張建林　李虹　羅正茂　張虹　黃遠(yuǎn)航　童俊容★

·論著·

紅細(xì)胞分布寬度對(duì)維持性血液透析患者預(yù)后的影響

張建林李虹羅正茂張虹黃遠(yuǎn)航童俊容★

目的 探討血液透析（HD）患者紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。方法 HD患者613例，根據(jù)RDW正常值范圍的界值（15.5%）分成兩組，主要終點(diǎn)事件是死亡。兩組間累計(jì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)采用Kaplan-Meier曲線和Cox回歸分析。結(jié)果 613例HD患者，中位隨訪時(shí)間32.8個(gè)月（range： 3-95.1）。RDW平均值 14.3%（9.2%～26.1%）。與RDW＜15.5%組患者比較，RDW≥15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率明顯降低，分別為81%、 66%、 55%，且全因死亡發(fā)生率明顯高于RDW＜15.5%組（log-rank=10.12，P＜0.001）。多因素Cox回歸分析校正多項(xiàng)混雜因素后，發(fā)現(xiàn)RDW≥15.5%是HD患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素 （HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。結(jié)論 高RDW可增加維持性血液透析患者的病死率，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

紅細(xì)胞分布寬度 血液透析 流行病學(xué) 死亡風(fēng)險(xiǎn)

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)定量指標(biāo)［1］。RDW通常與平均紅細(xì)胞體積（MCV）一起用于鑒別貧血的原因，例如，缺鐵性貧血與RDW增加有關(guān)，而地中海貧血RDW正常［2，3］。然而，目前關(guān)于RDW與血液透析（HD）患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。本文探討RDW與HD患者死亡的相關(guān)性，對(duì)HD患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，為臨床醫(yī)師提供新的理論依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2007年1月至2012年1月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心規(guī)律HD治療≥3個(gè)月、年齡≥18歲的終末期腎病（ESRD）患者613例。依據(jù)RDW正常范圍的界值分為RDW＜15.5%組441例，RDW≥15.5%組172例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有惡性腫瘤。（2）嚴(yán)重肝功能受損。（3）缺乏RDW信息數(shù)據(jù)的患者。納入患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2方法 所有患者接受規(guī)律HD，2～3次/周，4～5 h/次。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，溫度35.5～36.5℃，透析液鈉離子138mmol/L，鈣離子1.25～1.75mmol/L，鉀離子2.0mmol/L。根據(jù)凝血情況應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)資料、合并癥、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血壓、血脂、C反應(yīng)蛋白、鐵三項(xiàng)等檢查結(jié)果。殘余腎功能（RRF）和總尿素清除指數(shù)（Kt/V）由Adequest software 2.0計(jì)算獲得。主要終點(diǎn)事件是死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

圖1　兩組患者累積的全因死亡發(fā)生率

2.1兩組患者累積全因死亡發(fā)生率 隨訪期間失訪18例、接受腎移植119例、轉(zhuǎn)至其他中心21例。121例患者死亡（19.8%）。RDW＜15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率為90%、76%、 65%，而RDW≥15.5%組 患 者 的1、3、5年的累積生存率為81%、66%、55%， 且RDW≥15.5%組患者的全因死亡發(fā)生率明顯 高 于RDW＜15.5%組（log-rank=10.12，P＜0.001）。見(jiàn)圖1。

2.2RDW與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分析 單因素Cox回歸分析顯示，RDW≥ 15.5%（HR，1.72；95% CI，1.28～2.34；P＜0.001） 與HD患者發(fā)生死亡有關(guān)；進(jìn)一步多因素Cox回歸分析校正了年齡、性別、舒張壓、血清白蛋白、甘油三酯、尿素氮、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白后，發(fā)現(xiàn)RDW≥ 15.5%是HD患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素，即RDW≥ 15.5%，HD患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加43%（HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。見(jiàn)表2。

表2　RDW與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分析

3　討論

研究發(fā)現(xiàn)在多種人群中，包括一般人群、心血管疾病、嚴(yán)重的敗血癥或敗血性休克、以及社區(qū)獲得性肺炎，高RDW水平與增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［4～7］。HD已為廣泛的ERSD患者的治療方式［8］。在這些患者中，心血管疾病是導(dǎo)致死亡的主要原因，占透析人群全因病死率的40%～50%［9］。貧血，也是HD患者重要的并發(fā)癥，為HD患者發(fā)生全因死亡的心血管死亡和重要危險(xiǎn)因素［10］。

本資料多因素Cox回歸分析顯示，RDW≥15.5%是HD患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即RDW≥15.5%，HD患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加43%。

既往多項(xiàng)研究已發(fā)現(xiàn)RDW的水平與死亡有關(guān)，F(xiàn)elker等［4］報(bào)道，北美CHARM研究數(shù)據(jù)顯示，較高的RDW水平是心力衰竭患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素。Perlstein等［11］報(bào)道，由15852的成人參與的第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高RDW與增加病死率、心血管疾病、癌癥和慢性下呼吸道疾病發(fā)生有關(guān)。Oh等［12］報(bào)道在ICU的470例急性腎損傷患者的隊(duì)列中，采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），發(fā)現(xiàn)RDW水平是28d全因病死率的預(yù)測(cè)因素。Sicaja等［13］發(fā)現(xiàn)在100例的慢性血液透析隊(duì)列中，RDW是1年的全因死亡率預(yù)測(cè)因子。

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Objective To explore elevated red blood cell distribution width （RDW） and mortality risk in hemodialysis patients. Methods We recruited 613 patients who underwent hemodialysis from January 2007 to January 2012，categorized according to RDW. Survival was calculated using Kaplan-Meier Method and Cox regression models were used to evaluate the relationship between RDW with all-cause mortality，initially without adjustment，and subsequently adjusting for several groups of covariates. Results A total of 613 patients had a median follow-up of 32.8 months（range：3-95.1）. The mean value of RDW is 14.3% （9.2%～26.1%）. In crude analysis，all-cause mortality were significantly higher in the patients with RDW≥15.5% compared with those in RDW＜15.5% （log-rank=10.12，P＜0.001）. After adjusted by other anemia parameters，the hazard ratio of all-cause mortality in patients with RDW≥15.5% was 1.43［95% confi dence interval （CI）：1.09-1.82，P=0.021］. Conclusions HD patients with RDW level ≥15.5% were at high risk of all-cause mortality.

Red blood cell distribution width Hemodialysis Epidemiology Mortality risk

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270985）；國(guó)家自然科學(xué)基金（81360137）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)（2011B061200034）廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B061300020）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎內(nèi)科（張建林 羅正茂張虹 黃遠(yuǎn)航 童俊容）510003廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所綜合評(píng)審部（李虹）