楊騰舜，皮銀珍，趙晉晉

（長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙 410005）

糖尿病足患者骨鈣素與動脈粥樣硬化指標的相關(guān)性研究

楊騰舜，皮銀珍，趙晉晉

（長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙 410005）

目的：研究糖尿病足患者血清骨鈣素（BGP）水平的變化以及與踝肱指數(shù)（ABI）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的相關(guān)性。方法：選取2012年1月～2014年10月收治的2型糖尿病合并糖尿病足患者78例（DF組）為研究對象，另選取2型糖尿病無潰瘍者52例（DM組）為對照組，進行影像學和生物化學指標檢查。以ABI和IMT作為評估動脈粥樣硬化的指標；采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果：DF組BGP明顯低于DM組，BGP與FPG、HOMAIR、HbA1c、TG呈負相關(guān)；BGP與FINS、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)；采用多元回歸分析表明∶調(diào)整FPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、HDL-C后，BGP與ABI、IMT顯著相關(guān)。結(jié)論：糖尿病足患者血清BGP水平較糖尿病患者更低；血清BGP水平越低，發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性更大；血清BGP水平測定可推測糖尿病足潰瘍發(fā)生的風險。

血清骨鈣素；糖尿病足；踝肱指數(shù)；頸動脈內(nèi)中膜厚度

糖尿病足（diabetic foot，DF）是2型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）的一種常見并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，大約12%～25%的糖尿病患者一生中會罹患糖尿病足?。?］，我國報道糖尿病足的門診患病率為2.3%～3.67%［2-3］。骨鈣素（Bone gla protein，BGP）由成熟的成骨細胞分泌，具有骨代謝調(diào)節(jié)激素的作用［4］，近年來的動物研究表明，血清BGP與糖脂代謝有關(guān)［5-6］。Kanazawa等［7］研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者血清BGP參與動脈粥樣硬化的調(diào)節(jié)過程。我們通過檢測DF患者的血清BGP水平以及踝肱指數(shù)（ABI）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT），進一步探討B(tài)GP與動脈粥樣硬化指標的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月～2014年10月湖南省長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并糖尿病足患者78例（DF組）為研究對象，其中男性47例，女性31例，年齡55～75歲，平均年齡63.26± 6.75歲。入選患者均參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》關(guān)于糖尿病及糖尿病足的診斷和分級標準。另選取同期住院治療的新診斷2型糖尿病無潰瘍者52例（DM組）作為對照組，其中男33例、女19例，年齡54～71歲、平均（61.19±6.88）歲。有肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、曾患骨折及服用影響骨代謝的藥物（如維生素D、華法林、降鈣素、二磷酸鹽化合物、雷洛昔芬、激素等）、以及性激素異?；颊呔懦诒狙芯恐?。

1.2方法

1.2.1一般資料 包括患者姓名、性別、年齡，糖尿病病史及降糖藥的用藥史，以及其他藥物的用藥史（降壓藥、降脂藥、抗血小板聚集藥）等。測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重/身高（kg/m2）。

1.2.2生化指標測定 過夜空腹12h抽取靜脈血3-5ml。血脂譜：甘油三酯（TG，酶法）、總膽固醇（TC，酶法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，均相測定法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，均相測定法）；骨鈣素（BGP，化學發(fā)光法）；糖化血紅蛋白（HbAlc，高效液相色譜法）；空腹血漿葡萄糖（FPG，葡萄糖氧化酶法）；空腹血清胰島素（FINS，化學發(fā)光法）。胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）=FPG×FINS/22.5，胰島素β細胞功能指數(shù)（HOMAHBCI）=20×FINS/（FPG-3.5）。

1.2.3頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）檢測 采用美國ACUSON128XP/10 型彩色電腦聲像儀測定，探頭頻率7.0 MHz?；颊哐雠P，IMT記錄為B超圖像上管腔-內(nèi)膜交界和基-外膜交界處之間的距離，以最大值代表頸內(nèi)動脈的厚度。

