陳正和　王翦　賽克　牟永告　柯超　張湘衡　陳銀生　林富華　張繼　蔣小兵　陳忠平　

術(shù)后超早期CT檢查判斷顱內(nèi)腫瘤術(shù)后出血的臨床價值

陳正和*王翦*賽克*牟永告*柯超*張湘衡*陳銀生*林富華*張繼*蔣小兵*陳忠平*

目的探討顱腦腫瘤患者開顱術(shù)后超早期CT檢查的意義以及手術(shù)后出血的原因分析。方法回顧性分析我院2013年1月至2013年12月216例顱腦腫瘤手術(shù)后早期施行CT檢查的患者資料。結(jié)果 216例顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后進行早期CT檢查，9例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)血腫，其中4例在術(shù)后超早期（6h內(nèi)）行CT檢查即有出血表現(xiàn)。該9例術(shù)后出血病患的病理分別為腦膜瘤5例，髓母細胞瘤1例，垂體腺瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤（鱗癌）1例，少突膠質(zhì)瘤1例。該9例患者中，3例患者予以保守治療，6例經(jīng)再次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。9例患者均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 術(shù)中止血不徹底、術(shù)中顱內(nèi)壓驟降、富血管的腫瘤病理類型（如腦膜瘤）等是顱腦腫瘤患者術(shù)后形成血腫的可能原因。術(shù)后超早期CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術(shù)后出血，提高患者預(yù)后，對其臨床意義值得深入研究。

開顱術(shù) 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)腫瘤 超早期CT

顱腦腫瘤術(shù)后的各種并發(fā)癥對患者生存質(zhì)量影響巨大，特別是術(shù)后出血發(fā)生后，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)功能障礙。如何早期發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術(shù)后的出血，對神經(jīng)外科臨床工作意義重大。隨著目前影像技術(shù)的發(fā)展、成熟，MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（Position Emission Computed Tomography，PET）等技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。不過，基于經(jīng)濟性和靈活性，CT檢查在神經(jīng)外科中仍占據(jù)一席之地。而術(shù)后超早期（＜6h）CT檢查，即術(shù)后于麻醉清醒后6h內(nèi)進行的CT檢查在全國各大醫(yī)院得到不斷重視。本文通過回顧性分析我院2013年1月至12月216例顱腦腫瘤手術(shù)后超早期施行CT檢查的患者資料，探討超早期CT在臨床工作中的應(yīng)用價值，并結(jié)合文獻分析術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的原因。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院神經(jīng)外科2013年1月至12月初次施行顱腦腫瘤手術(shù)的患者，所有患者術(shù)后6h內(nèi)經(jīng)麻醉清醒拔管后均實行超早期CT檢查，對術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)神經(jīng)功能異常癥狀的患者均實行急診CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后復(fù)蘇困難，手術(shù)時間超過6h者均未入選。共入選216名患者，其中男116例，女100例，年齡4～71歲，平均（45.22±18.73）歲。腫瘤類型經(jīng)病理檢查明確并分類，星形細胞瘤共64例（29.63%），其中為膠質(zhì)母細胞瘤36例（16.67%）；其他為腦膜瘤63例（29.17%），少突膠質(zhì)瘤12例（5.56%），轉(zhuǎn)移瘤21例（9.72%），神經(jīng)鞘瘤10例（4.63%），海綿狀血管瘤8例（3.70%），室管膜瘤7例（3.24%），垂體腺瘤6例（2.78%），畸胎瘤和淋巴瘤均為4例（1.85%），放射性腦病及皮樣囊腫均為3例（1.39%），顱咽管瘤、軟骨肉瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、血管母細胞瘤、朗格漢斯細胞增生癥均為2例（0.92%），表皮樣囊腫1例（0.46%）。

1.2方法 GE Discovery CT750 HD系統(tǒng)，常規(guī)以聽眉線為基線，常規(guī)頭部掃描方式120KV，180mA，準(zhǔn)值層厚10mm，螺距1。每例病例均于術(shù)后6h內(nèi)行CT檢查。檢查項目：術(shù)后患者是否存在占位性效應(yīng)的顱內(nèi)積氣、積液、出血。

