田廣金　李德宇　王連才　婁重陽　方河清

·誤診分析·

延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的處理

田廣金李德宇王連才婁重陽方河清

目的 探討延遲診斷（確診＞24h）的閉合性十二指腸損傷的處理。方法 回顧性分析延遲診斷的閉合性十二指腸損傷18例患者的臨床資料。結(jié)果 延遲診斷原因：未及時就診5例，術(shù)中漏診6例，當?shù)蒯t(yī)院保守治療7例。12例患者行十二指腸修補、憩室化，其中10例Ⅰ期治愈，2例十二指腸瘺，經(jīng)引流而愈。3例行十二指腸修補、大網(wǎng)膜修補、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)引流治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例治愈、1例死亡。1例行單純十二指腸修補，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。所有患者均于十二指腸破裂口附近放置沖洗引流管，術(shù)后即開始持續(xù)沖洗引流；遠端空腸放置鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后＜48h腸內(nèi)營養(yǎng)支持。所有存活患者均隨訪1年，其中3例術(shù)后半年出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解，余病例恢復良好。結(jié)論 準確的早期診斷，仔細的術(shù)中探查，簡單合理的手術(shù)方案，有效的腹腔沖洗引流，合理的營養(yǎng)支持是治療延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的主要措施。

十二指腸閉合性 十二指腸瘺 后腹膜膿腫 延遲診斷

十二指腸大部分位于腹膜后，毗鄰肝臟、胰腺、膽管及大血管等組織并受其保護，其特殊的位置導致閉合性十二指腸損傷具有發(fā)生率低，常合并一個或多個臟器損傷，易被其他臟器損傷掩蓋，早期癥狀、體征不典型，不易及時確診等特點［1］，易延誤診斷、治療，后果致命。作者回顧性分析2011年1月至2013年12月收治的延遲診斷的閉合性十二指腸損傷18例患者的臨床資料。探討延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院收治的未在傷后24h明確診斷的閉合性十二指腸損傷患者18例。收集每個患者的一般資料、受傷機制、合并傷、延誤診斷的時間及原因、檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。其中男12例，女6例；年齡19～61歲，平均年齡41歲。所有十二指腸損傷按美國創(chuàng)傷學會（AAST）十二指腸損傷分級標準分級（見表1）。十二指腸損傷原因：交通事故10例、擠壓傷5例、鈍器擊打傷3例。延誤診斷的原因：5例患者未在受傷后＜24h就診，6例患者第一次手術(shù)探查不充分而漏診，術(shù)后2～4d轉(zhuǎn)入本院治療。7例患者傷后即就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予保守治療，2～6d后由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入本院治療。確定性手術(shù)推遲24～48h 3例、48～72h 10例、＞72h5例，最長者推遲6d。對生存患者隨訪至少半年。

表1　十二指腸損傷級別及人數(shù)

1.2臨床表現(xiàn)及診斷 18例患者中有上腹部挫裂傷3例、嘔血3例、持續(xù)發(fā)熱14例、有明顯腹膜刺激征16例。白細胞升高16例、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高12例。腹部正位X線片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體3例、腹膜后積氣4例。增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢11例。

1.3手術(shù)方法 本組18例患者中5例合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，其中肝破裂2例，脾破裂1例，肝、脾破裂1例，胃破裂1例，均已在當?shù)蒯t(yī)院治療，效果可。2例合并胰腺嚴重損傷患者行胰十二指腸切除術(shù)。7例患者合并腹腔外臟器損傷，其中3例合并肋骨骨折、2例面部擦傷，1例頭皮撕裂傷，1例尺骨骨折，均已進行相應處理，無并發(fā)癥產(chǎn)生。12例患者行十二指腸修補、憩室化，其中6例Ⅰ期治愈；十二指腸瘺3例、腹膜后膿腫3例，均經(jīng)保守治療而愈。3例行十二指腸修補、大網(wǎng)膜修補、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)引流治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，治愈1例，死亡1例。單純十二指腸修補1例，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。所有患者均于十二指腸破裂口附近放置沖洗引流管，于術(shù)后即開始持續(xù)沖洗引流，遠端空腸放置鼻腸營養(yǎng)管。鼻腸營養(yǎng)管至近端空腸30cm，均在術(shù)后＜48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，附加谷氨酰胺保護胃腸道黏膜屏障，生長抑素抑制消化液分泌，其中16例患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性好，2例耐受性差，給予全腸外營養(yǎng)治療；營養(yǎng)支持維持至患者能正常經(jīng)口進食。

2　結(jié)果

本組18例患者中12例患者行十二指腸修補、憩室化，均存活，其中6例Ⅰ期治愈，3例十二指腸瘺，3例腹膜后膿腫，均經(jīng)沖洗引流、營養(yǎng)支持等治療而愈。3例行十二指腸修補、大網(wǎng)膜修補、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)沖洗引流治療治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例治愈，1例術(shù)后7d死于MODS；單純十二指腸修補1例，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。本組患者并發(fā)癥發(fā)生率44%，病死率6%。所有存活患者均獲隨訪，時間為1年，3例在出院后半年出現(xiàn)腸梗阻，均經(jīng)保守治療后緩解。

3　討論

十二指腸損傷臨床少見，約占腹腔臟器損傷的3%～5%，以開放性損傷為主，閉合性損傷僅占十二指腸損傷的20%［2］。十二指腸損傷以降部、水平部常見，其次是升部、上部。十二指腸因其特殊的位置和生理功能決定其損傷常合并一個或多個臟器損傷，診斷和治療復雜困難，易漏診、誤診。

