姚 晶，李 鴻，楊 向，廖學(xué)斌

（都江堰市醫(yī)療中心普外科，都江堰 611830）

腹腔鏡肝葉切除和常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的效果對(duì)比

姚 晶，李 鴻，楊 向，廖學(xué)斌

（都江堰市醫(yī)療中心普外科，都江堰 611830）

目的：對(duì)比腹腔鏡肝葉切除和常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的效果。方法：原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者110例根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各55例，治療組給予腹腔鏡肝葉切除，對(duì)照組給予常規(guī)肝切除。結(jié)果：所有患者完成手術(shù)，與對(duì)照組相比，治療組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間都明顯較少。治療組術(shù)后切口感染、隔下積液、切口出血、肺部感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。兩組術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量都呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，與術(shù)前對(duì)比差異明顯，不過(guò)術(shù)后治療組的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量明顯低于對(duì)照組。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，治療組的死亡率為3.6%，對(duì)照組的死亡率為21.8%，治療組的預(yù)后死亡率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：腹腔鏡肝葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)于機(jī)體肝功能的影響相對(duì)比較少，從而降低預(yù)后死亡率，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡肝葉切除；常規(guī)肝切除；原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌；肝功能

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是臨床上比較危重的腫瘤，約占人類(lèi)惡性腫瘤的，其可發(fā)生于肝臟系統(tǒng)的任何部位［1-2］。在發(fā)病率上，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的男女發(fā)病率相當(dāng)，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素可能涉及到慢性炎癥、原發(fā)性肝硬化等［3］。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病較隱匿，且有多中心發(fā)病傾向，部分早期即可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。其出現(xiàn)臨床癥狀多發(fā)展為晚期，其可在神經(jīng)間隙及局部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，為此預(yù)后比較差。同時(shí)這種獨(dú)特的生物學(xué)特性決定了其對(duì)化療、放射治療不敏感，外科手術(shù)切除是目前可能治愈該病的唯一手段。但隨著對(duì)本病的進(jìn)一步研究，人們認(rèn)識(shí)到原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌并非是個(gè)單一的疾病，是一個(gè)區(qū)域性的疾病而并非局部性的疾病，為此對(duì)于手術(shù)治療的要求比極高［4］。目前常規(guī)肝切除已經(jīng)普遍運(yùn)用于提高原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的根治率及生存率，而隨著腹腔鏡切肝技術(shù)的不斷完善，采用腹腔鏡肝葉切除治療肝臟疾病已有一定的報(bào)道［5］。本文具體對(duì)比了我院腹腔鏡肝葉切除和常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇我院2009年2月～2013年10月診斷治療的110例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌；肝功能在Child-pugh分級(jí)B級(jí)以上；年齡范圍為20～80歲；術(shù)后殘肝可以滿(mǎn)足患者的生理需要；心腎等重要器官無(wú)嚴(yán)重品質(zhì)性病變；無(wú)合并門(mén)靜脈及凝血功能障礙；知情同意；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各55例，治療組中男32例，女23例；年齡最小28歲，最大79歲，平均年齡56.23±4.19歲；合并疾?。焊哐?例，糖尿病7例；肝功能分級(jí)：C級(jí)45例，D級(jí)10例；平均體重指數(shù)為21.82±5.19kg/m2。對(duì)照組中男31例，女24例；年齡最小29歲，最大78歲，平均年齡56.55±4.23歲；合并疾?。焊哐?例，糖尿病4例；肝功能分級(jí)：C級(jí)44例，D級(jí)11例；平均體重指數(shù)為21.85 ±5.33kg/m2。兩組的性別、年齡、BMI、合并疾病及肝功能分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 治療組：給予腹腔鏡肝葉切除，患者全身麻醉，取4-5孔，建立C02氣腹壓力14mmHg?；颊哐雠P位手術(shù)者站在兩腿之間。在手術(shù)中，切斷肝臟周?chē)g帶，游離肝葉。解剖第一肝門(mén)或者第二肝門(mén)，分離出所需切除肝葉的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈主干，用Hamlock夾夾閉。用超聲刀及電刀順行分離肝實(shí)質(zhì)，肝臟斷面血管及膽管一一鈦架結(jié)扎、切斷。沖洗肝創(chuàng)面，徹底電凝止血。標(biāo)本腹腔內(nèi)裝入標(biāo)本袋后剪碎取出，置常規(guī)進(jìn)腹腔引流管，部分腫瘤侵犯肝門(mén)部膽管的，行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

