黃金山　常兵　程治海

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶404000）

采用針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效的研究

黃金山常兵程治海

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶404000）

目的觀察針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿防治股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的療效。方法將62例患按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各31例。治療組采用針刀松解疤痕粘連帶，配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿，干預(yù)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程。對(duì)照組在骨科醫(yī)師指導(dǎo)下自行康復(fù)鍛煉。采用Kolmert評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判斷兩組患者治療的效果。結(jié)果治療組、對(duì)照組優(yōu)良率分別為77.42%、38.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿防治膝關(guān)節(jié)粘連療效顯著，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)粘連針刀推拿

膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，對(duì)患者心理、日常生活和工作造成了非常嚴(yán)重的影響。在臨床上，如果股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的情況時(shí)，常采用的恢復(fù)方法有手法推拿按摩、股四頭肌成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解等，但是這些方法都存在一定的缺點(diǎn)，如由于疼痛患者懼怕再次手術(shù)或不太配合恢復(fù)、恢復(fù)手術(shù)后再次出現(xiàn)粘連現(xiàn)象等，往往恢復(fù)的效果并不理想。因此，要盡可能保證股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)粘連的并發(fā)癥，重在早期預(yù)防［1］。本研究通過針刀松解粘連帶、持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿的方法來防治股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者伸膝裝置粘連，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者傷肢骨折時(shí)間2周以內(nèi)；患者傷肢大腿遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)有腫脹、疼痛、畸形癥狀，而且手觸及骨折部位有明顯骨擦感和異常；通過X線片明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；患者有手術(shù)指征，而且實(shí)施了內(nèi)固定手術(shù)；經(jīng)患者本人同意參與本項(xiàng)研究，并親筆或家屬代簽署知情同意書。

