趙濤 薛小文 馬翠玲 廖文俊

·研究報(bào)道·

手術(shù)治療43例頭面部線狀硬斑病

趙濤 薛小文 馬翠玲 廖文俊

目的 探討手術(shù)治療線狀硬斑病并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 針對病情穩(wěn)定的頭面部線狀硬斑病43例，根據(jù)皮損的面積、部位和萎縮凹陷程度選擇相應(yīng)的外科修復(fù)方法。常用術(shù)式包括：直接縫合術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、軟組織擴(kuò)張術(shù)和真皮組織填充術(shù)等，4例患者采用多種術(shù)式聯(lián)合修復(fù)。結(jié)果 43例患者中1例術(shù)后切口裂開，經(jīng)2次縫合后達(dá)到預(yù)期效果。43例患者隨訪1年，充填區(qū)色澤、感覺、血運(yùn)良好，無明顯突起或表面不平，面部外形輪廓與視覺效果良好。皮瓣與周圍皮膚組織匹配良好，切口線相對隱蔽，發(fā)際線自然流暢，頭皮毛發(fā)分布均勻，效果滿意。結(jié)論 對于病情穩(wěn)定的線狀硬斑病行手術(shù)治療可以獲得較為滿意的美容效果。

硬皮病，局部性；頭部；面部；皮膚外科手術(shù)；美容技術(shù)；毛發(fā)

線狀硬斑病為局限性硬皮病的一種，發(fā)生于頭面部時(shí)皮損呈刀砍狀，局部皮膚、皮下組織、肌肉逐漸萎縮、凹陷，頭發(fā)脫落，嚴(yán)重影響患者的外觀。2009年1月至2013年3月，我們采用手術(shù)方法治療43例穩(wěn)定期線狀硬斑病，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組患者共43例，男28例，女15例。年齡8～44歲，平均年齡18.3歲。病程3～7年，平均3.5年。43例患者均經(jīng)皮膚組織病理確診，均無系統(tǒng)受累，且無顱骨受累，病情穩(wěn)定>1年。皮損單純累及頭皮8例，單純累及前額10例，同時(shí)累及頭皮和額部15例，同時(shí)累及前額及面頰部10例，皮損面積5 cm×1.5 cm～15 cm×8 cm。

2.麻醉方法：常規(guī)消毒鋪巾后，標(biāo)記剝離范圍行腫脹麻醉，注射腫脹麻醉液（生理氯化鈉溶液100 ml+2%鹽酸利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素0.5 mg）至局部皮膚腫脹、發(fā)白、表面呈桔皮樣改變，1～2 min后進(jìn)行手術(shù)。

3.手術(shù)方法：①直接縫合術(shù)：直接切除縫合4例，均為面積較小，切除后張力小，可以直接拉攏縫合的皮損；②皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療14例，采用的皮瓣有菱形皮瓣3例，推進(jìn)皮瓣3例，旋轉(zhuǎn)皮瓣2例。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的適應(yīng)證為：位于頭皮毛發(fā)部位，皮損面積較大，難以直接拉攏縫合的皮損；③軟組織擴(kuò)張術(shù)：用軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)10例，均為頭皮面積較大者，行軟組織擴(kuò)張術(shù)所選用擴(kuò)張器額定容量為50～200 ml，采用常速或亞速注水?dāng)U張的方法，擴(kuò)張到額定容量后，切除皮損，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，常規(guī)放置負(fù)壓引流。見圖1～4；④真皮組織填充術(shù)：用真皮組織填充術(shù)修復(fù)11例，位于面部的凹陷性皮損，難以用直接切除縫合者。真皮組織填充術(shù)以游離的真皮組織（去除表皮可帶少量脂肪組織）為填充物，填充量根據(jù)缺損的大小確定，一般填充量較缺損大20%左右，腹部為供區(qū)，填充層次：面部多在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)淺層，額部位于額肌深面。效果見圖5～8；⑤聯(lián)合修復(fù)：用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合填充術(shù)修復(fù)4例。均為同時(shí)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上部位皮損。

二、結(jié)果

本組43例患者中，1例術(shù)后切口裂開，經(jīng)2次縫合后達(dá)到預(yù)期效果。充填區(qū)早期局部明顯高于周圍皮膚，皮膚稍硬，3個(gè)月后變軟，但仍較周圍皮膚稍高。1年后復(fù)查，充填區(qū)色澤、感覺、血運(yùn)良好，無明顯突起或表面不平，面部外形輪廓與視覺效果良好，皮瓣與周圍皮膚組織匹配良好，切口線相對隱蔽，發(fā)際線自然流暢，頭皮毛發(fā)分布均勻，效果滿意。

