劉艷陽，江舂媛，管細(xì)紅，王云霞，蘭梅香

（1.江西省人民醫(yī)院心電生理科，南昌330006；2.江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管處，南昌330024）

急性心肌梗死合并心律失常Lorenz散點(diǎn)圖的形態(tài)特征及臨床意義

劉艷陽1，江舂媛1，管細(xì)紅2，王云霞1，蘭梅香1

（1.江西省人民醫(yī)院心電生理科，南昌330006；2.江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管處，南昌330024）

目的探討心肌梗死合并心律失常Lorenz散點(diǎn)圖的形態(tài)特征及其臨床意義。方法對(duì)60例心肌梗死合并心律失?；颊撸ㄐ墓＝M）及60例行健康體檢時(shí)心電圖檢查正常者（對(duì)照組）均采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄2組心律失常情況，繪制Lorenz散點(diǎn)圖，并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果心梗組Lorenz散點(diǎn)圖形態(tài)呈三分布形、四分布形、不規(guī)則形、扇形、短棒狀形所占比例均明顯高于對(duì)照組，呈彗星狀所占比例明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。心梗組Lorenz散點(diǎn)圖的形態(tài)表現(xiàn)：無心律失常呈彗星狀形，陣發(fā)性房性早搏、陣發(fā)性室性早搏均呈三分布形，頻發(fā)性房性早搏、頻發(fā)性室性早搏均呈四分布形，Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、頻發(fā)性多源性房性早搏、頻發(fā)性多源性室性早搏、短陣房性心動(dòng)過速均呈不規(guī)則形，心房顫動(dòng)呈扇形，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速呈短棒狀形。結(jié)論Lorenz散點(diǎn)圖對(duì)心肌梗死合并心律失常的診斷有一定的臨床價(jià)值，但散點(diǎn)繽紛的圖像與臨床的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

心肌梗死；心律失常；Lorenz散點(diǎn)圖；動(dòng)態(tài)心電圖

心律失常是心肌梗死最常見的并發(fā)癥，同樣也是心肌梗死患者死亡的主要原因之一［1］。除心臟基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心電基質(zhì)異常和微觀心電重構(gòu)異常表現(xiàn)外，宏觀自主神經(jīng)功能失調(diào)是心肌梗死后心律失常很重要的原因之一［2］，而判斷自主神經(jīng)功能的方法有很多，目前常用的有心率變異性（HRV）、竇性心率震蕩、運(yùn)動(dòng)平板變時(shí)性等。Lorenz散點(diǎn)圖作為經(jīng)典的研究混沌現(xiàn)象的方法，判斷自主神經(jīng)功能對(duì)心電的調(diào)控有其獨(dú)特的圖形表現(xiàn)。本研究旨在探討心肌梗死合并心律失常Lorenz散點(diǎn)圖的形態(tài)特征及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年6月至2014年6月江西省人民醫(yī)院收治的心肌梗死合并心律失?；颊撸ㄐ墓＝M）60例，均符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男50例，女10例，年齡55～78（62.14±12.36）歲。急性心肌梗死22例，陳舊性心肌梗死38例。選擇同期在本院行健康體檢時(shí)心電圖檢查正常者（對(duì)照組）60例，男35例，女25例，年齡50～72（60.64±9.62）歲。經(jīng)病史、體檢，心電圖、胸部X線片及實(shí)驗(yàn)室等檢查無甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓，冠心病、糖尿病及其他心臟疾病，且無影響心率變異性（HRV）的疾病證據(jù)。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1）2組均采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄2組心律失常情況。2）利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)定相當(dāng)數(shù)量的連續(xù)心搏的RR間期，先以第1個(gè)RR間期為橫坐標(biāo)（X軸），第2個(gè)RR間期為縱坐標(biāo)（Y軸），在坐標(biāo)上定出第1個(gè)心搏點(diǎn)，再以第2個(gè)RR間期為橫坐標(biāo)，第3個(gè)RR間期為縱坐標(biāo)定出的第2個(gè)心搏點(diǎn)，然后依次類推，X軸為RRn［在心電圖中第1個(gè)R、第2個(gè)R間期為RRn（橫坐標(biāo)）］，Y軸為RRn＋1［在心電圖中第2個(gè)R、第3個(gè)R波RR間期為第2個(gè)心搏點(diǎn)，即為RRn＋1（縱坐標(biāo)）］，構(gòu)成Lorenz散點(diǎn)圖［4］，并參照文獻(xiàn)［4］、按圖1進(jìn)行定量分析，在坐標(biāo)45°線上確定散點(diǎn)圖的密集區(qū)輪廓，測(cè)其在X軸或Y軸上的投影長度為散點(diǎn)圖長度（L），測(cè)定散點(diǎn)圖與Y軸平行方向最寬處在Y軸上投影長度為散點(diǎn)圖離散度（D）。

