黃焰　朱凱云　陳俊拋

·短著述·

伴有結(jié)膜充血流淚的短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃焰*朱凱云△陳俊拋*

伴有結(jié)膜充血流淚的短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛診斷治療

伴有結(jié)膜充血流淚的短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，SUNCT）是一種罕見的原發(fā)性頭痛，1978年由Sjaastad等首先描述，在隨后的10多年有了比較完整的描述［1-2］，2006年Cohen等［3］報(bào)道了最大的一組病例43例，是目前為止對(duì)該疾患最為詳盡的描述?，F(xiàn)將我們?cè)\治的2例患者臨床資料報(bào)告如下：

1　病例資料

病例1：男，52歲，因反復(fù)右側(cè)額顳頂區(qū)針刺樣疼痛10年入院，4～5s/次，每間隔幾秒、十幾分鐘或幾十分鐘發(fā)作一次，一般5～6次/h，多在白天發(fā)作，夜晚發(fā)作少，每天發(fā)作約60～70次。發(fā)作時(shí)頭痛程度劇烈（數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分:9/10），發(fā)作時(shí)伴有同側(cè)流淚、眼充血。體查:神清，語(yǔ)利，顱神經(jīng)（-），四肢（-），病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、血沉，抗“O”，C-反應(yīng)蛋白，類風(fēng)濕因子等檢查正常。腰椎穿刺檢查及腦脊液常規(guī)、生化無(wú)異常；頭部MRI（平掃：T1，T2和FLAIR序列）+MRA：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、右側(cè)半卵圓中心及橋腦多發(fā)陳舊性腔梗灶；②雙側(cè)額頂葉局限性腦萎縮（輕度）；③腦白質(zhì)少許脫髓鞘灶；④透明膈腔形成。外院服用卡馬西平無(wú)效。發(fā)作的間歇期觸摸右額部皮膚或頭發(fā)后疼痛劇烈，每次觸摸均可誘發(fā)；經(jīng)控制疼痛發(fā)作后2 d觸摸右額頂部皮膚或頭發(fā)偶有輕微的麻木感。吹風(fēng)可加重頭痛，一次飲大量的白開水會(huì)誘發(fā)頭痛，喝白酒或濃茶可減輕頭痛。加巴噴丁治療后頭痛停止發(fā)作，加巴噴丁劑量從0.3 g/d漸加量至1.8 g/d頭痛發(fā)作完全停止，連續(xù)服藥半年無(wú)發(fā)作。

病例2：女，40歲，因反復(fù)右側(cè)顳頂區(qū)針刺樣疼痛2年就診，4～5 s/次，每間隔20～30 s、或最長(zhǎng)2 min發(fā)作一次，，多在白天發(fā)作，夜晚發(fā)作少，每天發(fā)作約200～220次。頭痛程度劇烈（數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分：10/10），發(fā)作時(shí)伴有同側(cè)流淚、眼充血。沒有明顯誘發(fā)和緩解因素。發(fā)作表現(xiàn)為叢集性特點(diǎn)，在開始2年每次叢集發(fā)作期2～3 d，我們最近2年隨訪發(fā)現(xiàn)其發(fā)作叢集期延長(zhǎng)為9～10 d，近4年內(nèi)已有10次叢集期。既往發(fā)作期曾經(jīng)服用頭痛粉、布洛芬、尼美舒利、卡馬西平均無(wú)效。體查:神清，語(yǔ)利，顱神經(jīng)（-），四肢（-），病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、血沉，抗“O”，C-反應(yīng)蛋白，類風(fēng)濕因子等檢查正常；頭部MRI（平掃：T1，T2和FLAIR序列）+MRA：未見異常。近2年每次發(fā)作期我們給予加巴噴丁治療后頭痛停止發(fā)作，加巴噴丁劑量從0.3 g/d漸加量至1.2 g/d頭痛發(fā)作完全停止，根據(jù)其發(fā)作為叢集性的特點(diǎn)，連續(xù)服用半月后停止服藥，半年后再次發(fā)作，按照前述方法治療仍然有效。

2　討論

SUNCT是以短時(shí)間發(fā)作的單側(cè)疼痛為

表1SUNCT和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征比較

特征SUNCT經(jīng)典三叉神經(jīng)痛性別（男：女）2：1 1：2疼痛部位三叉神經(jīng)第一支三叉神經(jīng)第二支/三支持續(xù)時(shí)間（秒）1～600 1～120自主神經(jīng)癥狀明顯罕見或無(wú)不應(yīng)期無(wú)存在