對(duì)照組：給予常規(guī)肝切除，采用右肋緣下切口，開(kāi)腹切斷肝臟周?chē)g帶，游離肝葉。阻斷全肝或半肝入肝血流，用常規(guī)開(kāi)腹斷肝技術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)。沖洗肝創(chuàng)面，徹底止血，常規(guī)進(jìn)行腹腔引流管。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 圍手術(shù)指標(biāo)：對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行觀(guān)察。并發(fā)癥情況：觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、隔下積液、切口出血、肺部感染等。肝功能狀況：兩組手術(shù)前后抽取空腹靜脈血，低溫離心分離血清后，采用全自動(dòng)生化分析儀器進(jìn)行相關(guān)功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量。隨訪(fǎng)情況：所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察兩組的生存率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 選擇SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用卡方分析或精確概率法，計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)指標(biāo)比較 經(jīng)過(guò)觀(guān)察，所有患者完成手術(shù)，與對(duì)照組相比，治療組的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間明顯較少，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2并發(fā)癥情況 經(jīng)過(guò)觀(guān)察，治療組術(shù)后切口感染、隔下積液、切口出血、肺部感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率為3.6%（2/55），對(duì)照組的并發(fā)癥總體發(fā)生率為20.0%（11/55），與對(duì)照組相比，治療組明顯較低（P＜0.05）。

2.3肝功能變化比較 經(jīng)過(guò)觀(guān)察，肝葉的切除使得兩組術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量都呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，與術(shù)前對(duì)比差異明顯（P＜0.05），不過(guò)術(shù)后治療組的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組手術(shù)前后的肝功能變化對(duì)比（U/L）

2.4隨訪(fǎng)情況 術(shù)后隨訪(fǎng)1年，治療組的死亡率為3.6%（2/55），對(duì)照組的死亡率為21.8%（12/55），治療組的預(yù)后死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，血流非常豐富。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是臨床上的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率比較高，發(fā)病因素眾多，同時(shí)預(yù)后比較差，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)切除尤其是根治性切除治療是其治愈的唯一希望［6］。近年來(lái)隨著影像診斷及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肝癌手術(shù)切除率也由初期的10%左右，提高到60%左右，但是預(yù)后遠(yuǎn)期療效的改善還有待進(jìn)一步的觀(guān)察。目前腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，已經(jīng)被廣泛使用，其中肝切除的范圍已由肝邊緣淺表病變的局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大的規(guī)則性切除［7］，本文選擇的都為肝葉切除，具有開(kāi)腹肝切除及射頻治療共有的優(yōu)點(diǎn)，可以達(dá)到安全、有效及微創(chuàng)的目的。本文經(jīng)過(guò)觀(guān)察，治療組術(shù)后切口感染、隔下積液、切口出血、肺部感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

由于機(jī)體肝臟部位暴露困難，操作難度增大，因而腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)要求高。術(shù)前一定要具備高質(zhì)量的肝臟影像學(xué)資料，明確診斷，對(duì)腫瘤的位置、切除的范圍及手術(shù)入路術(shù)前要有充分的考慮。要積極選擇超聲刀、電刀、全自動(dòng)連發(fā)鈦夾或者內(nèi)鏡式切割吻合器聯(lián)合斷肝。解剖肝實(shí)質(zhì)需認(rèn)真細(xì)致，避免急躁；可懸吊肝斷端壓迫止血，尤其是左肝外葉切除的患者。當(dāng)術(shù)中出血較急，估計(jì)無(wú)法在腹腔鏡下止血，必須果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［8］。本文所有患者完成手術(shù)，與對(duì)照組相比，治療組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間都明顯較少，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡手術(shù)通過(guò)氣腹的建立可使得手術(shù)切口小，腹壁神經(jīng)受損傷少，有利于患者早期下床活動(dòng)［9］。同時(shí)也減少下肢深靜脈血栓形成、肺不張發(fā)生的機(jī)會(huì)。同時(shí)腹腔鏡下局部的放大和良好的視野，利于精細(xì)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。本文術(shù)后隨訪(fǎng)1年，治療組的死亡率為3.6%，對(duì)照組的死亡率為21.8%，治療組的預(yù)后死亡率明顯低于對(duì)照組。

