殷樂 季勇 邱祖紅

老年創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性疾病心肺復(fù)蘇的臨床對比分析

殷樂 季勇 邱祖紅

目的 旨在尋找老年患者創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性疾病心肺復(fù)蘇（CPR）成功恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的預(yù)測因素。 方法 將因心跳呼吸驟停收住入院的248例老年患者分為創(chuàng)傷性疾病組（n=159）和非創(chuàng)傷性疾病組（n=89），對2組病人的臨床資料進(jìn)行對比，采用回歸分析，找出經(jīng)CPR后成功ROSC的影響因素。 結(jié)果 經(jīng)CPR后ROSC共89例，其中創(chuàng)傷組61例（38.36%），非創(chuàng)傷組28例（31.46%），2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P= 0.334）；14例好轉(zhuǎn)出院，其中創(chuàng)傷組2例（1.26%），非創(chuàng)傷組12例（13.48%），非創(chuàng)傷組明顯高于創(chuàng)傷組（P＜0.01）。創(chuàng)傷組以腦外傷發(fā)病率最高，腹部外傷ROSC的比例最高，胸部外傷ROSC比例最低。非創(chuàng)傷組心血管疾病發(fā)生率最高，ROSC比例也最高。最初心律為心室顫動(dòng)（VF）的復(fù)蘇成功率高于無脈性電活動(dòng)（PEA）及心臟停搏組（P＜0.01）。 結(jié)論 CPR后成功ROSC，與基礎(chǔ)疾病、最初的心臟節(jié)律、呼救至心肺復(fù)蘇時(shí)間明顯有關(guān)。

心肺復(fù)蘇；心臟呼吸驟停；創(chuàng)傷性疾?。环莿?chuàng)傷性疾??；老年人

心肺復(fù)蘇（CPR）是針對心跳、呼吸驟停所采取的關(guān)鍵搶救措施，但心臟呼吸驟停的病死率和致殘率高、復(fù)蘇成功率低，是目前臨床上最緊急的危重癥。我們將心臟呼吸驟停病人分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性2類，通過對2類病人相關(guān)臨床資料分析，旨在尋找創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性疾病成功恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的預(yù)測因素。

1 資料和方法

1.1 資料 收集江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2010 年10月至2014年10月在急診和病房因呼吸心跳驟停轉(zhuǎn)入ICU老年患者248例，男147例，女101例。年齡60～90歲，平均（70.6±13.4）歲。創(chuàng)傷組159例，男96例，女63例，年齡60～78歲，平均（65.9±10.7）歲，非創(chuàng)傷組89例，男51例，女38例，年齡60～90歲，平均（76.6±14.9）歲，2組年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.041）。

創(chuàng)傷組有腦外傷81例（50.9%），腹部外傷38例（23.9%），胸外傷 33例（20.8%），復(fù)合傷 5例（3.1%），其他2例（1.3%）；非創(chuàng)傷組有心血管疾病31例（34.8%），呼吸系統(tǒng)疾病22例（24.7%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例（20.2%），消化系統(tǒng)疾病14例（15.7%），其他4例（4.5%）。

病人最初心臟節(jié)律為心室顫動(dòng)（VF）38例（15.3%），其中創(chuàng)傷組20例，非創(chuàng)傷組18例；無脈性電活動(dòng)（PEA）58例（23.4%），其中創(chuàng)傷組37例，非創(chuàng)傷組21例；心臟停搏152例（61.3%），其中創(chuàng)傷組102例，非創(chuàng)傷組50例。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：在送入急診搶救室或在住院病房發(fā)生呼吸心跳驟停以及在轉(zhuǎn)入ICU過程中發(fā)生呼吸心跳驟停的老年患者。

1.2.2 收集臨床資料：我們將收到ICU的心跳呼吸驟停病人按臨床病史提供分為創(chuàng)傷組和非創(chuàng)傷組，記錄2組的臨床特點(diǎn)包括年齡、性別、外傷部位、既往疾病、到ICU的最初心臟節(jié)律、呼救至急救人員到場時(shí)間、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間、心跳呼吸驟停至成功ROSC時(shí)間。由通州區(qū)120急救中心、通州區(qū)人民醫(yī)院急診科、各病區(qū)、ICU提供，以電話記錄、監(jiān)護(hù)記錄時(shí)間為準(zhǔn)。

