病機(jī)的益氣健脾法治療對(duì)HBV-ACLF患者外周血T淋巴細(xì)胞的影響*

廉亞男1，2徐立華1，2譚善忠1，2△肖倩2孫薇薇2沈建軍2梁重峰2蔣淑蓮2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2.江蘇省南京市第二醫(yī)院，江蘇南京210003）

目的觀察基于正虛病機(jī)的益氣健脾法治療對(duì)乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者外周血T淋巴細(xì)胞的影響。方法將60例HBV-ACLF患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組兩組各30例。對(duì)照組予常規(guī)內(nèi)科綜合治療，治療組在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用以益氣健脾為主的中藥口服。兩組療程均為4周。結(jié)果治療4周后治療組總有效率為70.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的43.33%（P＜0.05）；兩組治療后，治療組中醫(yī)證候評(píng)分、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；T淋巴細(xì)胞頻數(shù)改善情況治療組較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。結(jié)論在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，基于正虛病機(jī)以益氣健脾法治療HBV-ACLF更有利于改善肝臟功能，提高有效率，其藥理機(jī)理可能與改善其“耗損”的T淋巴細(xì)胞功能相關(guān)。

乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭正虛病機(jī)益氣健脾法T淋巴細(xì)胞

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)以黃疸和凝血功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的急性肝臟損傷。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是引發(fā)肝衰竭的首要原因［1］。盡管對(duì)ACLF的認(rèn)識(shí)和處理已取得較大進(jìn)展，但至今尚無特效治療方法［2］?；谇捌谘芯堪l(fā)現(xiàn)，乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）一旦形成，外周血總T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞以及CD4+CD25+Tregs等效應(yīng)T淋巴細(xì)胞便處于“耗損”狀態(tài)［3］；本病以本虛標(biāo)實(shí)為證候特點(diǎn)，運(yùn)用益氣健脾法治療HBV-ACLF，治療組肝功能和凝血功能改善及總有效率明顯高于對(duì)照組［4］。本研究在此基礎(chǔ)上觀察益氣健脾法治療后，HBV-ACLF患者T淋巴細(xì)胞功能的改變，以探討益氣健脾法臨床療效的部分免疫學(xué)機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例符合2012年修訂的《肝衰竭診療指南》［5］HBV-ACLF（早期）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）未出現(xiàn)肝性腦病其他并發(fā)癥；2）年齡18～70歲，男女不限；3）自愿參加病例觀察，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有明顯腹水、消化道及其他器官出血傾向，細(xì)菌或真菌感染，肝腎綜合征，肝性腦病者；2）B超或CT等影像檢查提示有肝癌患者；3）妊娠或哺乳期婦女，合并精神病患者；4）合并抗HIV陽性者；5）治療7 d內(nèi)死亡或觀察期內(nèi)行人工肝或肝移植治療的患者。

1.2臨床資料選取2012年12月至2014年12月在南京市第二醫(yī)院肝病科收住入院的HBV-ACLF（早期）患者共60例，基礎(chǔ)病變?yōu)槁砸倚透窝谆蛞倚透窝赘斡不?。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組男性18例，女性12例；平均年齡51.23歲。對(duì)照組男性17例，女性13例；平均年齡50.81歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括一般支持治療、常規(guī)保肝制劑、輸注人血白蛋白及血漿等；針對(duì)病因治療，如乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)HBVDNA陽性者給予核苷類似物抗病毒。治療組在常規(guī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上予以益氣健脾基本方治療。組方：黃芪30 g，太子參30 g，炒白術(shù)30 g，陳皮10 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，黃芩10 g。濕偏重者，加茵陳30 g，生大黃10 g，虎杖15 g；熱偏重者，加金錢草30 g，赤芍15 g，梔子8 g；瘀偏重者，加丹參20 g，桃仁10 g，益母草10 g。將上藥水煎至200 mL，每日1劑，分早晚2次服用。兩組療程均為4周。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化情況，觀察兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、生化法檢測(cè)肝腎功能、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Tregs）頻數(shù)等變化情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［5-6］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。有效：包括臨床治愈和好轉(zhuǎn)，臨床各項(xiàng)指標(biāo)改善。無效：包括死亡及療效，臨床各項(xiàng)指標(biāo)無改善。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療后臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MELD評(píng)分、膽紅素（TBIL）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）比較見表2。結(jié)果示兩組治療前證候積分、MELD評(píng)分、TBIL、PTA的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所改善（P＜0.05）；治療組證候積分、MELD評(píng)分、TBIL、PTA治療前后改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MELD評(píng)分、TBIL及PTA比較（）

表2　兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MELD評(píng)分、TBIL及PTA比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間癥候積分（分）MELD（分）TBIL（μmol/L）PTA（%）治療組治療前（n=30）治療后對(duì)照組治療前27.67±9.26421.94±4.81300.19±181.4137.05±12.69 16.93±12.68*△15.97±8.33*△170.90±154.05*△56.98±2.69*△29.07±7.69722.41±6.34334.72±164.4936.59±12.32（n=30）治療后25.40±15.94*21.65±7.90268.60±128.19*37.99±19.12

2.3兩組治療前后外周T淋巴細(xì)胞頻數(shù)比較見表3。結(jié)果示治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg兩組均處于“低下”的狀態(tài)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組除CD4+外均較治療前有明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組僅CD3+較治療前有明顯升高（P＜0.05）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后外周T淋巴細(xì)胞頻數(shù)比較（）