圖1 散點(diǎn)圖離散度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

心梗組Lorenz散點(diǎn)圖的形態(tài)表現(xiàn)：無心律失常呈彗星狀形（圖2），陣發(fā)性房性早搏、陣發(fā)性室性早搏均呈三分布形（圖3），頻發(fā)性房性早搏、頻發(fā)性室性早搏均呈四分布形（圖4），Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、頻發(fā)性多源性房性早搏、頻發(fā)性多源性室性早搏、短陣房性心動(dòng)過速均呈不規(guī)則形（圖5），心房顫動(dòng)呈扇形（圖6），陣發(fā)性室性心動(dòng)過速呈短棒狀形（圖7）。

圖2 彗星狀形

圖3 三分布形

圖4 四分布形

圖5 不規(guī)則形

圖6 扇形

圖7 短棒狀形

心梗組Lorenz散點(diǎn)圖形態(tài)呈三分布形、四分布形、不規(guī)則形、扇形、短棒狀形所占比例均明顯高于對(duì)照組，呈彗星狀所占比例明顯低于對(duì)照組，均P＜0.05。見表1。

表1 2組Lorenz散點(diǎn)圖的各形態(tài)比例的比較

3 討論

Lorenz散點(diǎn)圖是根據(jù)R－R間距動(dòng)態(tài)的變化規(guī)律，將24 h心電圖R－R間距用一幅圖形進(jìn)行宏觀表述，再根據(jù)Lorenz散點(diǎn)圖的大小、形狀評(píng)估HRV的大小及心率變化的規(guī)律。一般正常人呈彗星狀形，而異常者由于心律受各種因素的干擾，破壞了HRV的正常規(guī)律，多呈現(xiàn)各種各樣非彗星狀圖形，表現(xiàn)為短棒狀形、魚雷狀形、三分布形、四分布形以及不規(guī)則形［1，5－6］。本研究對(duì)照組中有90.0%的Lorenz散點(diǎn)圖表現(xiàn)為彗星狀形，但仍有3.3%表現(xiàn)三分布形、四分布形及不規(guī)則形，而臨床上并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)有明顯影響HRV的因素，說明散點(diǎn)圖中的一些異常形態(tài)也可見于部分正常人。本研究心梗組中有8.3%的Lorenz散點(diǎn)圖表現(xiàn)為彗星狀形，30.0%表現(xiàn)為三分布形，25.0%表現(xiàn)為四分布形，13.3%表現(xiàn)為扇形，16.6%表現(xiàn)為不規(guī)則形，6.7%表現(xiàn)為短棒狀形，說明心肌梗死患者大多數(shù)表現(xiàn)HRV不正常。

