孫 珺

（大同市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西大同037008）

艾司洛爾治療急性心肌梗死心室電風(fēng)暴的療效觀察

孫 珺

（大同市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西大同037008）

目的觀察艾司洛爾治療急性心肌梗死患者發(fā)生心室電風(fēng)暴的臨床療效。方法選取心肌梗死后心室電風(fēng)暴患者共56例。24例為對照組，治療采用胺碘酮或利多卡因及電復(fù)律；32例為觀察組，治療采用除對照組方法外，加用艾司洛爾。觀察艾司洛爾終止心室電風(fēng)暴，協(xié)助轉(zhuǎn)復(fù)的成功率。結(jié)果觀察組應(yīng)用艾司洛爾后轉(zhuǎn)復(fù)成功率顯著高于對照組，需要電除顫復(fù)律的次數(shù)明顯減少。結(jié)論靜脈應(yīng)用艾司洛爾治療心肌梗死后心室電風(fēng)暴效果顯著，臨床應(yīng)盡早使用。

艾司洛爾；心室電風(fēng)暴；心肌梗死

心室電風(fēng)暴又稱“交感風(fēng)暴”，是指24 h內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上的室速或室顫，通常需要電復(fù)律或電除顫等緊急治療的臨床癥候群[1]，是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性室性心律失常。急性心肌梗死發(fā)生心室電風(fēng)暴，以往應(yīng)用胺碘酮或利多卡因結(jié)合電除顫復(fù)律，效果欠佳，臨床死亡率高。近年來，用艾司洛爾治療，明顯提高了轉(zhuǎn)復(fù)的成功率，減少了電復(fù)律的次數(shù)?，F(xiàn)將我們觀察艾司洛爾治療急性心肌梗死后心室電風(fēng)暴的臨床療效進(jìn)行整理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

心室電風(fēng)暴的診斷依據(jù)2006年ACC∕AHA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取大同市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科冠心病監(jiān)護(hù)病房200601-200912期間住院的急性心肌梗死并發(fā)心室電風(fēng)暴的患者24例為對照組，治療采用傳統(tǒng)的胺碘酮或利多卡因，結(jié)合電除顫復(fù)律。其中男性16名，女性8名，平均年齡60.2±7.4歲。選取200901-201312期間住院的急性心肌梗死并發(fā)心室電風(fēng)暴患者32例為觀察組，男性20例，女性12例，平均年齡61.3±8.5歲，在上述傳統(tǒng)治療方法上，加艾司洛爾靜脈應(yīng)用。2組年齡及性別構(gòu)成比比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法，即胺碘酮負(fù)荷量3 mg∕kg，后以0.5～ 1.5 mg∕min維持，或利多卡因負(fù)荷量2 mg∕kg，后以1.0～1.5 mg維持，同時結(jié)合電除顫復(fù)律。觀察組一旦診斷為心室電風(fēng)暴，且經(jīng)上述治療后不能終止電風(fēng)暴，立即加用艾司洛爾，先0.2～ 0.5 mg∕kg靜脈推注3～ 5 min，后0.05 mg∕kg·min維持36～72 h，24 h后如未發(fā)生室速或室顫，減量并加用美托洛爾口服，重疊24 h后，停用艾司洛爾。如用艾司洛爾仍不能終止室速或室顫，繼續(xù)應(yīng)用電除顫復(fù)律。同時減少胺碘酮用量，并逐步停用。

1.3 觀察療效指標(biāo)

通過持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄2組終止室顫或室速的例數(shù)，即轉(zhuǎn)復(fù)成功率；觀察2組應(yīng)用電復(fù)律的次數(shù)；觀察2組發(fā)生的低血壓、心動過緩等不良發(fā)應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

艾司洛爾組較傳統(tǒng)的對照組轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯提高（P＜0.01），應(yīng)用電除顫∕復(fù)律的次數(shù)明顯減少（P＜0.01），見表1。

表1 2組轉(zhuǎn)復(fù)成功率及電復(fù)律次數(shù)比較

2.2 不良反應(yīng)

