鐘建林

以“四條路徑”推進湖州“醫(yī)養(yǎng)融合”

鐘建林

湖州是浙江較早進入老齡化的城市，也是目前老齡化程度僅次于嘉興的地級市。為進一步落實市政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見，筆者認(rèn)為，應(yīng)從湖州“醫(yī)養(yǎng)融合”的現(xiàn)狀出發(fā)，通過四條路徑深化醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源的融合，著力創(chuàng)新養(yǎng)老模式，積極應(yīng)對人口老齡化趨勢。

湖州“醫(yī)養(yǎng)融合”現(xiàn)狀

截至2014年底，湖州60歲及以上戶籍老年人口達到58.68萬人，占戶籍人口總數(shù)的22.25%，其中80周歲以上高齡老人8.83萬人，占老年人口總數(shù)的15.05%。預(yù)計到2025年，湖州老齡化程度將達到40%左右。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，高達79.6%的老人表示對醫(yī)療衛(wèi)生類服務(wù)有強烈需求。

目前湖州實行的是“9732”的養(yǎng)老模式，即97%的老人享受居家養(yǎng)老服務(wù)，不低于3%的老人到養(yǎng)老機構(gòu)接受服務(wù)，有不低于2%的老人享受政府購買的養(yǎng)老服務(wù)。湖州家庭和社區(qū)養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)主要以社區(qū)服務(wù)的形式實現(xiàn)，具體的形式有日間照料中心，舉辦健康培訓(xùn)、講座，社區(qū)提供的助醫(yī)活動等。這些服務(wù)對老年人在病前預(yù)防、病中就醫(yī)和病后照料方面起到了一定成效，也獲得了老年人及其家屬的好評，但仍存在一些問題。

——由于目前轉(zhuǎn)診機制和醫(yī)保結(jié)算制度的不完善，高等級醫(yī)院留號不多，轉(zhuǎn)診通道不通暢，較多康復(fù)護理服務(wù)無法通過醫(yī)保進行結(jié)算，家庭和社區(qū)養(yǎng)老的老年人仍普遍感覺“看病難”、“照護難”；另一方面，部分已經(jīng)就醫(yī)且可以出院回到家庭和社區(qū)進行養(yǎng)老的老年人，考慮到回去之后無法享受到足夠的照護服務(wù)，不愿意出院，使得已經(jīng)供不應(yīng)求的醫(yī)療床位資源更加緊張，特別是社區(qū)養(yǎng)老。

——部分服務(wù)未發(fā)揮應(yīng)有的功能。以日間照料中心為例，日間照料中心的功能主要是為生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應(yīng)、個人照顧、保健康復(fù)、娛樂和交通接送等日間服務(wù)。但目前很多湖州的社區(qū)日間照料中心成為升級版的老年活動室，沒有真正發(fā)揮專業(yè)的護理、照料功能，對居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人在保健康復(fù)方面的支撐作用也無從談起。

——醫(yī)療機構(gòu)的遠程專家會診、遠程會診仍局限于醫(yī)療機構(gòu)之間，養(yǎng)老機構(gòu)尚無法享受醫(yī)療機構(gòu)這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的溢出效應(yīng)。養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算覆蓋面也較低，在尚未納入醫(yī)保范圍內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)，入住老人無法通過醫(yī)保結(jié)算來分擔(dān)醫(yī)療成本，大大提高了入住老人的養(yǎng)老成本。而受入住老人支付能力的影響，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給能力也受到極大限制。最后則是養(yǎng)老機構(gòu)護理人員嚴(yán)重短缺和專業(yè)化水平較低制約了養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。社會上對于養(yǎng)老護理員仍存在較大的職業(yè)偏見，很多年輕人不愿意從事養(yǎng)老護理員工作。

“醫(yī)養(yǎng)融合”的推進路徑

湖州的“醫(yī)養(yǎng)融合”之路不應(yīng)是大規(guī)模新建“醫(yī)養(yǎng)融合”機構(gòu)，而應(yīng)強調(diào)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源的統(tǒng)籌整合、優(yōu)化重組，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老的相關(guān)政府職能部門之間的服務(wù)聯(lián)動，強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)管理的機制創(chuàng)新，使養(yǎng)老資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源這兩大類資源的高效融合和良性循環(huán)。要實現(xiàn)湖州“醫(yī)養(yǎng)融合”快速發(fā)展，建議通過四條路徑同時推進。

路徑一：建立有序的雙向轉(zhuǎn)診機制。一是養(yǎng)老機構(gòu)對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與湖州下一階段要重點推進的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建立雙向轉(zhuǎn)診機制。二是家庭和社區(qū)養(yǎng)老以家庭醫(yī)生、日間照料中心和家庭病床為切入點，暢通“醫(yī)養(yǎng)”之間的雙向轉(zhuǎn)診渠道。養(yǎng)老機構(gòu)對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要分步驟實施，由于目前醫(yī)療聯(lián)合體仍在組建過程中，醫(yī)療衛(wèi)生資源仍未下沉至基層醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)和人力資源有限，因此第一步是養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。第二步是深入合作，由合作的醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生上門為養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)不能獨立完成日常生活活動或者患有慢性病的老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。要加強家庭和社區(qū)養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，關(guān)鍵在提高家庭醫(yī)生制度的覆蓋率和服務(wù)能力，同時充分發(fā)揮日間照料中心和家庭病床在社區(qū)老年康復(fù)護理中的作用。形成老年人首診在社區(qū)，病情嚴(yán)重的轉(zhuǎn)診進入更高級別醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后，返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或進入老年護理院進行康復(fù)治療，最后回到家庭或者社區(qū)內(nèi)，通過家庭病床或者日間照料中心提供醫(yī)療護理服務(wù)。

