樊留芳 殷泉忠 崔俊友 馬捷敏

阿托伐他汀對老年慢性心力衰竭患者心功能和相關(guān)炎癥因子的影響

樊留芳 殷泉忠 崔俊友 馬捷敏

目的 觀察阿托伐他汀對老年慢性心力衰竭（CHF）患者心功能及相關(guān)炎癥因子的影響。 方法

阿托伐他汀；慢性心力衰竭；老年人；心功能；B型利鈉肽；炎癥因子

老年人是心血管疾病主要的發(fā)病人群，而多種心血管疾病進(jìn)展至終末期可導(dǎo)致慢性心力衰竭（CHF），且是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1］。處于CHF階段后心功能仍會持續(xù)惡化，且影響因素較多，其中炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)被認(rèn)為是導(dǎo)致CHF持續(xù)進(jìn)展的重要因素，對此加以干預(yù)有助于臨床延緩CHF進(jìn)展。近年來的研究顯示他汀類藥物對CHF具有一定程度的治療作用，但對他汀類藥物的選擇尚未形成統(tǒng)一意見［2-3］。本研究通過觀察阿托伐他汀治療對老年CHF患者心功能和炎癥因子的影響，以分析該藥在老年CHF中的應(yīng)用價值，以求為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月至2014年3月我科收治的老年CHF患者，年齡60～76歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會《CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級者納入研究。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除＞80歲高齡老人；（2）急性冠脈綜合征（包括：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等）以及近3月行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)者；（3）嚴(yán)重腦、肝、腎、肺及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者，以及腫瘤患者；（4）排除認(rèn)知障礙、智力障礙及過敏體質(zhì)者；（5）未按醫(yī)囑用藥，中途退出或臨床資料不全者；（6）未簽署知情同意書者。共146例納入研究，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為2組，分別設(shè)為觀察組（76例）和對照組（70例）。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲醫(yī)院理論委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，并已簽署知情同意書。

表1　2組一般情況比較

1.2 治療方法 所有病例納入后均給予常規(guī)治療，主要藥物種類有強(qiáng)心苷、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等對癥支持治療。合并有高血壓者積極控制血壓，糖尿病患者口服降糖藥物或胰島素皮下注射控制血糖。治療期間進(jìn)行CHF有關(guān)的健康宣教，囑低鹽、低脂飲食，多休息，不劇烈活動等。對照組及按照常規(guī)措施治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀（商品名：立普妥），用法為：20 mg/d，夜間頓服，連用1月后改為10 mg/d。2組均連續(xù)治療1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子：主要為超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、同型半胱氨酸（Hcy）。hs-CRP采用免疫投射比濁法測定，用蛋白分析儀進(jìn)行；TNF-α采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法；Hcy檢測采用循環(huán)酶法，使用OlympusAU2700全自動生化分析儀。上述指標(biāo)治療前及治療6月、1年時各檢測1次。

1.3.2 心功能指標(biāo)：使用Vivid7型心臟多普勒診斷儀檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期直徑（LVESD）、三尖瓣血流舒張早期最大流速與三尖瓣血流心房收縮期最大流速比值（E/A）以及進(jìn)行6 min步行試驗（6-MWT）。放射免疫法測定B型利鈉肽（BNP），治療前及治療6月、1年時各進(jìn)行1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組內(nèi)比較先進(jìn)行方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后心功能變化比較 治療前，2組心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVESD、E/A、6-MWT、BNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療6月，觀察組上述指標(biāo)以及對照組LVEF、6-MWT、BNP與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組與對照組治療后各指標(biāo)同期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療1年，2組心功能各指標(biāo)與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)以及對照組LVEF、6-MWT、BNP與本組治療6月時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組心功能持續(xù)改善更明顯，與對照組治療后各指標(biāo)同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　2組患者治療前后心功能變化比較

表2　2組患者治療前后心功能變化比較

注：與治療前比較，?P＜0.05；與治療6月比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

組別　　時間　LVEF（%）　LVEDD（min）　LVESD（min）　E/A　6-MWT（m）　BNP（μg/L）觀察組（n=76）治療前　40.06±5.35　49.23±5.56　62.24±6.16　0.92±0.15　224.62±94.27　627.32±87.20治療6月 44.15±5.06?▲　46.63±6.18?▲　59.34±5.08?▲　1.07±0.14?▲　287.19±125.20?▲　435.24±80.23?▲治療1年 45.23±6.17?△▲41.34±5.27?△▲56.17±5.42?△▲　1.20±0.17?△▲331.55±143.83?△▲216.43±74.46?△▲對照組（n=70）治療前　39.46±5.27　49.43±6.07　63.03±6.44　0.89±0.15　214.32±87.34　634.32±95.46治療6月 41.57±5.63?　47.84±5.64　61.45±6.05　0.96±0.13　249.33±94.45?　587.24±83.32?治療1年 43.83±6.64?△　45.71±4.50?　59.61±5.22?　1.03±0.16?　284.55±104.45?△　536.51±73.43?△