1.2臨床資料選取本院2010年3月至2014年1月股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連患者62例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，其中傷肢左右側(cè)分別為28、34例，高處墜落傷13例，車禍傷27例，重物壓砸傷22例；其中閉合性骨折39例，開放性骨折23例。所有研究的患者均進(jìn)行可行切開復(fù)位股骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定手術(shù)，2周手術(shù)切口愈合后，拆線后對(duì)所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，活動(dòng)角度0～30°。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組31例。其中治療組男性20例，女性11例；年齡（39.43±11.18）歲；根據(jù)Muller分型，C1型（股骨髁關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端簡(jiǎn)單骨折）患者8例；C2型（股骨髁關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折合并干骺端粉碎性骨折）患者13例；C3型（關(guān)節(jié)面粉碎性骨折患者）10例。對(duì)照組男性22例，女性9例；年齡（39.29±11.78）歲；C1型10例，C2型7例，C3型14例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組采用如下治療方法。1）康復(fù)治療。股骨遠(yuǎn)端骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后，如采用針刀治療的方法可能會(huì)引起術(shù)后傷肢感染或切口內(nèi)血腫，因此治療組的康復(fù)治療均在切口愈合拆線后進(jìn)行。其時(shí)間為拆線后第2日，治療方法為先行針刀松解術(shù)后再配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿膝關(guān)節(jié)，起到協(xié)同康復(fù)治療的功效。2）針刀治療。首先，患者平躺仰臥于治療床上，術(shù)者采用活力碘溶液對(duì)傷肢切口周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，術(shù)者助手按壓住患者膝關(guān)節(jié)將其屈曲至最大角度，然后術(shù)者用手觸及切口周圍條索狀粘連帶，在其上選取數(shù)個(gè)點(diǎn)并在這數(shù)點(diǎn)皮下全層注射利多卡因注射液；其次，等到施術(shù)部位局部麻醉生效后，術(shù)者將針刀平行于闊筋膜的方向刺入病灶部位，行刀方式為縱行剝離、橫行疏通，當(dāng)施術(shù)針刀下松動(dòng)后即可拔出針刀；最后，壓迫施術(shù)的針眼止血，將無菌敷貼覆蓋在傷口上。針刀治療施術(shù)周期為每3日1次，每周2次，1周為1個(gè)療程，施術(shù)連續(xù)3個(gè)療程，為達(dá)到較好的治療效果每次針刀施術(shù)點(diǎn)均與前次不相同。3）持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿。首先，通過麻醉對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛，該操作需麻醉科協(xié)助完成，對(duì)于無腰椎疾病病史者可選用硬膜外置管接止痛泵，對(duì)于不適宜腰椎穿刺者，則選用靜脈止痛泵。再次，通過麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果生效后，推拿師則可以開始施術(shù)，先將患者傷肢膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，然后在大腿前側(cè)、外側(cè)粘連帶持續(xù)實(shí)施撥筋、提捏手法約30 min。最后，患者保持俯臥位，助手雙手固定患者大腿，術(shù)者被動(dòng)屈曲患者傷肢膝關(guān)節(jié)，并且持續(xù)用力，直至感到有疤痕撕裂時(shí)方可停止施術(shù)，盡管有麻醉藥持續(xù)鎮(zhèn)痛，患者此時(shí)常會(huì)因?yàn)樘弁炊蠛?。施術(shù)周期為：一劑止痛泵持續(xù)開啟情況下平均可用3 d，相當(dāng)于每周需用1劑止痛泵，在止痛期間每日推拿1次，1周為1個(gè)療程，共連續(xù)施術(shù)3個(gè)療程。在針刀及推拿配合治療的間歇時(shí)間時(shí)，可以用關(guān)節(jié)活動(dòng)儀被動(dòng)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉；同時(shí)為增強(qiáng)股四頭肌的肌力，還需指導(dǎo)患者做股四頭肌靜態(tài)舒縮訓(xùn)練和直腿抬高鍛煉。另外患者出院后為防止粘連再形成，還需自己或在家人的幫助下繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)照組康復(fù)鍛煉均在骨科醫(yī)師的指導(dǎo)下自行完成，在其自行鍛煉間歇期內(nèi)也可用關(guān)節(jié)活動(dòng)儀被動(dòng)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，為增強(qiáng)四頭肌肌力，患者也需在醫(yī)師的指導(dǎo)下做股四頭肌靜態(tài)舒縮訓(xùn)練和直腿抬高鍛煉。患者出院后為防止粘連再形成，也需繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)按Kolmert［2］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。優(yōu)：傷肢膝關(guān)節(jié)可以完全伸直，而且屈曲≥120°，傷肢無疼痛感。良：傷肢膝關(guān)節(jié)可以完全伸直，而且屈曲≥90°且＜120°，傷肢無或偶有輕微疼痛感?？桑簜リP(guān)節(jié)完全伸直差10°，而且屈伸≥60°且＜90°，傷肢常有輕度疼痛感。差：傷肢膝關(guān)節(jié)完全伸直差10°，而且活動(dòng)范圍＜60°，傷肢經(jīng)常發(fā)生疼痛或有持續(xù)性疼痛感。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理。采用χ2檢驗(yàn)來比較兩組的優(yōu)良率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

見表1。62名患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.40個(gè)月。結(jié)果示治療組臨床優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

3　討論

3.1膝關(guān)節(jié)早期預(yù)防股骨遠(yuǎn)端骨折屬于嚴(yán)重的骨折，它涉及股骨髁上、髁間骨折，而膝關(guān)節(jié)粘連就是其最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。形成膝關(guān)節(jié)最常見的并發(fā)癥有兩方面的原因：一方面，由于股骨遠(yuǎn)端骨折后造成股四頭肌遠(yuǎn)端損傷，血腫機(jī)化和瘢痕形成，從而使股四頭肌之間、肌肉與闊肌膜之間、肌肉和韌帶與骨骼之間的滑動(dòng)機(jī)制逐漸喪失；除此之外，患者由于骨折產(chǎn)生的疼痛、腫脹，加上心理上的擔(dān)憂，會(huì)使傷肢的活動(dòng)量驟然下降，促使傷肢肌肉正常舒縮功能受限，從而肌肉會(huì)逐漸廢用性萎縮，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)動(dòng)力慢慢的缺失。另一方面，股骨遠(yuǎn)端骨折常會(huì)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。黃淑明等［3］做了一項(xiàng)關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療及影響因素分析，研究的結(jié)果顯示各種損傷的患者均出現(xiàn)出血機(jī)化，膝關(guān)節(jié)各滑囊粘連，關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌減少，關(guān)節(jié)軟骨退化，是直接影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因。由以上可見，股骨遠(yuǎn)端骨折后造成膝關(guān)節(jié)粘連的主要原因是血腫機(jī)化和瘢痕形成。張名碩等［4］研究顯示，一般骨折后2～3周血腫機(jī)化就會(huì)轉(zhuǎn)化成纖維結(jié)締組織，因此建議對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折患者有手術(shù)指證的應(yīng)盡早完成手術(shù)，同時(shí)手術(shù)后對(duì)于膝關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥預(yù)防的措施應(yīng)盡早實(shí)施。