有研究顯示腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后肝功能影響少，雖然肝切除能使得肝功能指標(biāo)明顯上升，但是腹腔鏡的應(yīng)用能夠有效拮抗這一影響。同時(shí)與開(kāi)腹肝切除相比，有報(bào)道腹腔鏡肝切除對(duì)患者免疫功能影響輕且恢復(fù)快［10］。本文兩組術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量都呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，與術(shù)前對(duì)比差異明顯，不過(guò)術(shù)后治療組的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量明顯低于對(duì)照組。

總之，腹腔鏡肝葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)于機(jī)體肝功能的影響相對(duì)比較少，從而降低預(yù)后死亡率，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 王海彪， 胡元達(dá)， 俞海蛟， 等. 腹腔鏡下肝門(mén)解剖技術(shù)在精準(zhǔn)左肝葉切除術(shù)的應(yīng)用［J］. 中華外科雜志， 2014， 52（1）: 68-69.

［2］ 戴勇， 周蓓， 肖立紅， 等. Bim介導(dǎo)白楊素誘導(dǎo)肝癌Hep 3B細(xì)胞凋亡［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2012， 9（3）: 14-16， 20.

［3］ 唐建中， 孫志為， 莫一我， 等. 常規(guī)器械下經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝左葉切除28例臨床分析［J］. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 2（11）: 118-119.

［4］ 徐建波， 祁付珍， 許剛， 等. 原發(fā)性中小肝癌手術(shù)與射頻消融治療的療效分析［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2013， 21（8）: 1822-1825.

［5］ 馮燮林， 彭俊平， 胡勇， 等. 第三肝門(mén)解剖法切除累及腔靜脈旁段的肝癌［J］. 中華普通外科雜志， 2011， 26（11）: 99-101.

［6］ 蘭元素. 腹腔鏡下肝葉切除術(shù)護(hù)理配合及體會(huì)［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013， 29（20）: 3142-3143.

［7］ 湯萬(wàn)榮. 雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中使用體會(huì)［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（27）: 137-138.

［8］ 王立宏， 秦成坤， 王誠(chéng)建， 等. 我國(guó)腹腔鏡和常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌近期及遠(yuǎn)期療效比較的META分析［J］. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2014， 17（1）: 28-33.

［9］ 馮龍， 馮澤國(guó)， 蔡守旺， 等. 控制性低中心靜脈壓技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 33（5）: 221-223.

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The effects compare of Laparoscopic liver resection and conventional primary liver resection of hepatocellular carcinoma

Yao Jing， Li Hong， Yang Xiang， Liao Xue-bin
（Surgery Department， The Medical Center of Dujiangyan City， Dujiangyan 611830， China）

Objective To compare the effects of Laparoscopic liver resection and conventional primary liver resection of hepatocellular carcinoma. Methods 110 patients with primary liver hepatocytes based on the principle of random draw were equally divided into the treatment group and the control group， the treatment group were received laparoscopic hepatectomy，and the control group received conventional liver resection. Results All patients were completed the surgery， The blood loss and postoperative hospital stay in the treatment group were significantly lower than the control group. The postoperative overall incidence rate of wound infection， every effusion， wound bleeding， lung infections of the treatment group were significantly lower than the control group. The ostoperative serum alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase concentrations were showed increasing trend compared to the preoperative， but the ostoperative serum alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase content of the treatment group were significantly lower than the control group. Patients were followed up for 1 year，the mortality rate was 3.6% in the treatment group， the mortality rate was 21.8% in the control group， the prognosis of mortality in the treatment group was significantly lower than the control group. Conclusion Laparoscopic liver resection is less trauma，quicker recovery， fewer complications and other characteristics， it is relatively small impact on liver function for the body，thereby reduce the mortality prognosis taht should be widely applied.

laparoscopic hepatectomy； routine liver resection； primary hepatocellular carcinoma； liver function

R735.7

A

1673-016X（2015）03-0130-04

2015-02-03

姚晶， E-mail: yaojing_1357@qq.com