作者單位：710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院

圖1 術(shù)前 患兒皮損面積14 cm×6 cm

圖2 擴(kuò)張器植入術(shù)后2個(gè)月

圖3 擴(kuò)張器取出，行A-T皮瓣修復(fù)缺損

圖4 術(shù)后1年

圖5 術(shù)前 患者前額凹陷性皮損6 cm×4 cm

圖6 腹部供皮區(qū) 去除表皮部分，切取真皮組織

圖7 發(fā)際線設(shè)計(jì)切口 額肌深面剝離，填塞真皮組織

圖8 術(shù)后1年

三、討論

發(fā)生于頭面部的線狀硬斑病影響美觀，患者治療愿望迫切，常規(guī)的內(nèi)科治療，如，口服或外用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、外用維生素D和光療等，雖然能夠控制病情的發(fā)展，但是對于疾病導(dǎo)致的皮膚萎縮、凹陷畸形和脫發(fā)改善較少［1］，而糾正改善美容缺陷常需要借助外科手段。線狀硬斑病屬于自身免疫性疾病，病情穩(wěn)定是手術(shù)的重要指征，病情不穩(wěn)定手術(shù)后有復(fù)發(fā)的病例［2］。病情穩(wěn)定的線狀硬斑病組織病理表現(xiàn)為膠原纖維均質(zhì)化，膠原束間僅有少量的炎癥細(xì)胞浸潤。因此術(shù)前皮膚組織病理檢查對于確診及判斷病情是否穩(wěn)定非常重要。本組全部病例術(shù)前均經(jīng)皮膚組織病理確診為硬斑病且病情穩(wěn)定。對于病情不穩(wěn)定者，前期配合藥物治療如，注射薄芝糖肽、口服維生素E等，使之趨于穩(wěn)定。

由于該病皮損累及毛發(fā)部位時(shí)可形成大面積的禿發(fā)區(qū)，而在面部則表現(xiàn)出不同程度的皮膚萎縮、凹陷畸形，因此應(yīng)根據(jù)皮損累及的部位、性質(zhì)、萎縮程度和面積大小制定合理的手術(shù)修復(fù)方案。對于頭皮禿發(fā)區(qū)修復(fù)方法較多，較小面積的皮損采用切除后直接縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)缺損；面積較大者可采用軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)，行軟組織擴(kuò)張術(shù)時(shí)，由于患側(cè)皮下組織薄，手術(shù)操作要細(xì)致，以保證皮瓣血運(yùn)。顏面部皮損多以凹陷畸形為主，臨床上一般采用填充術(shù)修復(fù)。目前臨床使用較多的充填材料主要是自體脂肪組織，人工材料和異體組織。自體脂肪組織移植吸收率較高，需大量及多次注射，增加了受術(shù)者的痛苦，且效果不持久［3］。另外自體脂肪組織移植要求移植部位血運(yùn)豐富，強(qiáng)調(diào)多層次注射，保證移植物與周圍組織充分接觸，故對于硬斑病所導(dǎo)致的凹陷畸形，自體脂肪移植不是首選修復(fù)方案。而人工材料和異體組織，雖然它們的生物相容性較好、但易引起充填區(qū)異物感、假體移位或外露、遠(yuǎn)期偏硬、手感欠佳、異體組織的吸收率較高，容易過敏［4］。我們采用游離的去表皮真皮組織作為填充物，該方法具有操作簡便，不需吻合血管，受區(qū)、供區(qū)切口均較為隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，真皮組織上下兩面均能與充填區(qū)組織貼合，容易與受區(qū)創(chuàng)面建立血液循環(huán)，存活率高［5］。對凹陷程度較嚴(yán)重的皮損，可將真皮組織折疊或切取時(shí)帶少量脂肪組織，以增加填充組織的厚度。在行真皮組織填充術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①切取真皮組織應(yīng)完整去除表皮，防止表皮囊腫形成；②填充組織均有一定的吸收率，手術(shù)時(shí)應(yīng)矯枉過正。

雖然手術(shù)對于糾正改善硬斑病所導(dǎo)致的美容缺陷，效果理想，但由于疾病本身的特殊性，建議患者定期復(fù)查，必要時(shí)配合藥物鞏固療效。

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Surgical treatment of 43 cases of linear scleroderma of the head and face

Zhao Tao,Xue Xiaowen,Ma Cuiling,Liao Wenjun.Department of Dermatology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China

ObjectiveTo evaluate the performance of surgical approaches in the treatment of linear scleroderma of the head and face.MethodsForty-three patients with stable linear scleroderma of the head and face were included in this study.Surgical approaches,which included direct suture，skin flap translocation,soft-tissue augmentation and filling operation with dermal tissues,were selected and utilized alone or in combination according to the size,location and degree of atrophy and depression of lesions.ResultsAfter surgical treatment,wound dehiscence developed in one of these patients,but the wound healed after two sessions of suture.During one year of follow up,all the patients achieved favorite color,feeling and blood supply in the filling areas as well as good facial profile and visual appearance with no obvious convexity and concavity.Skin flaps matched well with surrounding tissues,incision lines were inconspicuous,and hairline looked naturally with well-distributed hairs in these patients after treatment.Patients were satisfied with treatment results.ConclusionSatisfied cosmetic outcomes can be achieved by using surgical approaches in patients with stable linear scleroderma of the head and face.

Scleroderma,localized;Head;Face;Dermatologic surgical procedures;Cosmetic techniques;Hair

Liao Wenjun,Email:liaowj@fmmu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.013

廖文俊，Email：liaowj@fmmu.edu.cn

2014-06-23）

（本文編輯：吳曉初）