表3　兩組治療前后外周T淋巴細(xì)胞頻數(shù)比較（）

組別時(shí)間CD3+CD4+CD8+CD4+CD25+Tregs治療組治療前（n=30）治療后對(duì)照組治療前35.12±22.4652.17±13.6137.50±12.021.71±1.54 40.22±23.40*△49.60±13.8742.04±12.12*△2.13±2.18*△33.39±22.0651.31±14.7937.22±11.221.85±2.58（n=30）治療后36.72±22.07*54.26±13.3038.76±11.361.17±1.68

3　討論

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。黃疸的病因病機(jī)復(fù)雜，既有濕、熱、毒、瘀、寒等實(shí)邪，又有所涉臟器正氣的虧虛。隨著病情的發(fā)展，“濕”“熱”漸退，本虛突顯［7］。本病初期以邪實(shí)為主，但正氣不虛，中期邪傷正氣，后期以正虛為主，可形成氣虛瘀黃證［8］。王柯心等［9］認(rèn)為，慢性乙型重型肝炎早期的主要證型為濕熱發(fā)黃證和瘀熱發(fā)黃證等實(shí)證，而中晚期的主要證型則以陰虛瘀黃證和氣虛瘀黃證等虛證為多。這與諶寧生教授［10］所認(rèn)為的本病病機(jī)主要為瘀毒膠結(jié)，正虛邪實(shí)的觀點(diǎn)也相一致，均指出正虛在本病發(fā)病中的重要作用。因此，越來越多的學(xué)者重視從扶正補(bǔ)虛角度治療本病。劉慧敏等［11］指出扶正祛邪法聯(lián)合西醫(yī)綜合治療與單純西醫(yī)綜合治療相比，患者生存率較高。

免疫學(xué)機(jī)制特別是以免疫細(xì)胞動(dòng)員和細(xì)胞因子的大量分泌為代表的免疫系統(tǒng)活化是HBV-ACLF發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。而細(xì)胞免疫，尤其T淋巴細(xì)胞在免疫發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用［12］。在慢加急性肝衰竭、肝硬化患者中總淋巴細(xì)胞CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)目在外周血中比慢乙肝和正常人低［13］，肝損傷嚴(yán)重患者如果活化CD8+T細(xì)胞減少，提示其預(yù)后較差［14］。CD4+CD25+Foxp3+Treg的表達(dá)也較低，可能與HBV-ACLF發(fā)病有關(guān)，還與HBVDNA的清除有一定關(guān)系［15］。本研究顯示：HBV-ACLF患者較健康對(duì)照和慢性乙肝患者，外周血總T淋巴細(xì)胞（CD3+T淋巴細(xì)胞）、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+CD25+Tregs的比例下降，提示HBV-ACLF一旦形成，外周血總T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞以及CD4+CD25+Tregs等效應(yīng)T淋巴細(xì)胞便處于低水平狀態(tài)；HBV-ACLF發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)之上，其病程長，故正氣耗傷嚴(yán)重，尤其在肝硬化基礎(chǔ)上所致的ACLF，“正虛”尤為明顯，而參與免疫損傷的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞處于低下乃至“耗損”的狀態(tài)，體現(xiàn)了HBV-ACLF“正虛”的病機(jī)特點(diǎn)［16］。因而辨證論治HBV-ACLF應(yīng)注重扶助正氣、扶正補(bǔ)虛，在此基礎(chǔ)上輔以活血化瘀、清熱化濕等［17］。

本研究同樣基于正虛病機(jī)，在益氣健脾基礎(chǔ)上，通過辨證論治加減用藥治療HBV-ACLF，結(jié)果表明，治療組患者癥候積分、MELD評(píng)分、TBil、PTA改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組患者治療后較治療前外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+CD25+Tregs升高程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組。

因此，基于正虛病機(jī)的益氣健脾法為主的治療，除了改善肝臟功能外，對(duì)HBV-ACLF患者“耗損”的T淋巴細(xì)胞功能改善也更為明顯，HBV-ACLF患者T淋巴細(xì)胞功能的恢復(fù)更有利于改善其預(yù)后，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療HBV-ACLF患者具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，盡管還需要更多樣本乃至多中心的研究。

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Effects of Treatment on T Lymphocyte frequency with Principle of Strengthening Vital Qi and the Spleen Based on the Mechanism of Deficiency in Vital Qi in patients with HBV-ACLF

LIAN Yanan，XU Lihua，TAN Shan
zhong，et al.The Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China

Objective：To observe the effects of treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with hepatitis B virus related with acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）.Methods：60 patients with HBV-ACLF were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The control group were given the conventional internal medicine therapy，and the treatment group were given the internal medicine therapy with oral decoction of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi.The treatment course was 4 weeks.Results：After treatment，the effective rate（70.0%）in the treatment group was better than that（43.33%）in the control group（P＜0.05）.TCM symptom score，MELD score，TBil and PTA in the treatment group was improved better than those of the control group，including T lymphocyte frequency，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with HBV-ACLF is more advantageous to improve liver function and the effective rate.Its pharmacological mechanism may be related with improving patients'so-called T lymphocyte function exhausted.

Hepatitis B virus related acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）；Mechanism of deficiency in vital Qi；Principle of strengthening vital Qi and the spleen；T Lymphocyte

R575.3

A

1004-745X（2015）12-2106-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.012

2015-06-09）

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（DYY056，ZKX13018）；江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目（LJ200922）；江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”項(xiàng)目（蘇人才〔2011〕15號(hào)）

（電子郵箱：doctor-tsz@hotmail.com）