2.2 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 治療前，2組患者炎癥因子hs-CRP、TNF-α、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療6月，2組上述各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組下降更明顯，與對照組治療后各指標(biāo)同期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療1年，2組上述各指標(biāo)仍在持續(xù)下降，與本組治療前及治療6月時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組持續(xù)改善更明顯，與對照組治療后各指標(biāo)同期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　2組治療前后BNP及炎癥因子水平變化比較

表3　2組治療前后BNP及炎癥因子水平變化比較

注：與治療前比較，?P＜0.05；與治療6月比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

組別　　時間　hs-CRP（mg/L）　TNF-α（μg/L）　Hcy（μmol/L）觀察組（n=76）　　治療前　7.68±2.46　163.26±41.43　20.55±7.14治療6月　4.87±1.74?　131.30±36.51?　16.53±5.50?治療1年　2.17±0.79?△▲　107.53±24.38?△▲　11.34±5.06?△▲對照組（n=70）　　治療前　8.03±2.73　166.87±45.37　20.93±7.27治療6月　6.26±1.59?　138.27±32.29?　17.24±5.09?治療1年　4.33±1.62?△　122.34±24.67?△　14.45±4.33?△

3 討論

隨著我國老齡化社會的深入進(jìn)展，老年人群體日益龐大，CHF嚴(yán)重威脅患者的身心健康與生存質(zhì)量，并成為主要的致死因素之一，而近年來的數(shù)據(jù)顯示該病的死亡率仍在持續(xù)上升［4］。CHF是多種心血管疾病終末期的共同表現(xiàn)，此時心肌發(fā)生明顯重構(gòu)、心肌舒縮功能顯著下降，當(dāng)影響到心臟不能有效代償時CHF發(fā)生了，此時如不加以干預(yù)，心功能將快速惡化。很長時間以來，CHF的治療主要是強(qiáng)心、利尿，而隨著CHF相關(guān)機(jī)制研究的進(jìn)展，近30年來以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌異常、抑制微炎癥反應(yīng)、改善心室重構(gòu)為重點的模式逐漸受到臨床重視［5］，對他汀類藥物的研究已是當(dāng)前熱點。

目前研究顯示，他汀類藥物通過以下作用改善CHF。（1）阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度活躍。包括CHF的多種心臟疾病中心臟自主神經(jīng)過度活躍，分泌大量的神經(jīng)激素，這被認(rèn)為是心室重構(gòu)的主要因素之一［6］。而他汀類藥物能調(diào)節(jié)并促進(jìn)心臟自主神經(jīng)功能恢復(fù)，減少神經(jīng)激素的分泌，從而調(diào)低該激素的活性，進(jìn)而抑制心室重構(gòu)。（2）抑制心肌細(xì)胞肥大。心肌細(xì)胞肥大之后難免造成心室重構(gòu)，加之存在一定程度的心肌纖維化，以往的治療很難在這一點上能有作為，但研究認(rèn)為他汀類藥物具有逆轉(zhuǎn)AngⅡ介導(dǎo)的心肌肥厚、纖維化的作用［7］。（3）抗氧化作用。CHF時多種氧化過程損傷心肌細(xì)胞，但他汀類藥物具有清除自由基的作用，不單可減少氧化物質(zhì)的形成，還可加快氧化物質(zhì)的清除，可減少對CHF的持續(xù)危害［8］。（4）內(nèi)皮保護(hù)作用。他汀類藥物促進(jìn)一氧化氮（NO）合成，并減少其滅活，通過此途徑內(nèi)皮中超氧陰離子的合成減少而對內(nèi)皮的損傷降低，同時在NO作用下，心臟供血血管平滑肌舒張、相關(guān)血管擴(kuò)張，不單降低血流阻力提高了心臟血供，而且可減少平滑肌的增殖［6］。（5）抗炎作用。微炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致CHF進(jìn)展的重要因素［9］，多種炎癥因子被證實與此有關(guān)，諸如TNF-α、IL-6、IL-8、CRP、Hcy等。研究顯示他汀類藥物可抑制這些炎癥因子的活性，并且加速它們的清除過程。從上述機(jī)制可見，他汀類藥物治療CHF具有多效性，有逆轉(zhuǎn)各危害因素之間存在的相互作用、相互促進(jìn)的惡性循環(huán)的作用。他汀類藥物除調(diào)脂外均具備上述藥理作用，從文獻(xiàn)資料來看，臨床上CHF的治療中各種他汀均有應(yīng)用，均取得了一定的效果［5-7］，但當(dāng)前尚不能確定哪種他汀類是最佳的選擇，甚至治療劑量仍有討論的空間［10-11］。本研究中選擇阿托伐他汀治療老年CHF，主要目的一是確認(rèn)其治療CHF的有效性，二是觀察其對心室重構(gòu)、心臟微炎癥的影響，為臨床篩選最佳他汀藥物準(zhǔn)備試驗數(shù)據(jù)。

