史光英　張津

·檢測診斷·

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理新思路

史光英張津

目的 探討應(yīng)用甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像與單純應(yīng)用超聲彈性成像診斷甲狀腺癌準(zhǔn)確度的差異。方法 131例患者手術(shù)切除168個甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺彩超及彈性成像檢查，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單純性甲狀腺彈性成像積分和甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準(zhǔn)確度的差異。結(jié)果 甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為0.905、0.912、0.911。單純超聲彈性成像診斷敏感性0.738，特異性0.730。甲狀腺彩超加彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷敏感性、特異性高于單純采用彈性成像診斷。結(jié)論 采用甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷有較高敏感性、特異性，有助于提高甲狀腺癌的檢出率和甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理。

甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺彩超 超聲彈性成像 積分 甲狀腺癌

流行病學(xué)調(diào)查顯示，含碘飲食充足地區(qū)，有5%女性和1%男性存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)［1］，過量碘攝入，會增加甲狀腺疾病的發(fā)病率［2］，甲狀腺癌是其中最嚴(yán)重的疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為5%～10%［3］，嚴(yán)重危害人類健康。甲狀腺彩超及超聲彈性成像檢查為臨床甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷提供無創(chuàng)的檢查方法，對甲狀腺癌的篩查和結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理提供依據(jù)。作者將甲狀腺彩超及超聲彈性成像結(jié)合，為臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供更精確的指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年4月20日至2013年12月20日本院甲狀腺疾病手術(shù)切除患者131例（168個甲狀腺結(jié)節(jié)）。其中男39例，女92例，男女比例1：2.36，平均年齡（41.6±25.6）歲?；颊咝g(shù)中切除結(jié)節(jié)均做病理檢查：其中良性結(jié)節(jié)126個（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫89個、甲狀腺瘤29個、橋本病合并甲狀腺結(jié)節(jié)8個）；惡性結(jié)節(jié)42個（乳頭狀甲狀腺癌35個、濾泡性甲狀腺癌6個、未分化甲狀腺癌1例）。

1.2方法 患者手術(shù)前均做常規(guī)彩超+超聲彈性成像檢查。檢查設(shè)備為PHILIPS公司生產(chǎn)IU22型彩色多普勒超聲，高頻線陣探頭，頻率6.5～13.0 MHz?；颊哐雠P位，后仰頭部或墊高肩部，平靜呼吸。對其甲狀腺進(jìn)行多切面連續(xù)掃查，觀察甲狀腺實質(zhì)內(nèi)病灶邊界、大小、回聲、形態(tài)、有無鈣化（直徑＞2 mm為粗鈣化，≤2mm為微鈣化）。彩色多普勒血流顯像觀察病灶血流分布情況。觀察頸部淋巴結(jié)，注意其大小、形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)及皮髓質(zhì)情況。采用兩種方法對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷。甲狀腺二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，切換到彈性模式，行甲狀腺超聲彈性成像檢查。顯示結(jié)節(jié)并相對固定探頭位置，手持探頭在結(jié)節(jié)部位作微小運動， 顯示屏壓力指示條的數(shù)字控制在2～3，并使感興趣區(qū)域大于結(jié)節(jié)2～3倍［4］。動態(tài)觀察彈性成像圖，根據(jù)文獻(xiàn)中［5］彈性分級方法對甲狀腺結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行分級（見表1）。方法A：以彈性成像積分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。方法B：常規(guī)彩超+彈性成像積分之和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

表1　彈性圖像評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)彩超檢查給予結(jié)節(jié)評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：邊界欠清楚（1分）、低回聲（1分）、微鈣化（2分）、周圍淋巴結(jié)腫大（1分）、縱橫比＞1（1分）。各項積分之和為患者結(jié)節(jié)常規(guī)彩超積分；彩超所得積分和彈性積分相加為結(jié)節(jié)總積分。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性。所有結(jié)節(jié)的超聲彈性圖像的2種評估方法均由2位超聲專業(yè)醫(yī)師脫機分析，并獨立完成評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超聲彈性評分診斷結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度 方法A將3分作為分界點區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最佳，能夠有效區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性（P＜0.05）其敏感性0.738，特異性0.730，誤診率與漏診率之和最小，準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于其他積分作為 分界點。見表2、表3。

表2　超聲彈性評分與甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果比較（n）

表3　超聲彈性　評分診斷結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度（n）

2.2甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分診斷結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度 方法B甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分，以7分為界，將積分≥7分為惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性0.905，特異性0.912，患者誤診率與漏診率之和最小，準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于其他積分作為分界點。見表4、表5。

表4　甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分與甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果比較（n）

表5　甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分診斷結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度（n）