特點(diǎn)，較其他任何三叉自主神經(jīng)性頭痛疼痛持續(xù)時(shí)間短很多，常伴有明顯的同側(cè)流淚和眼發(fā)紅。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)第三版（ICHD-3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①發(fā)作符合短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛（國(guó)際頭痛分類編碼為3.3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，②結(jié)膜充血和流淚。而短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)B～D的發(fā)作至少20次；B.中到重度的單側(cè)頭痛，在眶、眶上、顳部或者其他三叉神經(jīng)分布區(qū)，持續(xù)1～600秒，以單個(gè)的刺痛、一連串的刺痛或者鋸齒樣方式出現(xiàn)；C.疼痛同側(cè)至少伴有下列腦自主神經(jīng)癥狀或體征之一：①結(jié)膜充血和流淚，②鼻塞和/或流涕，③眼瞼水腫，④前額和面部出汗，⑤前額和面部發(fā)紅，⑥耳內(nèi)脹滿感，⑦瞳孔縮小和/或上瞼下垂；D.在該疾患的活動(dòng)期，大于一半的時(shí)間發(fā)作頻率至少每天1次，E.沒有更好的ICHD-3的另外診斷來(lái)解釋［4］。我們的2例患者均達(dá)到了該標(biāo)準(zhǔn)，雖然病例1有腦內(nèi)多發(fā)性腔隙性腦梗死，但是這些病灶不能解釋其發(fā)作的癥狀。病例1需要排除的疾病是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛，我們認(rèn)為本組兩例患者常見的誘發(fā)因素涮牙、洗臉、講話不會(huì)誘發(fā)，而發(fā)作時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀，這不是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛所常有的，疼痛的部位也不是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常見部位（三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)），病例1的誘發(fā)沒有不應(yīng)期，這與經(jīng)典三叉神經(jīng)痛不同，病例2還表現(xiàn)為叢集性發(fā)作特點(diǎn)，這也不是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛所具有的特征。另外，特別是該兩例患者口服卡馬西平治療無(wú)效，故此，我們認(rèn)為該2例患者可以排除經(jīng)典三叉神經(jīng)痛。

雖然在大宗系列患者研究發(fā)現(xiàn)有46%的患者在兩次發(fā)作間有持續(xù)的鈍性不適感，然而大部分病人在兩次發(fā)作間感覺疼痛完全消失［3］。本組病例1在發(fā)作間期也仍感痛處不適，并且還有輕微的超敏性疼痛，病例2則沒有上述現(xiàn)象。

癥狀期和多變的緩解期相交替，這種時(shí)間格局變化很大。發(fā)作期常常從幾天至幾月不等，每年出現(xiàn)1～2次，雖然緩解期可從1周至7年不等，但是典型的緩解期為幾個(gè)月。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間會(huì)逐漸增加［6］。本組病例1為慢性SUNCT，沒有緩解期，而病例2的緩解期為每次幾月。在不同患者之間癥狀期內(nèi)的發(fā)作頻率差距極大，甚至在同一患者，這種頻率變化也可很大。發(fā)作可以少至1天1次或平均1天不到1次，發(fā)作多的可1 h多于30次。我們的病例1發(fā)作達(dá)60～70次/d，病例2則達(dá)200～220次/d。大部分的SUNCT發(fā)作在白天，然而，有40%的患者在夜間也會(huì)發(fā)作［3］，我們的兩位患者也主要集中在白天發(fā)作，晚上發(fā)作較少，所以對(duì)睡眠影響較小。SUNCT的急性頭痛發(fā)作伴隨多種多樣的相關(guān)癥狀，事實(shí)上，發(fā)作總是伴隨有同側(cè)的結(jié)膜充血和流淚，同側(cè)的鼻塞、流涕、眼瞼水腫、上瞼下垂和面部發(fā)紅或者出汗不太常見，這些腦自主神經(jīng)癥狀，特別是結(jié)膜充血和流淚在SUNCT是特征性的，且非常顯著［2］。在9%的SUNCT患者中報(bào)告有惡心、嘔吐、畏聲和畏光［7］。雖然與三叉神經(jīng)痛相鑒別可能是困難的，因?yàn)檫@兩種綜合征在臨床表型有很大的重疊，無(wú)論如何，有一些臨床特征有助于這些疾患的鑒別診斷，這些特征歸納在表1。