根據(jù)外傷部位將創(chuàng)傷組分為5類：腦外傷、腹部外傷、胸外傷、復(fù)合傷、其他。根據(jù)既往病史將非創(chuàng)傷組分為5類：心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、其他。

1.2.3 心跳呼吸驟停評判標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀均為突發(fā)意識不清，可伴抽搐、發(fā)紺，心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示VF，PEA，心臟停搏［1］。

1.2.4 搶救措施：參與上述病人搶救人員隊(duì)伍為120急救人員、醫(yī)院急診科、心內(nèi)科和ICU醫(yī)師，根據(jù)2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南進(jìn)行判斷、評估和急救。包括不間斷胸外心臟按壓、電除顫（雙向波150-200J）、簡易呼吸器人工呼吸、氣管插管、呼吸機(jī)通氣、靜脈注射腎上腺素、多巴胺、胺碘酮等，頭部物理降溫，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等。復(fù)蘇有效后維持有效循環(huán)和呼吸，并防治腦缺氧、腦水腫及急性腎衰竭。

1.2.5 CPR成功的評判標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CPR后，患者自主心律、呼吸均恢復(fù)，且維持＞30 min；（2）收縮壓維持在＞60 mmHg；（3）面色（口唇）由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤，肢體轉(zhuǎn)溫；（4）瞳孔由大變小，有對光反射或眼球活動(dòng)［2］。好轉(zhuǎn)出院是指成功CPR后經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)出院。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組成功ROSC及好轉(zhuǎn)出院率的比較 2組之間ROSC的比例沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.334）。經(jīng)CPR后成功 ROSC進(jìn)一步治療好轉(zhuǎn)后出院 14例（5.6%）。非創(chuàng)傷組好轉(zhuǎn)出院率顯著高于創(chuàng)傷組（P＜0.01）。見表1。

表1　2組心肺復(fù)蘇成功率及好轉(zhuǎn)出院率比較（n，%）

2.2 創(chuàng)傷組內(nèi)成功ROSC比例的比較 創(chuàng)傷組中，腦外傷患者ROSC成功27例（33.33%），腹部外傷ROSC成功 28例（73.68%），胸外傷 ROSC成功 5例（15.15%），復(fù)合傷ROSC成功5例（20%）。其中腹部外傷ROSC的比例最高，除其他原因外傷外，胸部外傷ROSC比例最低。

2.3 非創(chuàng)傷組內(nèi)成功ROSC比例的比較 非創(chuàng)傷組中，心血管系統(tǒng)疾病患者ROSC成功17例（58.84%），呼吸系統(tǒng)疾病患者ROSC成功3例（13.64%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者ROSC成功3例（16.67%），消化系統(tǒng)疾病ROSC成功4例（28.57%），其他疾病患者ROSC成功1例（25%）。其中心血管系統(tǒng)疾病ROSC比例最高。

2.4 創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組最初心律的比較 所有到ICU的患者最初心臟節(jié)律為心臟停搏、PEA、VF。最初心臟節(jié)律中，創(chuàng)傷組心臟停搏的復(fù)蘇率顯著高于非創(chuàng)傷組（P＜0.05）。在2組中，VF復(fù)蘇成功率顯著高于心臟停搏和PEA（P＜0.01）。見表2。

表2　創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組最初心律比較

2.5 創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組各搶救時(shí)間的比較 創(chuàng)傷組呼救時(shí)間明顯短于非創(chuàng)傷組，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。2組間CPR持續(xù)時(shí)間、未成功復(fù)蘇的CPR時(shí)間以及成功 ROSC的 CPR時(shí)間差異不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3　創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組各CPR時(shí)間比較（±s，s）