早期正確診斷是關(guān)鍵［3］。十二指腸損傷后到手術(shù)時間對相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率起決定作用。Lucas等［4］報道十二指腸損傷延遲診斷＞24h后，十二指腸瘺、胰瘺、后腹膜膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，病死率從11%上升至40%。而十二指腸損傷早期缺乏典型臨床癥狀、體征和特異性檢查手段，容易誤診。對有明確的腹部外傷史患者，應考慮十二指腸損傷可能，詳細詢問病史、仔細體格檢查、綜合應用CT、彩超、淀粉酶等檢查手段動態(tài)觀察病情，爭取＜24h作出正確的診斷和制定合理的治療方案以提高早期確診率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。十二指腸損傷可為多處傷，探查時僅滿足于某一處的損傷而忽略其他損傷；同時多數(shù)合并其他臟器損傷，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)某一臟器損傷時因傷情重未能再進一步系統(tǒng)探查而忽略了十二指腸損傷，因而容易術(shù)中漏診。凡十二指腸鄰近臟器損傷時，十二指腸壁和周圍組織水腫、血腫或黃染時，應做Kocher切口充分游離十二指腸，顯露和系統(tǒng)探查十二指腸各段和膽管胰管匯合區(qū)域，亦可自胃管內(nèi)注入美蘭幫助了解有無十二指腸損傷。十二指腸損傷常合并胰腺損傷，尚需充分顯露和系統(tǒng)探查胰腺。

十二指腸損傷延遲診斷＞24h后，十二指腸壁水腫、滲出、部分壞死，十二指腸液、胰液、膽汁外溢，腐蝕污染周圍組織，易出現(xiàn)十二指腸瘺、后腹膜膿腫等并發(fā)癥，可導致膿毒血癥、多臟器衰竭，與術(shù)后高病死率相關(guān)。作者采用后腹膜入路清除膿腫，術(shù)后可利用自身重力作用引流膿腫并可反復清創(chuàng)，同時于十二指腸瘺附近放置沖洗引流管，術(shù)后給予負壓主動引流，及時引流走含大量細菌的消化液，保持相對干燥清潔的局部環(huán)境［5］，避免腐蝕周圍臟器和膿腫形成。

Cogbill手術(shù)［6］可暫時阻斷幽門，轉(zhuǎn)流胃內(nèi)容物2～3周，使胃內(nèi)容物跨過十二指腸，減少對十二指腸刺激，同時減少對胰腺和膽道系統(tǒng)的刺激，使膽汁、胰液分泌減少而減輕十二指腸負擔，可促進十二指腸損傷的修復，適用于十二指腸損傷延誤診斷＞24h的患者［7］。作者在手術(shù)時根據(jù)Cogbill手術(shù)原理采用十二指腸憩室化方法，徹底轉(zhuǎn)流胃內(nèi)容物，使胃腸道改道；術(shù)中自胃空腸吻合口放置胃管至十二指腸損傷處附近，減壓十二指腸，于空腸近端放置復爾凱螺旋鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免十二指腸造瘺及空腸造瘺，降低腸瘺發(fā)生率，即使已發(fā)生十二指腸瘺亦可促進其愈合。可作為延遲診斷的閉合性十二指腸閉合損傷患者的治療方案。

十二指腸造瘺減壓術(shù)在十二指腸損傷的治療中存在爭議。部分學者建議十二指腸損傷患者應常規(guī)給予十二指腸造瘺減壓，而另一些學者則持相反的意見［8］。Whipple是十二指腸損傷合并胰腺嚴重損傷時的治療方案，文獻報道其術(shù)后病死率可高達30%～40%［9］，僅限于AAST分級Ⅳ、Ⅴ級患者中應用。該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是十二指腸損傷治療的重要組成部分，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)可保護腸黏膜屏障，有助于腸道功能的恢復［10］，預防細菌易位，降低感染，減少器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，可添加谷氨酰胺，同時給予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等，可有效減少消化液和胰液分泌，降低十二指腸負擔［11］，促進十二指腸損傷修復。

1Bernard AC， SL Barnes， BR Boulanger. Multilevel blunt duodenal injury. J Trauma， 2004， 57（5）：1108～1110.

2 .Asensio JA， Feliciano DV， Britt LD， et al. Management of duodenal injuries.Curr Probl Surg， 1993，30（11）1023～1092.

3Donohue JH， Crass RA， Trunkey DD. The management of duodenal and other small intestinal trauma. World J Surg， 1985，9（6）：904～913.

4Lucas CE， Ledgerwood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma 1975，15（10）：839～846.

5王革非， 任建安， 張文波等.腹腔負壓填塞在腹腔感染合并腹腔大出血中的應用.醫(yī)學研究生報，2008，21（10）：1053～1055.

6Martin TD， Feliciano DV， Mattox KL， et al. Severe duodenal injuries：Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg，1983，118（5）：631～635.

7Cone JB， Eidt JF. Delayed diagnosis of duodenal rupture. Am J Surg，1994，168（6）：676～679

8Ivatury RR， Gaudino J， Ascer E， et al. Treatment of penetrating duodenal injuries： primary repair vs repair with decompressive enterostomy/serosal patch. J Trauma， 1985， 25（4）：337～341.

9Yellin AE， Rosoff l. Pancreatoduodenectomy for combined pancreatoduodenal injuries. Arch Surg，1975，110：1177～1183.

10Annika Reintam Blaser， Manu L.N.G. Malbrain， Joel Starkpp， et.al. Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology， definitions and. R management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Intensive Care Med，2012， 38（3）：384～394.

11Matarese LE， Seinder DL， Steiger E. Growth hormone， glutamine， and modified diet for intestinal adaptation.J Am Diet Assoc， 2004，104（8）：1265～1272.

450003 鄭州大學人民醫(yī)院肝膽胰腺外科（田廣金 李德宇 王連才 婁重陽）

310009 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（方河清）