最近臨床研究報(bào)告在發(fā)作期間有62%的 SUNCT患者有躁動(dòng)［3］，但坐立不安不認(rèn)為是SUNCT綜合征的一種特征［3］。我們的兩例患者僅有同側(cè)流淚和充血，不伴有其他自主神經(jīng)癥狀，不伴有惡心嘔吐和畏聲畏光，也不伴有躁動(dòng)。大部分患者能夠通過接觸在三叉神經(jīng)分布區(qū)某一扳機(jī)點(diǎn)區(qū)域誘發(fā)發(fā)作，有的偶爾甚至在三叉神經(jīng)外區(qū)域也能誘發(fā)［6］，誘因包括接觸面部、頭皮，洗頭面、修面、進(jìn)食、涮牙，說(shuō)話和咳嗽［2］，雖然一些患者通過連續(xù)旋轉(zhuǎn)頸部能夠減輕或終止發(fā)作，但是頸部運(yùn)動(dòng)也能誘發(fā)發(fā)作［2］，不像三叉神經(jīng)痛，大多數(shù)患者沒有不應(yīng)期［3］。我們的病例1觸摸右側(cè)額部或者頭發(fā)可誘發(fā)頭痛發(fā)作，一次飲大量的白開水也可誘發(fā)頭痛，飲白酒和濃茶可減輕頭痛。飲大量的白開水能誘發(fā)發(fā)作和飲白酒和濃茶可減輕頭痛既往未見類似報(bào)導(dǎo)。

SUNCT的治療包括急性治療和預(yù)防治療。急性治療：靜脈滴注利多卡因能快速和完全終止SUNCT發(fā)作［5，13-14］，枕大神經(jīng)阻滯在部分患者有效［14］，枕大神經(jīng)注射可以緩解患者疼痛數(shù)周至數(shù)月，這樣將為使用預(yù)防藥物及調(diào)整藥物劑量贏得時(shí)間。預(yù)防治療：關(guān)于預(yù)防治療，目前還沒有任何發(fā)表有關(guān)SUNCT的安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，由于這種疾患罕見，大部分的預(yù)防治療結(jié)果是來(lái)源于病例報(bào)告或者很小的病例系列。拉莫三嗪是治療SUNCT的一種選擇［5，14-15］，在一個(gè)開放的研究顯示托吡酯達(dá)到日劑量400 mg時(shí)，21例SUNCT中11有效［14］。有報(bào)道在多種止痛藥治療無(wú)效的患者用糖皮質(zhì)激素短期治療能完全緩解［16-17］，肉毒毒素治療顯示有長(zhǎng)期療效［18］。加巴噴丁也顯示對(duì)部分SUNCT有效，在一個(gè)開放的試驗(yàn)中，22例SUNCT中的11例病情得到改善［14］。我們的2例患者采用加巴噴丁預(yù)防治療取得良好療效。

藥物治療無(wú)效的情況下可采用外科治療，這些治療包括經(jīng)皮的三叉神經(jīng)節(jié)壓迫術(shù)（compression）［19］、三叉神經(jīng)節(jié)熱凝固術(shù)［13］、半月神經(jīng)節(jié)后根的甘油射頻神經(jīng)切斷術(shù)［20］、γ-刀治療［21］、微血管減壓術(shù)［22］、枕神經(jīng)刺激術(shù)［23］和下丘腦區(qū)域深部腦刺激術(shù)［24-25］。這些治療均有不同程度的效果。

盡管SUNCT是一種罕見的原發(fā)性頭痛疾患，但由于我國(guó)人口眾多，相對(duì)來(lái)說(shuō)其絕對(duì)數(shù)應(yīng)該不少，特別是由于SUNCT發(fā)作頻繁，且程度嚴(yán)重，故對(duì)患者的生活工作影響大，應(yīng)小心識(shí)別和正確治療，作為神經(jīng)內(nèi)科的?？漆t(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)該類頭痛，并應(yīng)該對(duì)其病理生理機(jī)制和治療研究做出貢獻(xiàn)。

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R745.11

2015-04-11）

A

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.012

*廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（510317廣州）

△廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腦病科