圖/金川

路徑二：鼓勵有條件養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)采取內(nèi)設(shè)模式。一是鼓勵有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。二是鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老床位，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在養(yǎng)老方面的溢出效應(yīng)。如對有條件的養(yǎng)老機構(gòu)，應(yīng)鼓勵其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，如醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、保健站、門診部等，解決入住老人基本的醫(yī)療需求。三是對規(guī)模較小，尚無條件內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)，也要按規(guī)定配備必要的急救設(shè)施、藥物，執(zhí)行嚴(yán)格的急救流程，盡可能為挽救患病老人生命爭取時間和機會。四是對一些病源相對較少，床位空缺的民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老床位，一方面可以獲得穩(wěn)定的病源，增加床位的利用率；另一方面養(yǎng)老機構(gòu)可以依托醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少老人患病風(fēng)險。但鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)要因地制宜，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際運營情況和養(yǎng)老資源的需求情況而定，切忌一刀切，強行規(guī)定。

路徑三：合理轉(zhuǎn)化閑置醫(yī)療資源。將閑置的醫(yī)院根據(jù)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老資源分布轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏曜o理院或養(yǎng)老機構(gòu)（或以配合相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的形式，將部分閑置床位租賃給老年護理院和養(yǎng)老機構(gòu)），更好地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老資源，增強區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)能力。由于醫(yī)療機構(gòu)屬于衛(wèi)生部門管理，養(yǎng)老機構(gòu)屬于民政部門管理，如果要轉(zhuǎn)化為醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構(gòu)，還涉及人力社保等部門，需要政府牽頭加強相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)聯(lián)系。

路徑四：發(fā)揮社會和市場的力量。僅靠公立醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的資源是無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求的，發(fā)揮社會和市場的力量是未來湖州“醫(yī)養(yǎng)融合”中的重要內(nèi)容，而完善的醫(yī)保制度和多樣化的商業(yè)保險市場是這類醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的發(fā)展基礎(chǔ)，為此湖州要進一步改革和完善醫(yī)保制度。

完善政策措施

建立健全“醫(yī)養(yǎng)融合”相關(guān)制度。一是制定和完善相關(guān)的養(yǎng)老行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制定和完善養(yǎng)老機構(gòu)分類分級管理標(biāo)準(zhǔn)，老年人進出養(yǎng)老機構(gòu)的健康評估標(biāo)準(zhǔn)，老年康復(fù)護理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管制度。二是健全醫(yī)保制度。進一步擴大養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的范圍，建立相應(yīng)的退出機制。全面實施老年護理保險制度，鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展老年健康、長期護理、意外傷害等保險業(yè)務(wù)。

推進養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作。一是建立養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作。進一步探索和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機構(gòu)的合作機制。二是加強醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)功能。建立健全老年人出院計劃制度，把老年人疾病急性發(fā)病期和康復(fù)期的醫(yī)療和護理服務(wù)銜接起來。加快家庭醫(yī)生制度建設(shè)，建立和完善合理的績效管理和考核機制，調(diào)整和規(guī)范家庭醫(yī)生制度內(nèi)容和工作流程。三是鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或興建養(yǎng)老床位。比照養(yǎng)老機構(gòu)的準(zhǔn)入和分類標(biāo)準(zhǔn)，對有條件的醫(yī)療機構(gòu)制定內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或興建養(yǎng)老床位的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機構(gòu)依法享受稅收、經(jīng)營性收費等各項優(yōu)惠政策。

支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。一是對有條件的養(yǎng)老機構(gòu)制定內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。從用地標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療用品配置、醫(yī)護人員配備、醫(yī)療項目設(shè)置以及收費標(biāo)準(zhǔn)等方面規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。二是對內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)提供政策支持。從審批、醫(yī)保、補貼、土地使用等方面對內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)給予適當(dāng)?shù)恼咧С?。三是鼓勵探索多種形式的運營管理模式。對有條件進行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和運營管理的養(yǎng)老機構(gòu)，由養(yǎng)老機構(gòu)自主運營管理。對有條件進行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，但缺乏自主運營管理能力的養(yǎng)老機構(gòu)，可采用合作的方式，與外部醫(yī)療機構(gòu)簽訂指導(dǎo)協(xié)議，由外部醫(yī)療機構(gòu)或大型醫(yī)療聯(lián)合體派人協(xié)助進行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的運營管理；或采用服務(wù)外包的方式，鼓勵和引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)委托具有一定資質(zhì)的外部醫(yī)療機構(gòu)或大型醫(yī)療聯(lián)合體對其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)進行直接運營管理。建立監(jiān)管機制，確保外包服務(wù)的品質(zhì)。

加強老年醫(yī)護隊伍建設(shè)。一是鼓勵和支持湖州師院、湖州職業(yè)技術(shù)學(xué)院開設(shè)老年醫(yī)療護理專業(yè)。規(guī)范老年醫(yī)療護理專業(yè)的課程設(shè)置，為老年醫(yī)護行業(yè)培養(yǎng)必要的儲備人員，逐步促進老年醫(yī)護行業(yè)隊伍的專業(yè)化、年輕化。二是建立老年醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展體系。編制老年醫(yī)護人員隊伍發(fā)展“十三五”規(guī)劃，形成科學(xué)合理的老年醫(yī)護人員職業(yè)資格認(rèn)證和職業(yè)培訓(xùn)體系，研究制定養(yǎng)老服務(wù)人員的薪酬管理制度。三是扶持發(fā)展各類為老服務(wù)志愿組織。開展志愿服務(wù)活動，倡導(dǎo)社會各界人士參與養(yǎng)老服務(wù)志愿活動。

作者單位：湖州市發(fā)展和改革委員會