本研究中，2組患者經(jīng)治療心功能均呈改善趨勢，但應(yīng)用阿托伐他汀的觀察組LVEF、LVEDD、LVESD、E/A、6-MWT改善顯著優(yōu)于對照組，不僅心臟儲備功能恢復(fù)更好，而且LVEDD、LVESD也提示該組心室重構(gòu)得到了一定程度的逆轉(zhuǎn)。觀察組TNF-α、hs-CRP、Hcy的改善提示著炎癥因子的過度激活受到了更好地抑制，這對延緩CHF進(jìn)展、改善其預(yù)后的好處顯而易見。總之，阿托伐他汀治療老年CHF療效確切，有助于改善心室重構(gòu)、抑制炎癥因子過度激活，臨床可選擇應(yīng)用。而大樣本的實踐最終可明確治療CHF的最佳他汀類藥物品種。

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Effect on heart function，inflammatory factors of atorvastatin in treatment of elderly patients with chronic heart failure

FAN Liu-fang，YIN Quan-zhong，CUI Jun-you，MA Jie-min.Department of Cardiovascular Medicine，Jiangyin People's Hospital，Wuxi214400，China

Objective To observe the effects of atorvastatin on heart function，inflammatory factors in the elderly patients with chronic heart failure. Methods 146 cases of elderly patients with chronic heart failure were randomly divided into observation group（76 cases）and control group（70 cases）.Patients in control group were given conventional treatment，and the patients in observation group were given atorvastatin additionally.The levels of B-type natriuretic peptide （BNP），high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），tumor necrosis factor（TNF）-alpha，homocysteine（Hcy）were measured and the heart function was detected. Results （1）After 6months of treatment，the levels of LVEF，LVEDD，LVESD，E/A，6-MWT in observation group，and the levels of LVEF，6-MWT in control group were significantly improved than those before treatment（P＜0.05）；After 1 year of treatment，the above indexes of the two groupswere improvedmore obviously than those before treatment（P＜0.05）；After 6months or 1 year of treatment，the above indexes in the observed group were improved more obviously than those in the control group（P＜0.05）.（2）After 6 months or 1 year of treatment，the levels of BNP，hs-CRP，TNF-alpha，Hcy in 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P＜0.05），and especially significantly in the observation group（P＜0.05）；After 1 year of treatment，the above indexes of the two groups decreased more obviously than those after 6 months of treatment. Conclusions Atorvastatin can improve the therapeutic effect in the elderly patients with chronic heart failure，and it can reverse ventricular remodeling and curb excessive activation of inflammatory factor.

atorvastatin；chronic heart failure；aged；cardiac function；B-typenatriureticpeptide；inflammatory factor

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.014

2015-05-09）

214400江蘇省無錫市，江陰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

將納入研究的146例老年CHF病例隨機(jī)分為2組，分別為觀察組（76例）和對照組（70例）。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀，療程為1年。于治療前、治療6月、1年時檢測炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、同型半胱氨酸（Hcy），檢查心功能指標(biāo)包括：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、三尖瓣血流舒張早期最大流速與三尖瓣血流心房收縮期最大流速比值（E/A）、6 min步行試驗（6-MWT）、B型利鈉肽（BNP），觀察這些指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 （1）治療6月后，觀察組心功能各指標(biāo)與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組LVEF、6-MWT、BNP與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療1年后與治療前比較，2組心功能各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療1年后，觀察組各指標(biāo)以及對照組 LVEF、6-MWT、BNP與治療6月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6月、1年后，觀察組與對照組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）治療6月、1年，2組炎癥因子hs-CRP、TNF-α、Hcy水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療1年后，2組各指標(biāo)與治療6月時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 阿托伐他汀治療老年CHF有助于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)以及抑制炎癥因子的過度激活。