2組均有低血壓等臨床表現(xiàn)，對照組嚴(yán)重低血壓休克6例，觀察組7例，但急性心肌梗死后心源性休克也可表現(xiàn)為低血壓，因此臨床不易分離出哪些病例為藥物作用引起，由此比較艾司洛爾作為β-受體阻滯劑引起的低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)不夠客觀，因此本文未做比較。

3 討論

心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm,VES)是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制，及時識別并救治，可提高患者的生存率。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死（SCD）預(yù)防指南》[1]將心室電風(fēng)暴定義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫需要緊急治療的臨床癥候群。器質(zhì)性心臟病是心室電風(fēng)暴的主要原因，尤其是冠心病。GISSI試驗(yàn)結(jié)果顯示[2]，住院期間急性心肌梗死（AMI）伴左心衰或心源性休克的患者如繼發(fā)室顫，院內(nèi)病死率可達(dá)40%～60%。本文觀察了急性心肌梗死伴發(fā)心室電風(fēng)暴患者共56例，應(yīng)用艾司洛爾前死于室顫或室速的患者達(dá)40%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

心室電風(fēng)暴發(fā)生機(jī)制[3]從細(xì)胞水平分析為心肌細(xì)胞膜離子通道功能和離子流異常，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌電生理異常，這是發(fā)生VES的病理基礎(chǔ)。交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致末梢神經(jīng)釋放大量的去甲腎上腺素，使心肌細(xì)胞膜離子通道功能進(jìn)一步失控。內(nèi)外源性兒茶酚胺刺激可使交感神經(jīng)興奮，因此心室電風(fēng)暴又稱為“交感風(fēng)暴”。

心室電風(fēng)暴的治療應(yīng)盡快電除顫或復(fù)律，同時應(yīng)用藥物治療[3]。β-受體阻滯劑為首選藥物，艾司洛爾為短效制劑，靜脈應(yīng)用起效快，半衰期短，能對抗交感神經(jīng)的過度興奮，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，提高室顫閾值，逆轉(zhuǎn)電風(fēng)暴。胺碘酮能效抑制復(fù)發(fā)性室速或室顫，主要用于心肌缺血所導(dǎo)致的電風(fēng)暴。利多卡因是一種膜抑制劑，能降低心肌細(xì)胞對Na+的通透性，臨床用于治療室性心律失常。維拉帕米能抑制心室或浦肯野氏纖維觸發(fā)的心律失常，主要適用于無器質(zhì)性心臟病的電風(fēng)暴治療。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死（SCD）預(yù)防指南》指出，靜脈注射β-受體阻滯劑是治療VES唯一有效的方法。然而，靜脈注射β-受體阻滯劑治療心室電風(fēng)暴缺少大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道以個案為主。本文觀察了2006-2009年間急性心肌梗死后心室電風(fēng)暴24例，采用傳統(tǒng)胺碘酮或利多卡因結(jié)合電除顫復(fù)律，有效轉(zhuǎn)復(fù)14例，轉(zhuǎn)復(fù)成功率58.3%，應(yīng)用電復(fù)律次數(shù)平均7.21次。2009-2014年治療急性心肌梗死后心室電風(fēng)暴32例，采用傳統(tǒng)的胺碘酮或利多卡因及電復(fù)律治療，識別電風(fēng)暴后，立即靜脈應(yīng)用艾司洛爾，轉(zhuǎn)復(fù)成功30例，使轉(zhuǎn)復(fù)成功率提高到93.8%，應(yīng)用電復(fù)律次數(shù)平均3.00次。使轉(zhuǎn)復(fù)成功率顯著提高，而應(yīng)用電復(fù)律次數(shù)明顯減少，降低了心室電風(fēng)暴的猝死率，同時電復(fù)律應(yīng)用次數(shù)減少也保護(hù)了心肌細(xì)胞，為進(jìn)一步治療贏得了機(jī)會。臨床療效與丁超等報(bào)道一致[4]，但丁超等比較了艾司洛爾組與對照組的嚴(yán)重低血壓及心動過緩的發(fā)生率，認(rèn)為并未增加不良反應(yīng)，臨床使用安全。然而有文獻(xiàn)報(bào)道[5]艾司洛爾可有效治療心室電風(fēng)暴，但也有引起血壓下降、心動過緩的副反應(yīng)。我們認(rèn)為嚴(yán)重低血壓及心動過緩臨床不易分離出哪些病例為藥物作用引起，哪些為急性心肌梗死引起的休克，比較艾司洛爾作為β-受體阻滯劑引起的低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)不夠客觀。但艾司洛爾是短效的β-受體阻滯劑，主要通過競爭兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1-受體，起效時間小于5 min，10 min達(dá)峰值，清除半衰期9 min，作用維持10 min后減弱。臨床應(yīng)用中如發(fā)生低血壓等可通過應(yīng)用多巴胺，降低艾司洛爾用量等控制。李慧等[6]觀察到2例重度心力衰竭并發(fā)心室電風(fēng)暴，采用艾司洛爾靜脈注射2例均轉(zhuǎn)復(fù)成功，而不導(dǎo)致心力衰竭加重。丁超等[7]還報(bào)道了艾司洛爾治療26例心室電風(fēng)暴，發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心動過緩各3例，均通過藥物治療好轉(zhuǎn)，提示了艾司洛爾治療心室電風(fēng)暴所發(fā)生的不良反應(yīng)可控?？梢?，艾司洛爾可顯著提高電風(fēng)暴的轉(zhuǎn)復(fù)成功率，臨床可積極應(yīng)用，其不良反應(yīng)需在今后的臨床應(yīng)用中進(jìn)一步觀察分析。