3.2針刀療法防治膝關(guān)節(jié)粘連特色針刀療法將中醫(yī)學(xué)的基本理論和西方醫(yī)學(xué)的手術(shù)解剖基本理論融為一體，在中國(guó)古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的一種療法［5］。該療法整合了針灸針和手術(shù)刀各自優(yōu)勢(shì)的同時(shí)還兼具二者的治療特點(diǎn)，可以在無痛的情況下進(jìn)入病損組織進(jìn)行粘連組織的松解、疏通、剝離及經(jīng)絡(luò)調(diào)整，從而達(dá)到舒筋活絡(luò)、松利關(guān)節(jié)的目的。而且針刀松解粘連與疤痕松解手術(shù)、股四頭肌成形術(shù)等相比，施術(shù)對(duì)傷肢造成的創(chuàng)傷較小，降低了手術(shù)康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的針刀治療是以中醫(yī)理論“以痛為腧，辨位論治”為原則，通過針刀行刀疏通、剝離股骨遠(yuǎn)端闊筋膜周圍粘連區(qū)，松解疤痕粘連；同時(shí)針刀針刺還能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。

3.3主、被動(dòng)輔助恢復(fù)鍛煉的作用由于醫(yī)療水平的提高，各種新型骨科內(nèi)置物的應(yīng)用使術(shù)后患者傷肢早期功能鍛煉如無負(fù)重鍛煉等成為現(xiàn)實(shí)，但是通過臨床工作的觀察和研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛及心理作用，基本上很少主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)鍛煉，時(shí)間長(zhǎng)了必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連。可見對(duì)于患者術(shù)后的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉是非常重要而且必須的。本研究為減輕患者術(shù)后的痛苦，采用鎮(zhèn)痛的方式為患者主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)手法鍛煉提供條件。牛培君等［6］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者早期的主、被動(dòng)功能活動(dòng)鍛煉不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)面分泌滑液，而且同時(shí)能減少疤痕組織的形成，起到預(yù)防肌肉萎縮作用，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件，符合中醫(yī)骨傷學(xué)“動(dòng)靜結(jié)合”治療原則。

筆者對(duì)多位股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后采用針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿的方法，來干預(yù)及防治患者傷肢膝關(guān)節(jié)的粘連，通過臨床研究顯示該療法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常有效，而且該療法還具有施術(shù)創(chuàng)傷小，降低病患疼痛感等優(yōu)點(diǎn)，該療法可以優(yōu)化并推廣應(yīng)用于臨床膝關(guān)節(jié)粘連的患者。同時(shí)采用該法干預(yù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)，要達(dá)到較好的療效需完成好以下工作：術(shù)后對(duì)于膝關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥預(yù)防的措施應(yīng)盡早實(shí)施；針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿需持續(xù)間歇進(jìn)行；對(duì)于患者傷肢的功能鍛煉需主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合進(jìn)行。

［1］許開，李秋娥.微創(chuàng)手術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練治療傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙31例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（1）：82-83.

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［4］張名碩，賀勝，邵明.股骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科科學(xué)雜志，2012，20（15）：1393-1395.

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R274.1

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1004-745X（2015）11-2049-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.060

2015-04-23）