黃金山 常兵 程治海
(重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院,重慶404000)
采用針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿對股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效的研究
黃金山常兵程治海
(重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院,重慶404000)
目的觀察針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿防治股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的療效。方法將62例患按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各31例。治療組采用針刀松解疤痕粘連帶,配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿,干預(yù)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程。對照組在骨科醫(yī)師指導(dǎo)下自行康復(fù)鍛煉。采用Kolmert評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判斷兩組患者治療的效果。結(jié)果治療組、對照組優(yōu)良率分別為77.42%、38.71%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿防治膝關(guān)節(jié)粘連療效顯著,有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
膝關(guān)節(jié)粘連針刀推拿
膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降,對患者心理、日常生活和工作造成了非常嚴(yán)重的影響。在臨床上,如果股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的情況時(shí),常采用的恢復(fù)方法有手法推拿按摩、股四頭肌成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解等,但是這些方法都存在一定的缺點(diǎn),如由于疼痛患者懼怕再次手術(shù)或不太配合恢復(fù)、恢復(fù)手術(shù)后再次出現(xiàn)粘連現(xiàn)象等,往往恢復(fù)的效果并不理想。因此,要盡可能保證股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)粘連的并發(fā)癥,重在早期預(yù)防[1]。本研究通過針刀松解粘連帶、持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿的方法來防治股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者伸膝裝置粘連,取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn):患者傷肢骨折時(shí)間2周以內(nèi);患者傷肢大腿遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)有腫脹、疼痛、畸形癥狀,而且手觸及骨折部位有明顯骨擦感和異常;通過X線片明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;患者有手術(shù)指征,而且實(shí)施了內(nèi)固定手術(shù);經(jīng)患者本人同意參與本項(xiàng)研究,并親筆或家屬代簽署知情同意書。
1.2臨床資料選取本院2010年3月至2014年1月股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連患者62例,均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn),其中傷肢左右側(cè)分別為28、34例,高處墜落傷13例,車禍傷27例,重物壓砸傷22例;其中閉合性骨折39例,開放性骨折23例。所有研究的患者均進(jìn)行可行切開復(fù)位股骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定手術(shù),2周手術(shù)切口愈合后,拆線后對所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評估,活動(dòng)角度0~30°。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組31例。其中治療組男性20例,女性11例;年齡(39.43±11.18)歲;根據(jù)Muller分型,C1型(股骨髁關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端簡單骨折)患者8例;C2型(股骨髁關(guān)節(jié)面簡單骨折合并干骺端粉碎性骨折)患者13例;C3型(關(guān)節(jié)面粉碎性骨折患者)10例。對照組男性22例,女性9例;年齡(39.29±11.78)歲;C1型10例,C2型7例,C3型14例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3治療方法治療組采用如下治療方法。1)康復(fù)治療。股骨遠(yuǎn)端骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后,如采用針刀治療的方法可能會(huì)引起術(shù)后傷肢感染或切口內(nèi)血腫,因此治療組的康復(fù)治療均在切口愈合拆線后進(jìn)行。