本文非隨機(jī)對照研究，且數(shù)量有限，艾司洛爾用于心肌梗死后心室電風(fēng)暴治療效果及不良反應(yīng)還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

[1]Zipes D,Camm A J,Borggrefe M,et al.ACC∕AHA∕ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death[J].JACC,2006,48(5):e 247-346. [2]Volpi A,Cavalli A,Turato R,et al.Incidence and short-term prognosis of late sustained ventricular tachycardia after myocardial infarction:Results of the Gruppo Italianoper lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico(GISSI-3)Data Base[J].AM Heart J,2001,142(1):87-92.

[3]孫賀建,田福利,李學(xué)永.心室電風(fēng)暴[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(4):437-438.

[4]丁超,郭潔,王冬梅,等.艾司洛爾治療急性冠脈綜合征心室電風(fēng)暴的臨床療效[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(4):358-359，368.

[5]胡秋玲,夏立志,張鵬宇，等.艾司洛爾靜脈應(yīng)用治療交感風(fēng)暴48例[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(11):2681-2682.

[6]李慧,王軒,曹征.艾司洛爾成功治療重度心力衰竭患者“電風(fēng)暴”2例[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,32(7):672-673.

[7]丁超,郭潔,王冬梅，等.艾司洛爾靜脈注射治療心室電風(fēng)暴26例[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(1):58-60.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

Clinic Effect of Esmolol on Ventricular Electrical Storm in Patients After Myocardial Infarction

SUN Jun
（Department of Cardiology,Third People′s Hospital of Datong,Datong Shanxi，037008）

Objective To observe clinic effect of esmolol injection on ventricular electrical storm(VES)in patients after myocardial infarction.Methods We collected 56 patients with VES after myocardial infarction.As control group,24 cases were treated with amiodarone or lidocaine and electroversion.Besides,as observe group 32 cases were treated with amiodarone or lidocaine and electroversion,Immediately were given esmolol injection when patients were diagnosed VES.The success rate of terminating VES and using electroversion were compared in two groups.Results The success rate of terminating VES using esmolol group were significantly higher than control group.Using electroversion were reduced significantly in esmolol group.Conclusions The injection of esmolol is an effective treatment on VES after myocardial infarction and using esmolol should be earlier.

esmolol;ventricular electrical storm;myocardial infarction

R542.2+2

A

1674-0874(2015)06-0047-02

2015-09-12

孫珺(1969-)，男，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科疾病。