1.2.4踝肱指數(shù)（ABI）測量 采用英國亨特萊RD2超聲多普勒足箱檢測儀測定。患者仰臥，休息半小時后測雙側(cè)前臂血壓，并取高值作肱動脈壓（兩次血壓差值小于10 mmHg）；雙側(cè)脛后動脈和足背動脈的收縮壓為踝動脈壓，分別除以肱動脈壓，其值為ABI，ABI＜0.9為異常。DF組選擇患肢ABI，DM組選擇雙側(cè)中較低的一側(cè)ABI。

1.3統(tǒng)計學方法及數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計分析均在計算機上用SPSS17.0軟件包完成。檢驗各組變量正態(tài)分布情況，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較用t檢驗。BGP與其他指標的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1研究對象的基本臨床特征 如表1所示，兩組間年齡、BMI、TG、LDL-C兩者無明顯差異。與DM組比較，DF組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TC、IMT高于DM組（P＜0.05），F(xiàn)INS、HOMA-HBC、HDL-C、ABI、BGP均低于DM組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床基本特征比較

2.2BGP與生化指標的相關(guān)分析 如表2所示，線性相關(guān)分析表明：研究對象總體中BGP與FPG、HOMAIR、HbA1c、TG呈負相關(guān)（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義；BGP與FIN、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義；BGP與TC、LDL-C無明顯相關(guān)關(guān)系。

表2　BGP與生化指標的相關(guān)分析

2.3血清BGP與動脈粥樣硬化指標ABI、IMT的相關(guān)性 采用多元回歸分析對血清BGP、IMT、ABI與患者的FPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、HDL-C進行了調(diào)整。結(jié)果顯示，DF組血清BGP水平與ABI呈正相關(guān)（r=0.482，P＜0.05），與IMT呈負相關(guān)（r=-0.263，P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。

3　討論

DF是在糖尿病基礎(chǔ)上由于合并周圍血管病變（peripheral arterial disease，PAD）、神經(jīng)病變和感染等多種因素共同作用的結(jié)果，是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥。PAD是糖尿病常見大血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的最主要原因之一［8］，其發(fā)生率高，據(jù)國內(nèi)調(diào)查，在病程5年以上、年齡大于40歲的T2DM患者中PAD發(fā)病率高達90.8%［9］。PAD既是全身血管病變的一個局部反映，也是導致糖尿病足潰瘍、壞疽甚至截肢的主要原因［10］。ABI是PAD常用的篩查與診斷方法，ABI與DF的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，DF患者ABI往往明顯降低或異常升高，已有研究表明足部動脈搏動減弱、ABI水平降低是足部潰瘍和截肢的獨立危險因素［11］，Prompers等［12］研究也表明PAD患者中近一半有足潰瘍，可見ABI水平也是影響足潰瘍發(fā)生的重要因素。多項研究顯示，IMT是反映包括下肢血管在內(nèi)的大血管病變嚴重程度的指標之一，可作為血管病變的預測因子。國內(nèi)楊蔚等［13］研究表明頸動脈IMT增厚與DF的嚴重程度有關(guān)，陳燕等［14］通過測定并比較T2DM患者ABI與IMT關(guān)系，結(jié)果表明，IMT增厚與PAD病變程度成正相關(guān)。

BGP來源于成熟的成骨細胞，反映成骨細胞活性，是成骨細胞功能和骨質(zhì)礦化的特殊標志物，作為評估骨形成及骨轉(zhuǎn)換率的特異性指標。近來，國內(nèi)外大量的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)BGP不僅參與骨代謝調(diào)節(jié)，而且在血糖、血脂代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用［5-6，15-16］，糖尿病患者血清BGP水平明顯低于糖耐量正常人群。本研究結(jié)果顯示，DF組血清BGP水平明顯低于DM組，有顯著性差異；相關(guān)分析表明提示血清BGP水平與FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG呈負相關(guān)，與FINS、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)，與上述研究報道基本一致。BGP對糖、脂代謝影響的機制仍不明確，可能與BGP通過誘導脂肪細胞分泌脂聯(lián)素，促進胰島β細胞增殖、增加胰島素分泌和提高機體對胰島素的敏感性有關(guān)。DF組患者血清BGP水平明顯低于DM組，可能與DF患者糖尿病病程長，血糖、血脂控制更差，長期高糖毒性導致胰島β細胞功能下降，對成骨細胞上胰島素受體作用減弱，從而抑制了成骨細胞合成及分泌BGP［17］；另外胰島素還可促進1，25-（OH）2D3合成，進而促進成骨細胞合成及分泌BGP，而糖尿病患者往往存在胰島素分泌不足，因此BGP隨之減少［18］。