其時(shí)間為拆線后第2日,治療方法為先行針刀松解術(shù)后再配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿膝關(guān)節(jié),起到協(xié)同康復(fù)治療的功效。2)針刀治療。首先,患者平躺仰臥于治療床上,術(shù)者采用活力碘溶液對傷肢切口周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,術(shù)者助手按壓住患者膝關(guān)節(jié)將其屈曲至最大角度,然后術(shù)者用手觸及切口周圍條索狀粘連帶,在其上選取數(shù)個(gè)點(diǎn)并在這數(shù)點(diǎn)皮下全層注射利多卡因注射液;其次,等到施術(shù)部位局部麻醉生效后,術(shù)者將針刀平行于闊筋膜的方向刺入病灶部位,行刀方式為縱行剝離、橫行疏通,當(dāng)施術(shù)針刀下松動(dòng)后即可拔出針刀;最后,壓迫施術(shù)的針眼止血,將無菌敷貼覆蓋在傷口上。針刀治療施術(shù)周期為每3日1次,每周2次,1周為1個(gè)療程,施術(shù)連續(xù)3個(gè)療程,為達(dá)到較好的治療效果每次針刀施術(shù)點(diǎn)均與前次不相同。3)持續(xù)鎮(zhèn)痛下推拿。首先,通過麻醉對患者進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛,該操作需麻醉科協(xié)助完成,對于無腰椎疾病病史者可選用硬膜外置管接止痛泵,對于不適宜腰椎穿刺者,則選用靜脈止痛泵。再次,通過麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果生效后,推拿師則可以開始施術(shù),先將患者傷肢膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度,然后在大腿前側(cè)、外側(cè)粘連帶持續(xù)實(shí)施撥筋、提捏手法約30 min。最后,患者保持俯臥位,助手雙手固定患者大腿,術(shù)者被動(dòng)屈曲患者傷肢膝關(guān)節(jié),并且持續(xù)用力,直至感到有疤痕撕裂時(shí)方可停止施術(shù),盡管有麻醉藥持續(xù)鎮(zhèn)痛,患者此時(shí)常會(huì)因?yàn)樘弁炊蠛?。施術(shù)周期為:一劑止痛泵持續(xù)開啟情況下平均可用3 d,相當(dāng)于每周需用1劑止痛泵,在止痛期間每日推拿1次,1周為1個(gè)療程,共連續(xù)施術(shù)3個(gè)療程。在針刀及推拿配合治療的間歇時(shí)間時(shí),可以用關(guān)節(jié)活動(dòng)儀被動(dòng)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉;同時(shí)為增強(qiáng)股四頭肌的肌力,還需指導(dǎo)患者做股四頭肌靜態(tài)舒縮訓(xùn)練和直腿抬高鍛煉。另外患者出院后為防止粘連再形成,還需自己或在家人的幫助下繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。對照組康復(fù)鍛煉均在骨科醫(yī)師的指導(dǎo)下自行完成,在其自行鍛煉間歇期內(nèi)也可用關(guān)節(jié)活動(dòng)儀被動(dòng)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,為增強(qiáng)四頭肌肌力,患者也需在醫(yī)師的指導(dǎo)下做股四頭肌靜態(tài)舒縮訓(xùn)練和直腿抬高鍛煉?;颊叱鲈汉鬄榉乐拐尺B再形成,也需繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)按Kolmert[2]評定標(biāo)準(zhǔn)來評估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。優(yōu):傷肢膝關(guān)節(jié)可以完全伸直,而且屈曲≥120°,傷肢無疼痛感。良:傷肢膝關(guān)節(jié)可以完全伸直,而且屈曲≥90°且<120°,傷肢無或偶有輕微疼痛感??桑簜リP(guān)節(jié)完全伸直差10°,而且屈伸≥60°且<90°,傷肢常有輕度疼痛感。差:傷肢膝關(guān)節(jié)完全伸直差10°,而且活動(dòng)范圍<60°,傷肢經(jīng)常發(fā)生疼痛或有持續(xù)性疼痛感。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理。采用χ2檢驗(yàn)來比較兩組的優(yōu)良率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見表1。62名患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,平均15.40個(gè)月。結(jié)果示治療組臨床優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。
表1 兩組患者臨床療效比較(n)
3.1膝關(guān)節(jié)早期預(yù)防股骨遠(yuǎn)端骨折屬于嚴(yán)重的骨折,它涉及股骨髁上、髁間骨折,而膝關(guān)節(jié)粘連就是其最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。形成膝關(guān)節(jié)最常見的并發(fā)癥有兩方面的原因:一方面,由于股骨遠(yuǎn)端骨折后造成股四頭肌遠(yuǎn)端損傷,血腫機(jī)化和瘢痕形成,從而使股四頭肌之間、肌肉與闊肌膜之間、肌肉和韌帶與骨骼之間的滑動(dòng)機(jī)制逐漸喪失;除此之外,患者由于骨折產(chǎn)生的疼痛、腫脹,加上心理上的擔(dān)憂,會(huì)使傷肢的活動(dòng)量驟然下降,促使傷肢肌肉正常舒縮功能受限,從而肌肉會(huì)逐漸廢用性萎縮,同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)動(dòng)力慢慢的缺失。另一方面,股骨遠(yuǎn)端骨折常會(huì)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。