應(yīng)震陽

全產(chǎn)程硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察

應(yīng)震陽

目的 觀察不同產(chǎn)程硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛的效果。方法 足月妊娠的初產(chǎn)婦90例，隨機分為三組（n=30）：全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組（A組）、第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組（B組）和對照組（C組）。分別記錄硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后20min、宮口開6～7cm時、宮口開全時、第二產(chǎn)程末、會陰縫合時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。觀察縮宮素使用情況、分娩方式、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。結(jié)果 三組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛后20min、宮口開6～7cm及宮口開全時A、B組的VAS評分均低于C組（P＜0.05）；第二產(chǎn)程中A組VAS評分低于B、C組（P＜0.05）；第三產(chǎn)程會陰縫合時A組VAS評分低于B、C組（P＜0.05）。A、B組縮宮素使用率高于C組（P＜0.05）。三組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬脊膜外腔阻滯應(yīng)用于全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果較好，不增加剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評分等均無影響。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 羅哌卡因 產(chǎn)程

阿片類藥物聯(lián)合低濃度局麻藥用于硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛效果確切，對產(chǎn)婦及新生兒影響小，是目前最為常用的分娩鎮(zhèn)痛方法［1，2］。對影響第二產(chǎn)程進(jìn)程的顧慮［3］，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方案均選擇在第一產(chǎn)程末停止硬膜外給藥［4］，導(dǎo)致隨后的產(chǎn)程及會陰縫合過程中疼痛加劇，產(chǎn)婦滿意度下降。本文比較全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果及對產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血量等情況的影響，探討全產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年12月至2015年1月本院進(jìn)入產(chǎn)房試產(chǎn)的足月妊娠、單胎頭位，要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無明顯不利于陰道分娩的因素。隨機分為兩組各30例。全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組（A組）：第一、二、三產(chǎn)程全程自控硬膜外鎮(zhèn)痛。第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組（B組）：宮口開全時停硬膜外鎮(zhèn)痛。另選擇拒絕分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦30例為對照組（C組）：不采用任何藥物鎮(zhèn)痛，入組條件同接受鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。三組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)及孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2方法 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后（宮口擴張約2cm）常規(guī)監(jiān)測NIBP、SpO2、ECG及胎心監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，選取L2～3棘突間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后給予試驗劑量1.5%利多卡因3ml，向頭側(cè)置管3～4cm。5min后確認(rèn)無藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔和局麻藥中毒征象，再給予負(fù)荷量10～12ml含2μg/ml芬太尼的0.08%羅哌卡因。通過測量皮膚溫度覺判定阻滯平面，負(fù)荷量給予10min后如阻滯平面達(dá)T10，硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵；不能達(dá)到T10再次追加麻醉藥物8ml，隨后硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)劑量為5ml，自控追加劑量為6ml，鎖時20min。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄硬脊膜外鎮(zhèn)痛前（T0）及鎮(zhèn)痛后20min（T1）、宮口開6～7cm（T2）及宮口開全時（T3）、第二產(chǎn)程（T4）與會陰縫合時（T5）各時點的視覺模擬評分（VAS評分），其中第二產(chǎn)程根據(jù)產(chǎn)婦綜合情況評定鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）。改良Bromage評分評定運動阻滯情況，以及縮宮素使用情況，分娩方式，產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評分（8～10分為正常）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用PLSD檢驗。計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS的比較 見表1。

表1　三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS的比較（x±s）

2.2三組產(chǎn)婦分娩方式及縮宮素使用率比較 見表2。

表2　三組產(chǎn)婦分娩方式及縮宮素使用率比較［n（%），（x±s）］

2.3三組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒1min Apgar評分比較 見表3。

表3　三組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒1min Apgar評分比較

3　討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該是鎮(zhèn)痛顯效迅速、能按需延長時效、對運動無影響、分娩無痛苦、保障母嬰安全、對宮縮無干擾且不影響產(chǎn)程和產(chǎn)力、產(chǎn)婦清醒并可參與分娩過程及必要時可滿足手術(shù)需要［5］。目前，低濃度局麻藥復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥硬膜外阻滯已成為分娩鎮(zhèn)痛的主要方法［6］，局麻藥和阿片有協(xié)同作用，使低濃度局麻藥即可滿足鎮(zhèn)痛要求，透過胎盤量較少，降低過度運動阻滯的風(fēng)險，對新生兒亦無明顯影響。本資料采用0.08%羅哌卡因作為全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外阻滯藥物，發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程后繼續(xù)使用該濃度的局麻藥行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于僅在第一產(chǎn)程行硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛方案，使產(chǎn)婦滿意度提高。作者認(rèn)為全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式無明顯影響，對產(chǎn)后出血量以及新生兒Apger評分亦無明顯影響，卻延長第二產(chǎn)程時間。但是新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將接受分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程正常時限延長至4h［7］。

與前期研究相同［8］，本資料顯示即使在第二產(chǎn)程停止硬膜外鎮(zhèn)痛也不能減少縮宮素的使用率，卻減弱了鎮(zhèn)痛作用。有研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使宮縮的持續(xù)時間縮短、間期延長、宮縮時宮腔內(nèi)壓力降低［9］。椎管內(nèi)阻滯可能阻斷肌梭的傳入沖動而抑制腹肌和盆底肌的牽張反射，使腹肌和盆底肌肌力減弱，從而使總產(chǎn)力有所減弱。但可用縮宮素來糾正?？s宮素間接通過刺激胎膜PGE2和PGE2a的釋放或直接通過縮宮素受體或電壓調(diào)控的鈣通道介導(dǎo)的途徑誘發(fā)宮縮。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后縮宮素的使用率上升。

1曲元，吳新民，趙國立，等.規(guī)模化分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：268～271.

2.徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，7（22）：548～550.

3Anim-Somuah M，Smyth RM，Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev，2011.

4姚尚龍 吳新民 趙晶，等.產(chǎn)科臨床麻醉指南，2008.

5鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014. 2344～2352.

6李運繁，梁敏，莫承喜.羅哌卡因芬太尼在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛中的可行性分析.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（13）：24～25.

7中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：486.

8尹春艷，周敬珍，呂小燕，等.持續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的子宮收縮和產(chǎn)程特點.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26（11）：1563～1567.

9李秋紅，徐銘軍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮持續(xù)時間和間隔時間的影響.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（5）655～659.

310000 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科