2　結(jié)果

2.1顱內(nèi)積氣 術(shù)后復(fù)查CT絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣，其中主要為硬膜外積氣180例，硬膜下積氣193例，腦室內(nèi)積氣22例。絕大多數(shù)顱內(nèi)積氣對疾病的治療無影響，但其中1例髓母細胞瘤患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)高度積氣，臨床癥狀表現(xiàn)為術(shù)后頭暈癥狀加重，經(jīng)對癥加強脫水后好轉(zhuǎn)。

2.2皮下積液 術(shù)后出現(xiàn)皮下積液2例，分別為1例中顱窩底腦膜瘤及1例甲狀腺癌右頂骨轉(zhuǎn)移。該2例患者均存在低蛋白血癥，手術(shù)均切除大片受侵襲顱骨（＞8cm），并行鈦板修補術(shù)，經(jīng)皮下穿刺抽液后好轉(zhuǎn)。

2.3顱內(nèi)出血 術(shù)后超早期CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血4例。另外，其他患者術(shù)后恢復(fù)過程中由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀異常，如意識狀態(tài)改變，術(shù)后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙等，經(jīng)急診復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)出血5例。見表1。9例術(shù)后出血患者中3例因癥狀較輕，遂行保守治療，其余6例予以急診手術(shù)清除血腫。該9例患者均好轉(zhuǎn)出院。

表1　9例顱腦腫瘤手術(shù)后出血患者信息

3　討論

顱腦腫瘤是神經(jīng)外科領(lǐng)域中一個重要亞?？?。相比其他亞?？迫缒X血管病、創(chuàng)傷等，顱腦腫瘤手術(shù)多為擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，但手術(shù)時間長，病患發(fā)病年齡相對較高，且多存在基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓病等，并且由于顱腦腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中，對周圍的組織環(huán)境產(chǎn)生長期病理生理影響，腫瘤供血血管豐富、迂曲，腫瘤血管組織層次不完整。故顱腦手術(shù)術(shù)后的出血發(fā)生率較高，一般在0.5%～5%［1-3］，本組顱腦腫瘤術(shù)后出血的發(fā)生率為4.17%。

術(shù)后出血的發(fā)生可迅速影響患者的恢復(fù)過程，神經(jīng)外科醫(yī)師可通過患者癥狀體征的變化，如術(shù)后頭痛明顯加重，意識狀態(tài)的改變，局灶性神經(jīng)功能的障礙、惡化等來判斷顱內(nèi)出現(xiàn)異常，但這存在相對滯后性。目前CT檢查的設(shè)備技術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)非常成熟，CT檢查對顱內(nèi)出血也是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，同時也可以評估其他病理生理特征如水腫范圍。我們通過應(yīng)用顱腦腫瘤手術(shù)后iCT檢查來檢測、評估該方法對顱腦腫瘤手術(shù)的作用。在本文9例術(shù)后存在出血的患者中有4例行iCT檢查時即發(fā)現(xiàn)存在術(shù)后出血，其中2例因出血量少而采取保守治療，另2例患者因出血量較多并有嚴(yán)重意識障礙而行手術(shù)治療而好轉(zhuǎn)。余5例患者雖iCT檢查時未證實顱內(nèi)出血，但于術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀異常后行顱腦CT檢查證實出血的存在，經(jīng)相應(yīng)的治療方式而好轉(zhuǎn)。這9例患者最終恢復(fù)良好與迅速有效的檢查密切相關(guān)，特別是4例經(jīng)iCT檢查證實術(shù)后出血的患者，由于此時患者尚處于麻醉復(fù)蘇后，意識狀態(tài)仍欠清醒，iCT檢查在此扮演重要角色。同時，存在輕微出血的患者由于已施行了iCT檢查，在隨后保守治療過程中，復(fù)查CT并對比iCT結(jié)果對于評估患者病情決定后續(xù)治療也很有價值［4］。

另外，回顧此次6例經(jīng)再次手術(shù)清除血腫的病例并結(jié)合文獻，我們發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術(shù)后出血的原因存在多樣化。

