李蕓 曾躍平 孫秋寧

英夫利西單抗治療壞疽性膿皮病伴潰瘍性結(jié)腸炎一例

李蕓 曾躍平 孫秋寧

患者女，22歲。反復(fù)膿血便伴腹痛2年，雙下肢疼痛性潰瘍半年?；颊哂?012年12月間斷出現(xiàn)便中帶血，腹瀉，10次/d，伴中下腹陣發(fā)性絞痛，排便后部分緩解，癥狀進(jìn)行性加重；結(jié)腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎，予以柳氮磺吡啶治療2個(gè)月無緩解，后改用美沙拉嗪口服及甲潑尼龍靜脈滴注（具體劑量不詳），2周后癥狀緩解，之后疾病反復(fù)發(fā)作。2014年4月糖皮質(zhì)激素減停后再次出現(xiàn)淡紅色血便伴腹痛，并逐漸加重。5月初患者雙下肢出現(xiàn)散在的丘疹、膿皰，后相互融合形成浸潤性紫紅色硬塊，中央可見疼痛性潰瘍伴大量膿性分泌物，發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，遂就診于我院皮膚科及消化內(nèi)科。起病以來患者無關(guān)節(jié)炎，無口腔及外陰潰瘍等，食欲、精神、睡眠欠佳，體重減輕10 kg。

圖1 患者右下肢直徑近10 cm、邊界不規(guī)則的橢圓形潰瘍，表面大量黃色膿性分泌物，部分褐色厚痂，灰藍(lán)色邊界

圖2 治療后右下肢潰瘍已愈合，可見淡紅色瘢痕

體檢：貧血貌。上腹、右中腹、下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肛診觸痛，指套血染。皮膚科檢查：面部、軀干、四肢多發(fā)大小不等的暗紅斑、丘疹，雙小腿多發(fā)直徑3～15 cm不規(guī)則形潰瘍，表面大量膿性分泌物（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血紅蛋白56 g/L，白細(xì)胞7.41×109/L，中性粒細(xì)胞59.9%；糞常規(guī)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，潛血陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)＋干擾素測定（T-SPOT）為0 SFC/106。乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒抗體（抗HCV-Ab）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV-Ab）、抗梅毒螺旋體抗體檢測皆為陰性。局部膿性分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)3次皆陰性。炎癥性腸病相關(guān)自身抗體譜（4項(xiàng)）均陰性。結(jié)腸鏡：盲腸至直腸彌漫性病變，黏膜充血腫脹伴多發(fā)縱行潰瘍及大小不一的炎性息肉，結(jié)腸袋消失，以升、橫、降結(jié)腸為著，乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫充血糜爛，觸之易出血，血管紋理消失或紊亂，皺襞消失。

作者單位：100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

診斷：壞疽性膿皮病，潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，重度，全結(jié)腸型）。

治療：2014年5月19日、6月3日、7月1日、9月17日4次予以靜脈滴注英夫利西單抗（商品名：類克，瑞士Janssen Biologics B.V.生產(chǎn)，注冊證號：S20120012，100 mg/瓶）200 mg。繼續(xù)口服柳氮磺吡啶1 g/d。腸外營養(yǎng)等支持治療。英夫利西單抗治療3次后，一般情況良好，褐色糊狀便，無暗紅色便。腹平，腸鳴音正常，腹部廣泛輕壓痛，腹軟，無反跳痛?；颊唠p下肢多發(fā)大小不等的色素沉著斑。雙小腿潰瘍處可見新生皮膚，部分皮損結(jié)紅褐色痂。血常規(guī)：血紅蛋白94 g/L，白細(xì)胞6.11×109/L，中性粒細(xì)胞46.8%。治療4次后一般情況良好，大便正常。腹軟，腸鳴音正常，無壓痛、反跳痛?；颊唠p下肢多發(fā)大小不等的色素沉著斑，雙下肢潰瘍已愈合，可見淡紅色瘢痕（圖2）。血常規(guī)基本正常。之后每2個(gè)月靜脈滴注1次英夫利西單抗，目前癥狀已完全消失。

討論：壞疽性膿皮?。≒G）是中性粒細(xì)胞聚集的潰瘍性皮膚病，約一半的病例與潛在的系統(tǒng)性疾病相關(guān)，最常見的是炎癥性腸病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤，PG患者占炎癥性腸病的1%～5%［1］。本例患者雙下肢疼痛性潰瘍，其上大量膿性分泌物，周圍可見藍(lán)灰色邊界，符合PG的臨床特征，且其同時(shí)具有反復(fù)膿血便、腹痛病史和結(jié)腸鏡下多發(fā)縱行片狀潰瘍，潰瘍間黏膜呈鋪路石樣改變，結(jié)腸袋消失，符合潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。

目前壞疽性膿皮病主要為經(jīng)驗(yàn)治療，常需要大劑量糖皮質(zhì)激素。但近幾年，生物制劑如英夫利西單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗在臨床上應(yīng)用越來越廣泛［2］。其中英夫利西治療PG效果最佳［3］。我們應(yīng)用英夫利西單抗治療1例PG，起效快，病變明顯改善。同時(shí)英夫利西單抗作為腫瘤壞死因子嵌合單克隆抗體，正廣泛應(yīng)用于許多與PG相關(guān)聯(lián)的疾病包括炎癥性腸病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。Simian等［4］使用英夫利西單抗治療25例炎癥性腸病，88%的患者臨床癥狀有所改善，64%的患者經(jīng)過3～6個(gè)月的治療后影像學(xué)上可看到明顯消退，但其對本病的長期療效仍不確切。

［1］ Agarwal A,Andrews JM.Systematic review:IBD-associated pyoderma gangrenosum in the biologic era,the response to therapy［J］.Aliment Pharmacol Ther,2013,38（6）:563-572.

［2］ Brooklyn T,Dunnill G,Probert C.Diagnosis and treatment of pyoderma gangrenosum［J］.BMJ,2006,333（7560）:181-184.

［3］Donmez S,Pamuk ON,Gedik M,et al.A case of granulomatosis with polyangiitis and pyoderma gangrenosum successfully treated with infliximabandrituximab［J］.IntJRheumDis,2014,17（4）:471-475.

［4］Simian D,Quijada MI,Lubascher J,et al.Treatment of inflammatory bowel disease with infliximab:experience in 25 patients ［J］.Rev Med Chil,2013,141（9）:1158-1165.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.022

孫秋寧，Email：doctorjenny1@126.com

2014-09-09）

（本文編輯：顏艷）