表3　創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組各CPR時(shí)間比較（±s，s）

注：與創(chuàng)傷組比較，??P＜0.01

項(xiàng)目　　創(chuàng)傷組（n=159）非創(chuàng)傷組（n=89）呼救至急救人員到場時(shí)間　17.98±7.97　29.05±12.71??CPR持續(xù)時(shí)間　29.10±15.6　28.90±9.79成功ROSC的CPR時(shí)間　15.54±8.02　17.36±4.83未成功復(fù)蘇的CPR時(shí)間　32.56±14.13　33.58±15.13

3 討論

自現(xiàn)代CPR術(shù)確立以來，已經(jīng)成功地拯救了無數(shù)的生命。盡管如此，心跳呼吸驟停的患者，經(jīng)過CPR，能成功ROSC的比例很低，有報(bào)道為5%～10%［3-4］，能存活好轉(zhuǎn)出院的更是極少數(shù)患者，有報(bào)道為2.6%［5］。本研究為4.7%，與國內(nèi)萬健等［6］報(bào)道的4.5%接近。CPR成功與否影響因素很多，其中最初的心臟節(jié)律、呼救至急救人員到場時(shí)間是決定CPR成功的關(guān)鍵所在。但即使及時(shí)CPR，大部分病人仍不能ROSC，病人的自身因素對CPR結(jié)果極為重要。本研究對最初的心臟節(jié)律、呼救至CPR時(shí)間和自身因素進(jìn)行分析，旨在尋找CPR成功ROSC的預(yù)測因素，幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確地預(yù)測CPR結(jié)果并給患者家屬一個(gè)客觀的預(yù)后信息。

本研究心跳呼吸驟停的病因分為2大類：創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷。我們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷組的呼救至CPR時(shí)間明顯短于非創(chuàng)傷組，主要?jiǎng)?chuàng)傷組患者多發(fā)生在公共場所，呼救早，而且轉(zhuǎn)運(yùn)多數(shù)有專業(yè)120急救人員參與，而非創(chuàng)傷組多由家人轉(zhuǎn)運(yùn)而延遲開始CPR時(shí)間。報(bào)道顯示心跳呼吸驟停到復(fù)蘇時(shí)間越短，CPR成功率越高，＜6 min者CPR成功率達(dá)80.0%，而＞10 min者復(fù)蘇成功率僅為13.0%［7］。大多數(shù)資料顯示心肺腦復(fù)蘇的安全時(shí)限為4～5 min，如果在此時(shí)限內(nèi)搶救措施正確，方法得當(dāng)，成功率較高，生存質(zhì)量好。如果心臟停跳8 min，在搶救得力的情況下也能獲救，但生存質(zhì)量差，且留有嚴(yán)重的后遺癥。本研究創(chuàng)傷組呼救至CPR時(shí)間較非創(chuàng)傷組明顯短，但未顯示出創(chuàng)傷組較非創(chuàng)傷組CPR成功率高，可能因?yàn)閯?chuàng)傷組最初心律以心臟停搏為主要表現(xiàn)，抵消了早期CPR成功的好處。但我們也發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷組在院內(nèi)出現(xiàn)心跳呼吸驟停的患者及時(shí)得到CPR，不但ROSC高，而且好轉(zhuǎn)出院比例也明顯高于院外及創(chuàng)傷組患者。因此，呼救時(shí)間短，實(shí)施CPR早，能有效預(yù)測CPR成功與否的指標(biāo)之一。

本研究還關(guān)注了與ROSC有密切關(guān)系的臨床指標(biāo)，即最初的心臟節(jié)律。心臟停搏是心跳呼吸驟停最常見的最初心臟節(jié)律，其次為PEA、VF。而VF的患者CPR成功率明顯高于無脈性電活動(dòng)和心臟停搏。因此VF可以成為ROSC的有效預(yù)測因子。早期除顫對VF的患者非常重要，實(shí)施除顫的速度是搶救室顫性心臟驟停成功的決定因素［8］。除顫每耽擱1 min，室顫性心臟驟停的存活率便降低7%～10%。在1 min之內(nèi)除顫的存活率可高達(dá)90%。本組資料和報(bào)道同樣顯示發(fā)生心臟驟停時(shí)除顫開始時(shí)間越早CPR成功率越高［9］。