我們的9例術(shù)后出血病例中，5例為腦膜瘤，1例為髓母細胞瘤，1例為垂體腺瘤（經(jīng)蝶入路），1例為篩竇鱗癌內(nèi)外溝通骨轉(zhuǎn)移，1例為少突膠質(zhì)瘤。其中腦膜瘤在術(shù)后出血病例中的占比超過一半（5/9），遠高于其他腫瘤類型。這跟腦膜瘤本身的特點有直接關(guān)系［5］。腦膜瘤的血供豐富，且存在高灌注性損傷［6］。因為“盜血”作用，使得腫瘤周圍腦組織長期處于低灌注狀態(tài)，當(dāng)切除腫瘤后，血流動力學(xué)的改變使得原先適應(yīng)慢性缺血的腫瘤周圍腦組織短時間內(nèi)過度灌注，局部血管強度無法承受術(shù)后高灌注，血管受損破裂出血。而髓母細胞瘤手術(shù)由于腫瘤部位較深，靠近腦干，術(shù)中不宜過度電灼而多采用壓迫止血，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后一過性顱內(nèi)壓增高時，易再次出血。

一般而言，術(shù)中對于非腫瘤性血管務(wù)必做到盡量保留。但是，當(dāng)欲保留的血管因缺乏局部組織的支撐出現(xiàn)較明顯張力時，對其取舍與否就值得商榷。我們的術(shù)后出血病例中有2例硬膜下血腫均為術(shù)后1周余發(fā)生，在該時段內(nèi)，患者活動量一般增多。1例為右顳部腦膜低分化鱗癌（圖1），1例為右頂葉少突膠質(zhì)瘤（圖2），急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)原保留的血管破潰出血。

圖1　右顳部腦膜低分化鱗癌患者術(shù)后1周，術(shù)區(qū)硬膜下血腫

圖2　右頂葉少突膠質(zhì)瘤患者術(shù)后1周，術(shù)區(qū)硬膜下血腫

手術(shù)止血不徹底［7］為顱腦手術(shù)術(shù)后出血的重要原因。多見于巨大腫瘤手術(shù)或深部腫瘤手術(shù)，手術(shù)時間長，手術(shù)人員常對止血困難部位反復(fù)止血操作，使得一些小動脈暫時痙攣而誤為已止血徹底，或者止血時局部形成焦痂，在術(shù)后由于患者麻醉復(fù)蘇過程中血壓波動或者術(shù)后恢復(fù)期間頭部活動劇烈，均可能導(dǎo)致焦痂破潰出血。此種出血多發(fā)生快，危害重，多以硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫為主。顱內(nèi)壓驟降多見于幕下腫瘤或巨大腫瘤切除術(shù)后。術(shù)中過度使用脫水劑，或過度、過快打開腦池、腦室系統(tǒng)，均造成顱內(nèi)壓驟降，引起腦組織塌陷，繼而硬膜下間隙擴大，橋靜脈可能斷裂。此類血腫多發(fā)生于手術(shù)遠隔部位，文獻報道發(fā)生率約在0.38%～3.4%，在我們的術(shù)后出血病例中亦出現(xiàn)1例（圖3）。對于此類血腫，主要在于預(yù)防，術(shù)中注意腦脊液的緩慢釋放，對巨大腫瘤的剝離、切除速度的控制，保持麻醉深度的穩(wěn)定均有助于控制此類血腫的發(fā)生［8］。

圖3　右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤術(shù)后遠隔部位（右小腦半球）出血

顱腦腫瘤術(shù)后如何早期發(fā)現(xiàn)可能存在的顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一個課題。本文應(yīng)用超早期CT檢查來及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能存在的顱內(nèi)出血并予以相應(yīng)有效的治療手段支持了該檢查觀點的價值。如何深入研究該項檢查對今后的臨床工作的作用值得我們重視。另外，在目前現(xiàn)實臨床工作環(huán)境的逐漸惡化，超早期行CT檢查對臨床醫(yī)師、臨床工作的順利、合理的進行也很有必要。

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（責(zé)任編輯:甘章平）

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