黃淑明等[3]做了一項(xiàng)關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療及影響因素分析,研究的結(jié)果顯示各種損傷的患者均出現(xiàn)出血機(jī)化,膝關(guān)節(jié)各滑囊粘連,關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌減少,關(guān)節(jié)軟骨退化,是直接影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因。由以上可見,股骨遠(yuǎn)端骨折后造成膝關(guān)節(jié)粘連的主要原因是血腫機(jī)化和瘢痕形成。張名碩等[4]研究顯示,一般骨折后2~3周血腫機(jī)化就會(huì)轉(zhuǎn)化成纖維結(jié)締組織,因此建議對于股骨遠(yuǎn)端骨折患者有手術(shù)指證的應(yīng)盡早完成手術(shù),同時(shí)手術(shù)后對于膝關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥預(yù)防的措施應(yīng)盡早實(shí)施。
3.2針刀療法防治膝關(guān)節(jié)粘連特色針刀療法將中醫(yī)學(xué)的基本理論和西方醫(yī)學(xué)的手術(shù)解剖基本理論融為一體,在中國古代九針的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的一種療法[5]。該療法整合了針灸針和手術(shù)刀各自優(yōu)勢的同時(shí)還兼具二者的治療特點(diǎn),可以在無痛的情況下進(jìn)入病損組織進(jìn)行粘連組織的松解、疏通、剝離及經(jīng)絡(luò)調(diào)整,從而達(dá)到舒筋活絡(luò)、松利關(guān)節(jié)的目的。而且針刀松解粘連與疤痕松解手術(shù)、股四頭肌成形術(shù)等相比,施術(shù)對傷肢造成的創(chuàng)傷較小,降低了手術(shù)康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的針刀治療是以中醫(yī)理論“以痛為腧,辨位論治”為原則,通過針刀行刀疏通、剝離股骨遠(yuǎn)端闊筋膜周圍粘連區(qū),松解疤痕粘連;同時(shí)針刀針刺還能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。
3.3主、被動(dòng)輔助恢復(fù)鍛煉的作用由于醫(yī)療水平的提高,各種新型骨科內(nèi)置物的應(yīng)用使術(shù)后患者傷肢早期功能鍛煉如無負(fù)重鍛煉等成為現(xiàn)實(shí),但是通過臨床工作的觀察和研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛及心理作用,基本上很少主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)鍛煉,時(shí)間長了必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連??梢妼τ诨颊咝g(shù)后的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉是非常重要而且必須的。本研究為減輕患者術(shù)后的痛苦,采用鎮(zhèn)痛的方式為患者主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)手法鍛煉提供條件。牛培君等[6]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后患者早期的主、被動(dòng)功能活動(dòng)鍛煉不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)面分泌滑液,而且同時(shí)能減少疤痕組織的形成,起到預(yù)防肌肉萎縮作用,為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件,符合中醫(yī)骨傷學(xué)“動(dòng)靜結(jié)合”治療原則。
筆者對多位股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后采用針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿的方法,來干預(yù)及防治患者傷肢膝關(guān)節(jié)的粘連,通過臨床研究顯示該療法對患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常有效,而且該療法還具有施術(shù)創(chuàng)傷小,降低病患疼痛感等優(yōu)點(diǎn),該療法可以優(yōu)化并推廣應(yīng)用于臨床膝關(guān)節(jié)粘連的患者。同時(shí)采用該法干預(yù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí),要達(dá)到較好的療效需完成好以下工作:術(shù)后對于膝關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥預(yù)防的措施應(yīng)盡早實(shí)施;針刀松解配合持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法推拿需持續(xù)間歇進(jìn)行;對于患者傷肢的功能鍛煉需主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合進(jìn)行。
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R274.1
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1004-745X(2015)11-2049-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.060
2015-04-23)