HRV受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，心跳周期變化差異情況能反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)（即交感與迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)平衡）的關(guān)系［7］。HRV可分為頻域分析、時(shí)域分析和非線性分析3類。心肌梗死患者自主神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)紊亂，誘發(fā)心電協(xié)調(diào)平衡紊亂，導(dǎo)致心律失常［4，7］。既往關(guān)于心肌梗死HRV的研究中時(shí)域［24 h全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）］、頻域（交感／迷走神經(jīng)比值）分析報(bào)道較多。由于多種因素的影響，實(shí)際上心率的變化表現(xiàn)為隨機(jī)或者完全無序的變化（混沌現(xiàn)象），屬于非線性過，而Lorenz散點(diǎn)圖能顯示線性與非線性心率變化的信息，是定性和定量研究混沌現(xiàn)象的經(jīng)典方法學(xué)之一［8］。它較時(shí)域、頻域指標(biāo)更為敏感，個(gè)體化程度更高，更能敏感反映HRV的差異。

心肌梗死患者自主神經(jīng)功能受損，HRV降低，易并發(fā)心律失常，心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)也增加。Lorenz散點(diǎn)圖能夠使多數(shù)假性R－R間期從正常竇性心律區(qū)域中分離出去，既能顯示HRV的整體形勢(shì)，又能直觀描述逐個(gè)心搏間的瞬時(shí)變化，揭示HRV的非線性特征，具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者［9］分析230例室上性早搏Lorenz散點(diǎn)圖的特征，發(fā)現(xiàn)室上性早搏多呈簡單三分布或四分布，反映了心律失常發(fā)生時(shí)頻率依賴性及聯(lián)律間期，且不同類型的心律失常的Lorenz散點(diǎn)圖表現(xiàn)各不相同。本研究中陣發(fā)性室性期前收縮二聯(lián)律呈三分布形，頻發(fā)性室性期前收縮伴完全代償間期呈四分布形，其與文獻(xiàn)［6，8，10］報(bào)道的結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速表現(xiàn)為短棒狀形，有學(xué)者［8］認(rèn)為Lorenz散點(diǎn)圖在發(fā)生心臟性猝死的高?；颊哂小岸贪魳印眻D形特征，此時(shí)說明機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜狀況適應(yīng)能力降低，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)不足或消失，猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［8，10］。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查已經(jīng)非常普及，只要有長時(shí)間動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)數(shù)據(jù)就可以描記出，Lorenz散點(diǎn)圖。目前，Lorenz散點(diǎn)圖理論已較成熟，但繽紛的散點(diǎn)圖與臨床的關(guān)系還在研究中，其生理、病理與每一個(gè)獨(dú)特圖形變化的意義尚不完全清楚，還需要在臨床實(shí)踐中仔細(xì)觀察、深入研究、剖析機(jī)制，發(fā)現(xiàn)Lorenz散點(diǎn)圖更多有用的信息［4，8，10］。

［1］ Antman E M，Anbe D T，Armstrong P W，et al.ACC／AHA guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction）［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：E1－E211.

［2］ 劉艷陽，陳軍喜.冠心病合并慢性心力衰竭患者竇性心率震蕩的研究［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，50（6）：36－38.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380－393.

［4］ 郭繼鴻，張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：915－934.

［5］ 李方潔.心電散點(diǎn)圖的重要概念、名詞術(shù)語及其內(nèi)涵［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2015（3）：153－157.

［6］ 李桂俠.室性期前收縮Lorenz散點(diǎn)圖的圖形特征研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（30）：2833－2834.

［7］ 侯艷杰.心率變異性在冠心病患者和冠心病合并糖尿病患者中應(yīng)用價(jià)值的比較［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015（4）：294－296.

［8］ 王紅宇.心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點(diǎn)圖特征［J］.心電與循環(huán)，2014（2）：102－105.

［9］ 張艷娜.急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常心電圖分析［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10（5）：407－408.

［10］ 李方潔，楊新春，白凈，等.1153例Lorenz散點(diǎn)圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷的對(duì)比研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（5）：330－333.

（責(zé)任編輯：胡煒華）

R540.4＋1；R541.7

A

1009－8194（2015）11－0009－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.004

2015－03－04

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20123010）

管細(xì)紅，主管護(hù)師，E－mail：guanxihong10＠126.com。