2.3兩種方法比較 甲狀腺彩超聯(lián)合彈性成像積分優(yōu)于單純超聲彈性成像（見表6）。4例漏診患者中2例為甲狀腺濾泡狀癌，誤診與濾泡狀癌硬度較小，且與微鈣化不明顯病理特點有關(guān)；另外1例為橋本病合并乳頭狀甲狀腺癌，橋本病甲狀腺硬度增加，甲狀腺與結(jié)節(jié)硬度對比減小，導(dǎo)致甲狀腺癌漏診；1例甲狀腺乳頭狀癌有囊性成分，診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)囊性變，導(dǎo)致甲狀腺癌漏診。但結(jié)節(jié)評分均≥4分，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以減少甲狀腺 癌漏診。

表6　兩種方法比較

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷首要目的明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性性質(zhì)，制定合理的治療方案，減少不必要的甲狀腺手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。甲狀腺癌的發(fā)生年齡普遍高于肺癌、胃癌、肝癌等常見惡性腫瘤，因此早期發(fā)現(xiàn)對于延長患者壽命，提高患者生存質(zhì)量尤為重要。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷對甲狀腺疾病臨床診斷和鑒別診斷有重要價值，是一種使用有效的檢查方法［8］。因甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病有多源性特點，以二維彩超表現(xiàn)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)較困難，常出現(xiàn)同病異像、異病同相的情況［7］。超聲彈性成像可將組織硬度顯示出來彌補常規(guī)超聲的不足［8］。甲狀腺癌起病隱匿，生物學(xué)特性多變，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)特征存在交叉，目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方法存在一定誤診率。常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷有較高的準(zhǔn)確率，本資料顯示甲狀腺常規(guī)超聲+彈性成像檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷有較好的指導(dǎo)作用。且甲狀腺彩超在甲狀腺良性結(jié)節(jié)隨訪，甲狀腺癌術(shù)后定期復(fù)查有重要作用。目前甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查（FNAB）仍是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是彩超分辨率提高及彈性成像應(yīng)用，甲狀腺彩超和彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中起著越來越重要的作用。

造成無創(chuàng)性檢查出現(xiàn)誤診、漏診的甲狀腺結(jié)節(jié)主要有以下情況：亞急性甲狀腺炎、2個結(jié)節(jié)為腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并灶性增生活躍、2個結(jié)節(jié)病理類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并部分許特萊細(xì)胞瘤變（許特萊細(xì)胞瘤變的瘤細(xì)胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀，較少形成濾泡，這種病理改變可增加結(jié)節(jié)的硬度）［9］；亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期亦可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化、瘢痕形成，使病變甲狀腺組織硬度加大，因而彈性成像分級較高；結(jié)節(jié)中鈣化、尤其是較大的鈣化可使結(jié)節(jié)質(zhì)地變硬。

本資料中，甲狀腺結(jié)節(jié)彩超檢查+彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷敏感性92%，特異性91%。甲狀腺彩超+彈性成像檢查診斷準(zhǔn)確率高，有部分代替甲狀腺FNAB趨勢。特別在積分較高（≥7分）的患者不必常規(guī)做FNAB檢查，可以直接手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中快速冷凍切片決定患者手術(shù)范圍，可以減少部分患者對FNAB恐懼。對診斷積分偏高（4～6分）可給予患者甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB以進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，減少惡性甲狀腺結(jié)節(jié)漏診；對積分較低結(jié)節(jié)可予患者常規(guī)彩超定期隨訪，必要時復(fù)查彈性成像，若結(jié)節(jié)明顯快速增大，積分明顯升高可予患者甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺進(jìn)一步明確診斷或直接手術(shù)治療?？傊畬Ψe分較高患者可直接進(jìn)行手術(shù)治療，對積分較低患者行甲狀腺彩超定期復(fù)查，對積分中等患者可結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查再決定是否手術(shù)治療。這樣可減少不必要的甲狀腺手術(shù)，相應(yīng)減少甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥；可減少甲狀腺穿刺給患者帶來的恐懼。

1Laurberg P， Pedersen I B， Knudsen N， et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid， 20 01， 11（5）： 457～469.

2Teng W， Shan Z， Teng X， et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. New England Journal of Medicine， 2006， 354（26）： 2783～2793.

3Aschebrook-Kilfoy B， Ward M H， Sabra M M， et al. Thyroid cancer incidence p atterns in the United States by histologic type， 1992～2006. Thyroid， 2011， 21（2）： 125～134.

4羅葆明， 曾婕， 歐冰， 等. 乳腺超聲彈性成像檢查壓力與壓放頻率對診斷結(jié)果影響. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2007， 23（8）： 1152～1154.

5Rago T， Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluati on of thyroid nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism， 2008， 22（6）：913～928.

6邵寧寧，林萍.常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像診斷甲狀腺占位病變.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2010 （12）： 2271～2273.

7馮占武， 叢淑珍， 李康， 等. 應(yīng)用 ROC 曲線評價超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價值. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 （電子版）， 2010，17（5）： 61～63.

8周萍， 詹維偉， 任新平，等. 超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2009，17（4）： 262～265.

9劉芳， 肖螢. 超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2010，26（6）： 1028～1030.

212002江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院