本研究中CPR持續(xù)時(shí)間的長短不能有效預(yù)測CPR成功與否，也有報(bào)道適時(shí)延長CPR時(shí)間可以挽救極少數(shù)患者的生命［10-12］，但到底 CPR持續(xù)時(shí)間該多長，還有待于進(jìn)一步探討。

創(chuàng)傷組的病因進(jìn)一步細(xì)分發(fā)現(xiàn)胸部外傷ROSC比例最低，這與無法有效進(jìn)行CPR有關(guān)，而腹部外傷ROSC比例相對高，可能與CPR同時(shí)手術(shù)治療去除病因機(jī)會(huì)多有關(guān)。腦外傷發(fā)生心跳呼吸驟停的發(fā)病率最高，所以對腦外傷的患者需提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，爭取盡早發(fā)現(xiàn)，盡早CPR，以提高CPR成功率。同時(shí)在公共活動(dòng)中加強(qiáng)頭頸部、胸部的保護(hù)來預(yù)防心臟驟停的發(fā)生率。由于創(chuàng)傷患者CPR報(bào)道資料有限，本研究病例少，有待大家進(jìn)一步關(guān)注。

非創(chuàng)傷組的病因以心血管系統(tǒng)疾病比例最高，為34.8%，與何光輝等［13］報(bào)道相似。其次，分別為呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病。心跳呼吸驟停原因與美國國家CPR登記數(shù)據(jù)庫的資料顯示，引起成人院內(nèi)心跳驟停直接原因最常見的有3種：（1）心原性心律失常；（2）急性呼吸功能不全；（3）低血壓。但美國的分類更細(xì)化到某一疾病，力求提高診斷效能，此分類方法可以更好地體現(xiàn)各停跳原因?qū)︻A(yù)后的影響。這對我們有借鑒意義。

心跳呼吸驟停搶救的關(guān)鍵是最初的心律、CPR開始的時(shí)間及原發(fā)疾病等。怎樣有效地提高CPR的成功率，值得大家進(jìn)一步深入研究。

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Comparative analysis of cardio-pulmonary resuscitation in the elderly patients with or without trauma

YIN Le， QIU Zu-hong.Department ofCardiology；JIYong.Intensive Care Unit，Tongzhou People's Hospital，Nantong 226300，China

Objective To investigate predictors of restoration of spontaneous circulation（ROSC）of cardio pulmonary resuscitation（CPR）in the elderly patients with or without trauma. Methods 248 elderly patients who received CPR for cardiac arrest（CA）were divided into two groups，according to whether being complicated with trauma. Regression analysis was used to identify the significant factors influencing ROSC. Results 89 patients got ROSC after receiving CPR，61（38.36%）in the traumatic group and 28（31.46%）in the nontraumatic group（P=0.334）.Of the 14 patients who ultimately survived，2（1.26%）were in the traumatic group and 12（13.48%）in the nontraumatic ones（P= 0.000）.The traumamainly located at brain.In traumatic group，the rate of successful ROSC was highest in the patients with abdomen trauma，and lowest in the patients with thoracic trauma.In nontraumatic group，the incidence rate of cardiovascular diseases was highest，with highest rate of successful ROSC.The rate of ROSC in the patients initially diagnosed with ventricular fibrillation（VF）and ventricular tachycardia（VT）was significantly higher than that in the patients with PEA and asystolep（P=0.000）. Conclusions Successful ROSC following CPR is closely related to the underlying disease，the initial diagnosis，the length of time between calling for help and beginning CPR.

cardio pulmonary resuscitation；cardiac arrest；trauma；nontraumatic disease；aged

R 541.78

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.015

2015-05-07）

266300 江蘇省南通市，通州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科（殷樂，邱祖紅）；重癥醫(yī)學(xué)科（季勇）

邱祖紅，Email：jsntqzh74@126.com