許多研究顯示，BGP還存在于向鈣化發(fā)展的血管平滑肌細胞中，BGP表達的變化并非是動脈粥樣硬化的結(jié)果，BGP可能參與了動脈粥樣硬化形成的調(diào)節(jié)，在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。本研究對BGP與動脈粥樣硬化指標ABI、IMT的相關(guān)性進行分析，發(fā)現(xiàn)DF組血清BGP水平與ABI呈正相關(guān)，與IMT呈負相關(guān)。表明成骨細胞分泌的BGP的降低可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。BGP在動脈粥樣硬化中的作用機制尚未闡明，BGP在循環(huán)中與在血管壁局部的作用不同，循環(huán)中血清BGP通過提高胰島素水平、增加胰島素敏感性，改善血管內(nèi)皮功能、平滑肌細胞增殖、血管炎癥狀態(tài)，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，對心血管疾病的發(fā)生可能具有保護作用。與循環(huán)中的血清BGP對機體代謝的保護作用相反，局部血管壁中的BGP因與沉積的羥基磷灰石有高度的親和力，在鈣化血管壁局部BGP表達升高，提示在鈣化血管壁局部，BGP具有促進血管鈣化的作用［19］。而動脈粥樣硬化性鈣化是動脈粥樣硬化普遍存在的病理表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為血管壁僵硬性增加，順應性降低，是引起心、腦血管事件和外周血管病發(fā)生的重要因素。

綜上所述，糖尿病足患者血清BGP水平較糖尿病患者更低，在糖尿病足患者動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中，除了傳統(tǒng)的因素外，BGP起了非常重要的作用。血清BGP的降低可能是PAD發(fā)生的一個較好的臨床預測指標。血清BGP水平測定可推測糖尿病足潰瘍發(fā)生的風險，這為我們進一步研究DF防治提供新的診療思路。

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A study on the correlation between the bone gla protein and atherosclerosis index in patients with diabetic foot

Yang Teng-shu， Pi Yin-zhen， Zhao Jin-jin
（Depart. of Endocrinology， The First Hospital of Changsha， Changsha 410005， China）

Objective To investigate the correlation between bone gla protein （BGP） and Ankle-brachial index （ABI），Carotid artery intima-media thickness（IMT）in patients with diabetic foot（DF）. Methods Seventy-eight patients with DF（DF group）treated between 2012 January and 2014 October were involved in the study， and fifty-two type 2 diabetic mellitus patients（DM group）without foot ulcer as control group. ABI and IMT were selected as atherosclerosis index.The data were processed by SPSS17.0 software. Results The level of BGP in DF group was significantly lower than that of DM group， BGP was negatively correlated with FPG， HOMA-IR， HbA1c， TG and positively with FINS， HOMA-HBC， HDL-C. Multiple regression analysis showed that BGP was significantly correlated with ABI and IMT after adjustment of FPG， FINS， HbAlc， HOMA-IR，TG， TC， LDL-C， HDL-C. Conclusion The level of serum BGP in DF group was significantly lower than DM group， The risk of atherosclerosis increased as the level of BGP descended. Determination of serum BGP can predict the risk of diabetic foot ulcer.

bone gla protein； Diabetic foot ； ankle-brachial index； carotid intima-media thickness

R543.5

A

1673-016X（2015）03-0117-04

2015-03-28

楊騰舜， E-mail: yangts@163.com